Adfærdsforstyrrelser i demens: anerkendelse og behandling

farmakologisk behandling

aksiomerne” først gør ingen skade “og” start lavt, gå langsomt ” udgør hjørnestenen i psykofarmakologisk behandling for patienter med demens. Sekventiel monoterapi til en målrettet adfærd anbefales, indtil forbedring er opnået, bivirkninger bliver utålelige, eller den maksimale dosis nås. En nylig systematisk gennemgang8 af undersøgelser af farmakoterapi med enkeltstof viste, at reduktionen i symptomer er beskeden, men at små forbedringer kan gavne patienten og plejeren. Målet med farmakologisk behandling bør være reduktion, ikke udryddelse, af de mest besværlige adfærd. Kontrol af symptomer hos de fleste patienter kræver klar identifikation af måladfærd (dvs.dem, der er mest besværlige eller forstyrrer pleje), omhyggelig dosistitrering og overvejelse af alternative eller yderligere midler, hvis adfærden er utilstrækkeligt kontrolleret.

periodisk revurdering af adfærd og omprioritering af mål bør være en del af en løbende forvaltningsplan. Adfærd kan vurderes med en omsorgsintervju, der bruger den korte version af Adfærdspatologien i Sygdomsskala (BEHAVEAD) eller neuropsykiatrisk opgørelse (NPI-K).9 selvom BEHAVEAD er nyttigt i specialklinikker, kan det være besværligt i en travl primærplejepraksis. Familielæger bør stille relevante spørgsmål for at identificere problemadfærd, vurdere reduktion eller stigning i adfærd, opdage ændringer i funktion og identificere de mest almindelige bivirkninger af terapi. De forventede virkninger og bivirkninger af medicin, især fremkomsten af ekstrapyramidal dysfunktion og fald, bør diskuteres med plejepersonale under hvert kontorbesøg. Det kan være nyttigt at give plejepersonale mulighed for at diskutere problemer telefonisk.

flere klasser af lægemidler kan være gavnlige i håndteringen af psykotiske symptomer hos patienter med demens (tabel 110-29). Atypiske antipsykotika er førstelinjemidler til farmakoterapi af psykotiske symptomer.30 antikonvulsiva og acetylcholinesterasehæmmere kan overvejes hos patienter, der har et utilstrækkeligt respons på det oprindelige middel.31 Bendiasepiner kan være nyttige ved episoder med akut agitation. Systematiske anmeldelser8, 32 af disse resultater er blevet offentliggjort, ligesom en anmeldelse33 af undersøgelser af patienter i langtidspleje.

atypiske antipsykotika

atypiske antipsykotika er den mest grundigt studerede klasse af medicin til patienter med demens og er de mest almindelige lægemidler, der anvendes i klinisk praksis. De tolereres bedre end typiske neuroleptiske midler med mindre risiko for at forårsage ekstrapyramidalt syndrom (EPS). I fravær af kontraindikationer såsom alvorlig ekstrapyramidal dysfunktion (f. eks., EPS, parkinsonisme), bør et atypisk neuroleptisk middel initieres med den laveste effektive dosis og titreres ugentligt. Tremor, stivhed, dystoni og dyskinesi identificeres hos et betydeligt antal patienter ved baseline og kan forværres ved brug af atypiske antipsykotika, især når disse midler tages i højere doser. Læger skal være forsigtige, når de øger doserne og observere patienten nøje for fremkomsten af EPS. Baseret på resultaterne af kliniske forsøg,18,26,27 Der synes at være et smalt vindue af tolererede effektive doser. Alle disse midler kan administreres en gang dagligt, normalt om natten for at drage fordel af deres beroligende virkning. To randomiserede kontrollerede forsøg26, 27 fandt, at risperidon (Risperdal) er effektiv til behandling af psykotiske lidelser i demens. En retrospektiv analyse af 17 placebokontrollerede undersøgelser af brugen af atypiske antipsykotiske midler til behandling af adfærdsforstyrrelser hos patienter med demens fandt imidlertid en øget dødelighed. De fleste dødsfald skyldtes cerebrovaskulære hændelser eller infektioner. Dette førte til USA. Food and Drug Administration til at udstede en sikkerhedsadvarsel for alle agenter i denne klasse. Det er det mindst sandsynlige lægemiddel i denne klasse, der øger symptomerne hos patienter med Parkinsons sygdom eller EPS. Intramuskulær administration er blevet testet hos patienter med akut agitation med gunstig respons sammenlignet med patienter, der fik placebo og Ativan (Ativan).34 når symptomerne er acceptabelt kontrolleret, bør brugen af medicin på “efter behov”-basis frarådes. Forbedring i afvigende adfærd forekommer ofte hurtigere og ved lavere doser af disse midler end reduktion af psykotiske symptomer. Selvom reaktionen på medicin kan være beskeden, har den potentialet for betydelig forbedring af livskvaliteten for patienter og deres plejere.

