Almindelige anorektale tilstande: del I. symptomer og klager

almindelige anorektale symptomer

PRURITUS ANI

Pruritus ani er et ekstremt almindeligt symptom og er forbundet med en lang række mekaniske, dermatologiske, infektiøse, systemiske og andre tilstande (tabel 1). Uanset etiologien bliver kløe / ridsecyklussen selvforplantende og resulterer i kroniske patologiske ændringer, der vedvarer, selvom den initierende faktor fjernes.

når pruritus ani bliver kronisk, bliver det perianale område lichenificeret og fremstår hvidt med fine sprækker (figur 3). Selvom ældre tekster understregede parasitangreb, er dette en sjælden årsag til pruritus ani undtagen børneorm (Enterobius vermicularis) hos børn. Mange patienter mener, at pruritus ani er forårsaget af dårlig hygiejne og er overivrige i deres forsøg på at rense det perianale område. Overdreven rengøring, og især brugen af børster og kaustiske sæber, forværrer det følsomme væv og forværrer tilstanden. Mange patienter har en underliggende eksemematoid-type hud. Det perianale område kan være meget følsomt over for parfume, sæber, tøj, stoffer, diætindtag og overfladisk traume.

Vis / Udskriv figur

figur 3.

Perianal dermatitis forårsaget af kronisk kløe ani.

brugt med tilladelse fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheder forbeholdes, 2001.

figur 3.

Perianal dermatitis forårsaget af kronisk kløe ani.

brugt med tilladelse fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheder forbeholdes, 2001.

vellykket behandling af pruritus ani afhænger af at genkende tilstanden, udelukke andre potentielle diagnoser, adressere udfældende eller forværrende tilstande og lindre kløe/ridsecyklus. Mange patienter skraber overdrevent under søvn og er uvidende om deres handlinger. En antihistamin, såsom hydroksysinhydrochlorid (Ataraks) taget før sengetid er ofte ganske nyttigt, fordi det giver både kløestillende og beroligende virkning. Topiske kortikosteroider er normalt nødvendige for at kontrollere pruritus ani, men skal begrænses til kortvarig brug for at undgå udtynding af det perianale væv. Dette kan i sig selv føre til mere kløe. Topisk 5 procent ksylocaine salve (Lidocaine) kan også reducere kløefølelsen og bryde cyklussen. Det skal bemærkes, at ukomplicerede hæmorider sjældent forårsager kløe ani. Kun hæmorroide tags, der er betændt eller forbundet med dårlig hygiejne, kan producere kløe. Enhver pruritisk læsion, der vedvarer efter tilstrækkelig behandling, skal biopsieres.

ANAL smerte

en omhyggelig historie med fokus på smertens art og dens forhold til afføring giver ofte diagnosen smerte i det anorektale område. Aching efter afføring kan forekomme med indre hæmorider. Smerter under tarmbevægelser, der beskrives som “skåret med skarpt glas”, indikerer normalt en revne. Denne smerte er mest intens under tarmbevægelsen og vedvarer normalt i en times tid bagefter. Det kan derefter enten aftage indtil næste afføring eller fortsætte, normalt i mindre grad. Smerten ved anal fissur ledsages ofte af lys rød rektal blødning og begynder ofte efter en Hård, Tvungen afføring.

den akutte begyndelse af smerte med en håndgribelig masse skyldes næsten altid en tromboseret ydre hæmorroid (figur 4). Denne intense smerte varer typisk 48 Til 72 timer og aftager derefter spontant, men det kan tage flere dage at aftage. Interne hæmorider, fordi de starter over dentatlinjen, er ikke smertefulde, selvom de er prolapsede eller tromboserede. Tilsvarende forårsager rektal kræft sjældent smerter, medmindre den er ekstremt avanceret på grund af innerveringen af rektalområdet. Anal kræft forårsager mere almindeligt smerter efter invasion af sfinktermusklen. Anorektal smerte, der begynder gradvist og bliver ubehagelig i løbet af få dage, kan indikere infektion. Et lokaliseret ømhedsområde kan signalere en abscess. Anal smerte ledsaget af feber og manglende evne til at passere urin signalerer perineal sepsis og er en medicinsk nødsituation.

