Angiografisk evaluering af Løbebåndsscorer med høj risiko hos patienter med ustabil Angina efter køn, alder eller brug af lægemidler med en negativ kronotropisk effekt | Revista Espa Pristola de Cardiolog Prista
introduktion
den konventionelle træningstest er fortsat den hyppigst anvendte risikostratificeringstest i vores indstilling. Det er imidlertid blevet påvist, at konventionel træningstest har mindre følsomhed og specificitet end træning ekkokardiografi og stress myocardial perfusion scintigrafi.1
der er udviklet forskellige risikoskalaer som følge af konsensusmøder mellem ekspertgrupper (såsom højrisikokriterierne defineret af det spanske samfund for Kardiologi2 eller American College of Cardiology/American Heart Association3 ) for at forbedre ydeevnen ved konventionel træningstest. Til samme formål er prospektive undersøgelser (såsom Duke tredemølle score,4 Veterans Affairs prognostisk score,5 ST/Pulsindeks (HR),6 og vest Virginia prognostisk score7) er også blevet analyseret og valideret.
men på trods af at videnskabelige samfund8 anbefaler brugen af sådanne skalaer, er dette ikke blevet en udbredt eller sædvanlig klinisk praksis. På grund af det store antal skalaer, der har vist sig i de senere år, eksisterer der desuden ingen ensartethed med hensyn til, hvad vi forstår at være en konventionel træningstest for højrisiko.
vores mål var at sammenligne alle disse risikoskalaer med den klassiske parameter, der normalt definerer en træningstest som positiv, dvs. 1 mm i 3 situationer, hvor løbebåndstræningstesten er blevet mindre undersøgt, det vil sige hos kvinder, ældre patienter eller dem, der behandles med betablokkere eller ikke-dihydropyridin-calciumantagonister, og at stille spørgsmålstegn ved, om dette bidrager med yderligere information.
således vurderer vi den diagnostiske anvendelighed af disse løbebåndsscore med høj risiko, når vi via koronar angiografi detekterer venstre hoved koronararteriesygdom, 3-kar-sygdom eller 2-kar-sygdom med signifikant forstyrrelse af den proksimale forreste nedadgående arterie i forhold til alder, køn eller anvendelse af negative kronotropiske midler.
metoder
patienter
mellem 1. januar 1991 og 31. December 1998 blev alle patienter, der blev indlagt på hospitalet Universitario Central de Asturias (Central University Hospital of Asturias) diagnosticeret med primær ustabil angina, ældre end 75 år, som havde gennemgået prognostisk løbebåndstest, og som ikke opfyldte følgende eksklusionskriterier, valgt til undersøgelse:
1 . Havde gennemgået tidligere myokardial revaskularisering.
2. Præsentere fysiske begrænsninger, der hindrer løbebånd øvelse test.
3. Præsentation af et baseline elektrokardiogram (EKG), der gør fortolkningen af løbebåndstræningstest8 vanskelig (præ-eksitationssyndrom, elektronisk pacet ventrikulær rytme, komplet venstre grenbundtblok eller præsentation af ST-segment depression >1 mm i hvile).
4. Behovet på grund af klinisk ustabilitet for akut myokardial revaskularisering under optagelse.
af disse blev 469 patienter, der havde gennemgået hjertekateterisering i henhold til den fungerende kardiologs kriterier efter standardanbefalinger, inkluderet i denne undersøgelse.9 diagnosen primær ustabil angina blev stillet i henhold til Braunvalds definition.10
Løbebåndstræningstest
en træningstest blev udført, når patienten var blevet klinisk stabiliseret i mere end 48 timer med standard medicinsk behandling. Testen blev udført via løbebånd, ifølge Bruces protokol.11 blodtryk og et 12-bly EKG blev registreret før testen i sidste minut af hvert trin og hvert 3.minut i genoprettelsesfasen. Standard 12-bly EKG blev overvåget under test. Kriterier for afslutning af testen var: a) hypotension under testen; B) maligne ventrikulære arytmier; c) markeret ST-segment depression (Larv 3 mm); og d) motion-begrænsende symptomer såsom angina, dyspnø, eller udmattelse. Et unormalt respons fra ST-segmentet til træning blev defineret som vandret eller nedadgående St-segmentdepression på 1 mm målt ved 80 ms efter J-punktet eller et forhøjet ST-segment på 1 mm i ledninger uden patologisk K-bølge (eksklusive bly aVR).