typiske antipsykotika

selvom brugen af haloperidol (Haldol) frarådes i langtidsplejefaciliteter, bruges den i vid udstrækning til styring af delirium og akut agitation i andre indstillinger. Haloperidol er blevet brugt med acceptable bivirkninger til behandling af adfærdsforstyrrelser ved demens. Hvis det anvendes, skal det ordineres i lave doser og i korte perioder (typisk dage), hvorefter patienten skal skiftes til et andet middel, såsom et atypisk antipsykotisk middel.

en metaanalyse35 af ældre forsøg med antipsykotisk behandling til agitation hos ældre patienter med demens antyder ingen klare forskelle i klinisk respons. Bivirkninger (primært langvarig stivhed) begrænser imidlertid brugen af haloperidol. Det er et af de få lægemidler, der ikke er impliceret i risikoen for fald hos ældre voksne, men denne effekt kan være et resultat af markant svækkelse i patientens mobilitet eller dets anvendelse hos patienter, der ikke reagerer på andre stoffer.36

antikonvulsiva

antikonvulsive midler anvendes typisk, når psykotisk adfærd resulterer i aggressiv adfærd. Det er en af de mest almindelige årsager til denne sygdom. Disse lægemidler anbefales som andenlinjemidler til patienter med utilstrækkelig respons på antipsykotiske midler. Flere små, relativt kortvarige forsøg16, 17 har vist sig antikonvulsiva at være effektive og godt tolererede. I praksis kan bivirkninger, lægemiddelinteraktion og et smalt terapeutisk vindue imidlertid begrænse brugen af carbamasepin. Data tyder på, at patienter, der tager divalproeks, har fortsat symptomatisk forbedring af en stabil dosis over tid, skønt denne effekt kan afspejle den naturlige historie med adfærdsforstyrrelser. Sedation er en almindelig bivirkning af disse midler og kan begrænse deres anvendelse. De fleste af dataene om gabapentin (Neurontin) har været anekdotiske.

acetylcholinesterasehæmmere

acetylcholinesterasehæmmere som f.eks. Imidlertid bør disse lægemidler ikke betragtes som førstelinjemidler til behandling af psykose, men snarere supplerende behandling. Data om primære endepunkter for kognitiv funktion hos patienter, der tager acetylcholinesterasehæmmere, viser konsekvent en forsinkelse i tiden til institutionalisering, hvilket kan afspejle forbedret adfærd, en forsinkelse i begyndelsen af adfærdssymptomer eller tilbageholdelse af funktion. Selvom svarene er beskedne, kan selv små gevinster eller stabilisering af symptomer sænke byrden for patienter og deres plejere.

antidepressiva

sondringen mellem depression med psykotiske træk og psykotiske symptomer på demens kan være problematisk, især hos patienter med en historie med depression eller fremtrædende negative symptomer. Små serieresultater antyder, at brugen af selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer 18 og 28 kan være effektiv og kunne overvejes hos udvalgte patienter.

angstdæmpende midler

bør ikke betragtes som førstelinjebehandling til behandling af kroniske adfærdsforstyrrelser i demens, selv hos patienter med fremtrædende angst. Samfundsundersøgelser viser imidlertid, at disse lægemidler ofte bruges til disse patienter.21 ingen offentliggjorte undersøgelser understøtter den rutinemæssige brug af bendiasepiner til behandling af psykotiske symptomer på demens. Dette er en af de mest almindelige typer af medicin, der anvendes til behandling af børn. I klinisk praksis bør brugen begrænses til behandling af akutte symptomer, der ikke reagerer på omdirigering eller andre midler.30 et kortvirkende lægemiddel med hurtig beroligende virkning kan være nyttigt til at styrke plejepersonalet eller plejefaciliteten under en episode med akut agitation, der ikke reagerer på beroligelse eller fjernelse af bundfaldet. Korttidsvirkende bør seponeres, efter at symptomerne er kontrolleret med andre midler. Med korte halveringstider, ingen aktive metabolitter og ringe potentiale for lægemiddelinteraktion anbefales.

hos patienter med uhåndterlige symptomer kan indlæggelse i en geriatrisk psykiatrienhed, hvis den er tilgængelig, være nødvendig. Patienter med uhyggelig kropssygdom, der ofte har hallucinationer, kan være særligt resistente over for neuroleptika og kan forværres, når de behandles med disse midler. Adfærdsproblemer er dynamiske og variable og kan løses spontant. En reduktion i dosering eller eliminering af midler er passende, når målsymptomerne forbedres. I langtidsplejeindstillinger overvåges trinvis reduktion i medicin lettere og vil ofte blive anmodet om af den rådgivende Farmaceut. Selvom patientens adfærd kan variere over tid, understøtter ingen data forestillingen om, at aftagende medicin vil føre til fremkomsten af ukontrollerbare symptomer.

der er behov for mere forskning i den farmakologiske styring af adfærdsproblemer og psykose forbundet med demens. Fællesskabsbaserede kliniske forsøg med trinvis design med flere midler vil give et stærkere grundlag for anbefalinger og en bedre forståelse af virkningen af farmakologiske interventioner hos disse patienter.