Vis / Udskriv figur

figur 4.

ekstern hæmorroid efter syv dages trombose.

brugt med tilladelse fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheder forbeholdes, 2001.

figur 4.

ekstern hæmorroid efter syv dages trombose.

brugt med tilladelse fra National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rettigheder forbeholdes, 2001.

proctalgia fugaks er en unik anal smerte. Patienter med proctalgia fugaks oplever alvorlige episoder af spasmlignende smerter, der ofte opstår om natten. Proctalgia fugaks kan kun forekomme en gang om året eller kan opleves i bølger af tre eller fire gange om ugen. Hver episode varer kun få minutter, men smerten er ubehagelig og kan ledsages af sved, lak og takykardi. Patienter oplever haster med at affæle, men alligevel passerer ingen afføring.

der er ikke fundet nogen specifik etiologi, men proctalgia fugaks kan være forbundet med spastiske sammentrækninger i endetarmen eller det muskulære bækkenbund i irritabelt tarmsyndrom. Andre uprøvede foreninger er fødevareallergier, især til kunstige sødestoffer eller koffein. Forsikring om, at tilstanden er godartet, kan være nyttig, men der kan ikke gøres meget for at behandle proctalgia fugaks. Medicin er ikke nyttigt, da episoden sandsynligvis vil være forbi, før stofferne bliver aktive. Siddende i et kar med varmt vand eller alternativt påføring af is kan give symptomatisk lindring. En lav dosis Diasepam (Valium) ved sengetid kan være gavnlig i tilfælde af hyppig og invaliderende proctalgia fugaks.

klump’/håndgribelig masse

når en håndgribelig masse opdages i analområdet, kan patienten være bekymret for kræft eller antage, at massen er en hæmorroid. Anal eller perineal “klumper” kan skyldes en lang række tilstande, herunder condyloma, molluscum contagiosum, hæmorider (trombosed, tags eller prolapsed), polypper, sentinel tags relateret til fissur eller kræft. Fuld vurdering, herunder en detaljeret historie, inspektion, palpation, anoskopi og i nogle tilfælde biopsi, sigmoidoskopi eller koloskopi, er nødvendig for at definere den nøjagtige karakter af disse læsioner. Rektale masser vil blive diskuteret yderligere i Del II af denne artikel.

rektal blødning

mange tilstande kan forårsage rektal blødning (tabel 2), men alle tilfælde af rektal blødning skal evalueres og årsagen identificeres. Selv lejlighedsvis fund af blod på toiletpapir efter afføring (“tør hæmatokesi”) skal tages alvorligt.4 signifikante patologiske tilstande som kræft og polypper kan bløde intermitterende. En undersøgelse af patienter, der præsenterer for familielæger5 fandt de mest almindelige årsager til rektal blødning at være hæmorider, sprækker og polypper (tabel 3). Forfatterne af denne undersøgelse konkluderede, at hvis en af disse almindelige tilstande blev identificeret som det sandsynlige sted og årsag til blødning, var koloskopi og andre undersøgelser normalt ikke nødvendige. Indikationer for yderligere undersøgelse inkluderer ældre alder, signifikant familiehistorie med tarmsygdom eller kræft og ikke-opløsning af blødningen efter behandling af den tilstand, der formodes at være kilden til blødning. Total kolonundersøgelse er mandat, hvis rektal blødning ledsages af systemiske symptomer, hvis der er en klinisk mistanke om proksimal sygdom, og når årsagen til rektal blødning ikke let kan fastslås.

vanskeligheder med at passere afføring

udtrykket forstoppelse kan have en række betydninger. Patienter kan bruge udtrykket til at indikere manglen på en trang til afføring, en nedsat hyppighed af afføring, vanskeligheder med at passere hårde scybalous afføring, følelsen af ufuldstændig evakuering eller langvarig belastning på toilet. Generelt betragtes forstoppelse som færre end tre tarmbevægelser om ugen hos en person, der indtager mindst 19 g fiber dagligt. Denne tilstand kan skyldes kost, medicin, funktionelle forstyrrelser, endokrine og metaboliske lidelser, kollagen vaskulær sygdom, centrale eller perifere neuromuskulære lidelser eller colon inerti. Det er bydende nødvendigt, at klinikeren udelukker hindrende læsioner eller smertefulde anallæsioner.6