følgende skalaer blev anvendt på alle patienter inkluderet i denne undersøgelse (Appendiks):
1. ST-segment depression: løbebåndstest defineret som positiv, hvis der er vandret eller nedadgående ST-segment depression 1 mm målt ved 80 ms efter J-punktet.
2. SSC-højrisikokriterier2: løbebåndstest defineret som positiv, hvis den opfyldte mindst et SSC-højrisikokriterium til løbebåndstræningstest.
3. ACC/AHA-højrisikokriterier3: løbebåndstest defineret som positiv, hvis den opfyldte mindst et ACC / AHA-højrisikokriterium til løbebåndstræningstest.
4. Duke løbebånd score4: Duke løbebånd score varierer normalt mellem 25 og +15. Disse værdier svarer til en lavrisikogruppe (score kurr+5), moderat risiko (score =kurr -10 og kurr+4) og høj risiko (score kurr -11). Løbebåndstesten blev defineret som positiv, hvis den gav en score på 11.
5. Veterans Affairs prognostisk score5: de beregnede værdier svarer til en lavrisikogruppe (score
6. ST / HR-indeks6: løbebåndstesten blev defineret som positiv, hvis den gav en score i ST/HR-indekset 3,3 liter/slag/min.
7. Vest Virginia prognostisk score7: følgende scoringer svarer til en lavrisikogruppe (0-39 point), mellemrisiko (40-60 point) og højrisiko (>60 point). Løbebåndstesten blev defineret som positiv, hvis den gav en score på >60.
Hjertekateteriseringsundersøgelse
alle patienter gennemgik valgfri venstre ventrikulografi og koronar angiografi før udskrivning. Koronarstenose blev defineret som signifikant, hvis der var en obstruktion >70% af kardiameteren, bortset fra den venstre hoved koronararterie, når stenose blev betragtet som signifikant, hvis den var >50%. Patienter blev klassificeret i 2 grupper, afhængigt af om de præsenterede følgende under koronar angiografi: a) venstre hoved koronararteriesygdom, 3-kar-sygdom eller 2-kar-sygdom med signifikant lidelse i den proksimale forreste nedadgående arterie; eller b) 2-kar-sygdom uden signifikant lidelse i den proksimale forreste nedadgående arterie, en-kar-sygdom eller ikke-signifikante uregelmæssigheder.
sammenligning mellem koronar angiografi og Standard løbebåndstest
testens diagnostiske anvendelighed blev undersøgt i forhold til de læsioner, der blev fundet via koronar angiografi. Følgende blev beregnet i forhold til disse resultater: følsomhed, specificitet, positiv og negativ prædiktiv værdi og positiv (følsomhed/1-specificitet) og negativ (specificitet/1-følsomhed) sandsynlighedsforhold for St-segmentdepression, 1 mm, SSC-og ACC/AHA-højrisikokriterier, veterananliggender og vest Virginia prognostiske scoringer og ST/HR-indekset i hver studiegruppe (kvinder og mænd, P
resultater
demografiske og Kliniske egenskaber
i alt 469 patienterne blev fortløbende inkluderet, 381 mænd og 88 kvinder, med en medianalder på 62 år (interval, 26-75 år); 180 patienter (38.38%) var 65 år gamle, og 366 (78,04%) tog negative kronotrope midler eller ikke-dihydropyridin-calciumantagonister på testtidspunktet. Med hensyn til EKG ved optagelse præsenterede 51 (10,87%) patienter St-segmentdepression >1 mm i 2 sammenhængende ledninger, 115 (24,52%) havde omvendt T-bølge >1 mm i 2 sammenhængende bly, 66 (14,07%) havde uspecifikke ændringer i repolarisering og 237 (50,53%) præsenterede normalt baseline-EKG. De resterende egenskaber er vist i tabel 1.
vurdering af Løbebåndsøvelsestesten og koronar Angiografiundersøgelse
Løbebåndsøvelsestest
løbebåndsøvelsestesten blev udført 48 timer efter indlæggelse på hospitalet. Af de 469 patienter tog 222 (47,33%) betablokkere, når de gennemgik testen; 396, calciumantagonister (175 , dihydropyridiner og 221 , ikke-dihydropyridiner) og 374 (79,74%), nitrater.
median træningstid var 5,20 min (interval, 1-17 min). Af de 469 patienter, 71 (15.14%) nåede ikke Fase II i Bruce-protokollen, 241 (51,38%) afsluttede fase i i protokollen, men kunne ikke nå fase III, 111 (23,67%) afsluttede fase i og II, men kunne ikke nå fase IV, og 46 (9,81%) overskred fase III. Median maksimalt arterielt systolisk tryk var 160 mm Hg med et gennemsnitligt dobbeltprodukt på 18 450. Den gennemsnitlige procentdel af maksimal teoretisk forventet hjertefrekvens efter alder var 70,7%, der spænder mellem 43,2 og 100% af den teoretiske maksimale hjertefrekvens, der forventes for sådanne aldre.
resultaterne af de 469 patienter viste, at 288 præsenterede St-segmentdepression med 1 mm, således at 261 præsenterede højrisikokriterier i henhold til SSC. Højrisikoscore blev præsenteret af 368 patienter i henhold til ACC/AHA-kriterierne, mens 105 præsenterede en højrisiko Duke tredemølle score. Med hensyn til Veterans Affairs prognostisk score: 197 præsenterede højrisikokriterier. Med hensyn til ST/HR-indekset: 213 præsenterede højrisikokriterier. Endelig præsenterede 285 patienter højrisiko i henhold til vest Virginia prognostisk score.
koronar angiografi
i henhold til antallet af berørte kar præsenterede 139 patienter venstre hoved koronararteriesygdom, 3-kar-sygdom eller 2-kar-sygdom med signifikant lidelse i den proksimale forreste nedadgående arterie; 330 patienter præsenterede 2-kar-sygdom uden signifikant forstyrrelse af den proksimale anterior faldende arterie, enkelt-kar-sygdom eller ubetydelige uregelmæssigheder, hvoraf 114 præsenterede koronar stenose
diagnostisk gyldighed af ST-Segment Depression og Løbebåndstræningsrisikoscore i henhold til køn
ACC/AHA ‘ s højrisikokriterier viste høj følsomhed (>96%) og negativ forudsigelsesværdi (>94%) i begge grupper, i modsætning til Duke løbebåndsscore som havde høj specificitet (>80%). Resten af kriterierne og scorerne præsenterede mellemværdier. Tabel 2 viser resultaterne for hver gruppe og mellem-gruppe sammenligninger.
diagnostisk gyldighed af ST-Segment Depression og Løbebåndstræningsrisikoscorer i henhold til alder
Duke løbebåndscore præsenterede høj specificitet (>82%) i gruppen af patienter 65 år gammel. ACC / AHA-højrisikokriterierne viste høj følsomhed (>95%) og høj negativ prædiktiv værdi (>95%). Resten af kriterierne og scorerne præsenterede mellemværdier. Tabel 3 viser resultaterne for hver gruppe og sammenligninger mellem grupper.
diagnostisk gyldighed af ST-Segment Depression og Løbebåndstræningsrisikoscorer i henhold til brug af Negative kronotrope midler
ACC/AHA-højrisikokriterierne præsenterede høj følsomhed (>95%) og høj negativ forudsigelsesværdi (>95%) i begge grupper. Duke tredemølle score præsenterede høj specificitet (>82%). Resten af kriterierne og scorerne præsenterede mellemværdier. Tabel 4 viser resultaterne for hver gruppe og sammenligninger mellem grupper.