fækal påvirkning

fækal påvirkning kan forekomme med enten forstoppelse eller fækal inkontinens (“overløb”). Det er almindeligt hos sengeliggende eller plejehjemspatienter eller efter en cerebral vaskulær ulykke og er den mest almindelige gastrointestinale lidelse, der forekommer hos patienter med rygmarvsskade. Medikamenter som narkotika prædisponerer for dette problem, og det er en almindelig komplikation af anorektale procedurer som følge af reflekspasmer i den analse sphincter. Patienten kan have akut mavesmerter eller kronisk tarmobstruktion. Rektal undersøgelse afslører hård, voluminøs afføring. Medicinsk terapi forsøges normalt først hos en ellers ambulant patient. Omhyggelig administration af en eller to klyster (flåde) i bolus for at blødgøre og hydrere afføringen skal følges en time derefter ved indgivelse af en mineraloliemission for at hjælpe med passage af den blødgjorte afføring.

Manuel disimpaktion er påkrævet hos de fleste patienter. Dette kan kræve en circumanal blok af den anal muskulatur med lokalbedøvelse. En feltblok med fire kvadranter giver mulighed for fuldstændig muskelafslapning og en smertefri disimpaktion. Efter disimpaction bør et tarmprogram, der omfatter brug af afføringsmiddel, afføringsblødgøringsmidler og/eller enemas, påbegyndes for at forhindre gentagelse. Hvis impaktionen gentager sig, er det vigtigt at udelukke en anatomisk årsag til obstruktion, såsom en anal eller rektal striktur eller tumor.

fækal inkontinens

fækal inkontinens er den utilsigtede passage af flatus, flydende eller fast afføring. Normal kontinens afhænger af mange indbyrdes forbundne faktorer, herunder afføring volumen og konsistens, Colon funktion, rektal overholdelse, rektal sensation og sphincter funktion. Patienterne kan være helt eller delvist inkontinente. Det er vigtigt at udelukke fækal påvirkning med overløb, før man søger en patofysiologisk årsag til ukontrolleret passage af flydende afføring. Patienter med risiko for fækal inkontinens inkluderer ældre, psykisk syge og parøse kvinder, især dem med en historie med sfinkterskade under fødslen.

fækal inkontinens med signifikant fald i sphincter tone kan være forårsaget af enhver tidligere anorektal operativ procedure eller fødselsskade. Obstetrisk skade kan omfatte Direkte sphincterforstyrrelse (normalt anterior) eller skade på pudendale nerver. Ikke ualmindeligt, disse kan forekomme samtidigt. Neuropati, især den, der er forbundet med diabetes mellitus, kan resultere i fækal inkontinens. Andre årsager omfatter rektal prolaps, diarreale tilstande, stråling skade på endetarmen og overløb fækal inkontinens sekundært til impaction.

Digital undersøgelse af patienten med fækal inkontinens inkluderer palpation for muskeldefekter i sfinkteren, vurdering af hvile-og klemtryk i sfinkteren og test af den sensoriske anokutane refleks. Stroking af huden i analområdet, normalt med enden af en papirclips, bør forårsage en sammentrækning (“blink”) af den anal muskulatur. I udvalgte tilfælde, yderligere undersøgelser kan omfatte anal manometri til objektivt at måle sfinktertryk, endo-anal ultralyd til morfologisk visualisering af sfinkteren, der søger efter diskrete defekter, og elektromyelografiske eller pudendale nerveterminale motorforsinkelser for at vurdere denerveringsskade.7

fækal inkontinens kan alvorligt forringe eller begrænse normale aktiviteter og komplicere plejen af allerede skrøbelige patienter. Behandling er generelt rettet mod den underliggende årsag og minimering af symptomer. Diskrete muskelskader behandles normalt bedst ved kirurgisk sfinkterreparation. Fækal inkontinens sekundært til neuropati behandles med bulking og antimotilitetsmidler. Styrkelse af bækkenbunden med biofeedback er også en nyttig modalitet.