diskussion
de fleste højrisikoindekser til løbebåndstræningstesten er konstrueret på basis af mandlige populationer 4-7 få undersøgelser har vurderet disse skalaer i Europa12 eller Spanien.13 Det er derfor åbent for diskussion, om nytten af disse skalaer kan ekstrapoleres til kvinder, ældre patienter og vores indstilling.
i vores arbejde viste ACC/AHA-højrisikokriterierne generelt højere følsomhed og negativ forudsigelsesværdi i de forskellige undergrupper end resten af risikokriterierne og scoringerne, mens Duke tredemølle score tilbød større specificitet. Men hvis vi overvejer de forudsigelige værdier og positive sandsynlighedsforholds værdier i alle de undersøgte grupper, finder vi, at de oplysninger, der bidrager til skalaerne vedrørende ST-segmentdepression, ikke er særlig afgørende, bortset fra ACC/AHA-højrisikokriterierne, da fraværet af disse højrisikokriterier i løbebåndstræningstest gør oddsene for at finde alvorlig koronar sygdom via angiografi mindst 8 gange mindre sandsynligt.
analysen af resultaterne af den kvindelige gruppe viser, at følsomheden af ST-segmentdepressionen til påvisning af alvorlig koronar sygdom var mindre end i den mandlige gruppe, mens specificiteten var større. Selvom disse resultater ikke var statistisk signifikante, er de sammenlignelige med resultaterne fra andre undersøgelser.14 De skyldes sandsynligvis ikke selve testens egenskaber og metode, da andre værker har vist,at følsomheden af ekkokardiografiøvelsestesten er lavere hos kvinder, 15 men på den forskellige måde koronar sygdom præsenterer hos kvinder, hvor der er en større forekomst af mikrovaskulær dysfunktion og koronar spasticitet.16
en anden population, der ikke er tilstrækkeligt undersøgt, er befolkningsgruppen > 65 år gammel. På nuværende tidspunkt er der ingen undersøgelser, der har vurderet løbebåndsøvelsestesten hos patienter >85 år9; det ser ud til, at forskellige undergrupper kan skelnes mellem 65 og 85 år gamle. Løbebåndsøvelsestesten hos patienter >75 år ser ikke ud til at bidrage med betydelig prognostisk information, da det ikke synes at være i stand til at opdele disse patienter i forskellige risikogrupper.17 løbebåndstræningstesten i patientkohorten mellem 65 og 75 år gør det imidlertid muligt at stratificere risiko hos disse patienter, og variabler såsom St-segmentdepression, funktionel kapacitet og Duke løbebåndsscore kan betragtes som uafhængige prognostiske faktorer18 i denne aldersgruppe.
i vores arbejde havde ACC/AHA-højrisikokriterierne og vest Virginia prognostisk score høj følsomhed med hensyn til ST-segmentdepression i gruppen af patienter > 65 år gammel, mens Duke tredemølle score havde høj specificitet i denne statistisk signifikante gruppe.
betablokkere og ikke-dihydropyridin-calciumantagonister forsinker udseendet af tegn på koronar iskæmi i løbebåndsøvelsestesten.19 imidlertid har flere værker20 vist, at indtagelse af betablokkere ikke signifikant forstyrrer den diagnostiske anvendelighed af løbebåndsøvelsestesten. På grund af disse fund og reaktionen21, der kan opstå efter den pludselige tilbagetrækning af disse lægemidler,anbefaler videnskabelige samfund2, 8, at beslutningen om at afbryde administrationen af disse lægemidler, når der udføres en løbebåndsøvelsestest, skal foretages individuelt under hensyntagen til risici og fordele ved hvert enkelt tilfælde.
hvis vi sammenligner den diagnostiske anvendelighed af St-segmentets depressionsværdier med risikoscorerne i gruppen, der tager negative kronotrope midler, finder vi, at ACC/AHA-højrisikokriterierne og den vestlige Virginia prognostiske score præsenterede høj følsomhed, mens Duke tredemølle score viste en høj specificitet. Disse værdier svarer til dem i gruppen, der ikke er under negativ kronotropisk behandling.
i vores arbejde ændrede ST-segment depression og Duke tredemølle score kun deres værdier med hensyn til diagnostisk anvendelighed efter køn, alder eller indtagelse af negative kronotropiske midler. ACC / AHA-kriterierne præsenterede større positiv forudsigelsesværdi i den ældre gruppe.
generelt præsenterede SSC-kriterierne lavere følsomhed end ACC/AHA-kriterierne, hvilket synes at forklares ved, at SSC-kriterierne er mere restriktive, når man fortolker et resultat som højrisiko.
den diagnostiske anvendelighed af Veterans Affairs prognostiske score er tydeligt påvirket af køn (på grund af det faktum, at den forudsigelige model af denne skala blev udviklet i en mandlig gruppe5) og det bidrager ikke med oplysninger, der er relevante for vurderingen af ST-segmentet. En mulig forklaring på dette kunne være, at i vores undersøgelse kun 13,65% af vores patienter præsenterede deprimeret systolisk funktion, så vi kunne have at gøre med en lavrisikopopulation (sandsynligvis med en årlig dødelighed mindre end den, der forudsiges af en lavrisiko Veterans Affairs score på 2% 5).
ST/HR-indekset præsenterede en lavere negativ forudsigelsesværdi i gruppen under negative kronotrope midler, lavere specificitet i den ældre patientgruppe og viste også mindre følsomhed og forudsigelig værdi i den kvindelige gruppe. Alle disse fund stemmer overens med resultaterne af tidligere undersøgelser22, som viste, at ST/HR-indekset ikke bidrager med yderligere oplysninger til de klassiske diagnostiske kriterier for løbebåndsøvelsestesten, såsom ST-segmentresponsen.
den vestlige Virginia prognostiske score præsenterede mere afbalancerede værdier med hensyn til anvendelighed og kunne sandsynligvis betragtes som et alternativ til ACC/AHA-kriterierne og Duke tredemølle score i de ældre patient-og kvindelige grupper, som i disse undergrupper præsenterede den højere forudsigelseskapacitet. Dette synes at forklares ved, at dette indeks blev konstrueret separat for mænd og kvinder med en gennemsnitlig alder på 62 år.7
studiebegrænsninger
en af grundene til at forklare den store variation i resultaterne af undersøgelser, der forsøger at vurdere løbebåndsøvelsestesten som et diagnostisk værktøj, er vanskeligheden ved at finde en studiepopulation, der ikke præsenterer selektionsforstyrrelse. For at forsøge at undgå denne bias besluttede vi at studere en population af patienter, hvor de anvendte træningsprotokoller kun var baseret på symptomer, og hvor vi på forhånd vidste, at udseendet af et unormalt respons under løbebåndstræningstest normalt ville føre til koronar angiografi. Således besluttede vi at fokusere vores undersøgelse på en population af patienter med medicinsk stabiliseret ustabil angina i en periode før introduktionen af troponin T eller i som en risikomarkør. Denne kendsgerning ugyldiggør ikke fortolkningen af disse resultater, da senere værker har vist nytten af løbebåndstræningstesten i populationer med akut koronarsyndrom og forhøjede troponinniveauer.23 endvidere svarer niveauerne af følsomhed og specificitet, der findes i vores undersøgelse, til dem, der blev fundet i tidligere metaanalyser24, der havde en gennemsnitlig følsomhed på 75% og specificitet på 66% med hensyn til løbebåndstræningstest til påvisning af alvorlig koronar sygdom.
konklusioner
ACC/AHA højrisikokriterier og Duke tredemølle score tilføjede relevant information til vurdering af ST-segmentet isoleret, uden at dette blev påvirket af køn, alder eller anvendelse af negative kronotrope midler. Anvendelsen af disse kriterier ville gøre det muligt at identificere en højrisikopopulation, der ville drage fordel af en revaskulariseringsstrategi. Disse fund er i overensstemmelse med anbefalingerne fra de videnskabelige samfund2,8, der rådgiver om, at negative kronotropiske midler hos patienter med en stærk mistanke om koronar sygdom ikke bør trækkes tilbage, og som stadig mener, at den elektrokardiografiske træningstest er det første stratificeringsværktøj til koronar sygdom hos kvinder eller hos personer >75 år, der præsenterer et fortolkeligt baseline-elektrokardiogram.
Appendiks
Spanish Society of Cardiology High-Risk Criteria (SSC)2
– begrænsende symptomer (dyspnø eller angina) med træning med lav belastning (trin i i Bruces protokol).
– puls
– begyndende ST-segment depression med en spontan puls
– størrelsen af ST-segment depression 0,2 mV.
– varighed af ST-depression op til det sjette minut af bedring.
– ST-segment elevation induceret af motion (med undtagelse af bly aVR og i fører med tidligere infarkt).
– U-bølge inversion.
– udvikling af ventrikulær takykardi.
– opretholdt reduktion i systolisk blodtryk > 10 mm Hg på trods af at intensiteten af øvelsen øges, ledsaget af symptomer med lavt output.
American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Højrisikokriterier3
-umulighed af at gennemføre fase II i Bruces protokol eller tilsvarende (lp 6.5 MET).
– begyndelsen af ST-segment depression med hjertefrekvens
– umuligheden af at opnå en hjertefrekvens på 120 slag/min (uden betablokkere) i begyndelsen af begrænsende symptomer.
– størrelsen af St-segmentdepression 2,0 mm.
– depressionens Varighed 6 min efter træning.
– synlig depression i flere kundeemner.
– ST-segmenthøjde induceret af træning i ledninger, der er forskellige fra aVR.
– opretholdt fald i systolisk blodtryk > 10 mm Hg.
– fladt respons i systolisk blodtryk (> =130 mm Hg) på trods af øget træning.
– ventrikulær takykardi induceret ved træning.
– Angina under træning.
– omvendt U-bølge induceret af motion.
Duke Løbebånd Score4
Duke løbebånd score beregnes i henhold til følgende ligning:
Duke løbebånd score = træningstid (minutter) (5 gange St-segmentafvigelse ) – (4 gange angina indeks).
Scoring: 0, hvis der ikke er angina; 1, hvis angina ikke begrænser; og 2, hvis angina er begrænsende.
Veterans Affairs prognostisk Score5
denne score beregnes i henhold til følgende ligning:
5 h (tilstedeværelse af kongestiv hjertesvigt eller brug af digoksin ) + ST-segment depression induceret af motion (i millimeter) + ændring i systolisk blodtryk med motion – energibelastning (I MET).
ændring i systolisk blodtryk er scoret som følger; 0, for en stigning >40 mm Hg; 1, For en stigning fra 31 Til 40 mm Hg; 2, for en stigning fra 21 Til 30 mm Hg; 3, for en stigning fra 11 til 20 mm Hg; 4, for en stigning fra 0 til 11 mm Hg; og 5 = reduktion under stående systolisk blodtryk før træning.
ST-Segment/Pulsindeks6
dette beregnes ved at dividere den samlede størrelse af St-segmentdepression med den globale ændring i hjertefrekvens:
ST/HR-indeks = maksimal St – segmentdepression under træning sammenlignet med baseline (målt i kurvv)/maksimal varmehastighed-baseline puls (målt i slag/min).
vest Virginia prognostisk Score7
vest Virginia prognostisk score er scoret som beskrevet i tabel 5.
en østrogen tilstand blev defineret som negativ hos postmenopausale kvinder, der ikke havde modtaget østrogenbehandling. Kvinder, der havde gennemgået hysterektomi, og som ikke var i kirurgisk overgangsalder, blev betragtet som en positiv østrogen tilstand, hvis de var