B-Scan okulær ultralyd

glasagtig

i et ungt sundt øje er glaslegemet relativt ekkolucent. Imidlertid, som øjet ældes, glaslegemet gennemgår syneresis, og lave reflekterende glasagtige opaciteter kan detekteres. En posterior glasagtig adskillelse (en godartet tilstand af det aldrende øje) kan forekomme og er repræsenteret som en mobil, fin tynd, lav reflekterende linje på B-scan.

se billedet nedenfor.

lav reflekterende glasagtig opacitet og en posterior glasagtig frigørelse set med normal ældning af øjet.

andre tilstande eller sygdomme i glaslegemet, der kan påvises med ultralyd, inkluderer asteroide hyalose, en anden godartet tilstand af glaslegemet, hvor calciumsalte akkumuleres i glaslegemet. Calcium er relativt tæt og producerer derfor flere nøjagtige, stærkt reflekterende glasagtige opaciteter.

se billedet nedenfor.

asteroide hyalosis. Calciumsæberne i denne tilstand får prikkerne i det glasagtige hulrum til at være meget lysere end dem, der ses med glasagtige blødninger.

glasagtig blødning kan forekomme i flere forskellige situationer, såsom efter traumer eller en nethindetåre eller som en komplikation af diabetes mellitus eller en retinal veneokklusion. Det ekkografiske mønster af en glasagtig blødning afhænger af dens alder og sværhedsgrad. Friske milde blødninger fremstår som små prikker eller lineære områder med lavreflekterende mobile glasagtige opaciteter, mens blod i mere alvorlige ældre blødninger organiserer og danner membraner. Membranerne danner store grænseflader, der visualiseres ekkografisk som en glasagtig fyldt med flere store opaciteter, der er højere i deres reflekterende. Glasagtige blødninger kan også lag inferiorly på grund af gravitationskræfter.

se billedet nedenfor.

vandret makulascanning i et øje med en glasagtig blødning. Den bageste linseoverflade ses centreret til venstre, med makulaen centreret til højre. Synsnerven ses lige over makulaen, da markøren er rettet nasalt.

Membrandannelse kan også forekomme efter traumer, især efter gennemtrængende eller perforerende øjenskader. Et membranøst spor udvikler sig ofte langs stien til det fornærmende objekt. Ved gennemtrængende skader kan dette spor ende i glaslegemet eller på et slagsted overfor indgangsstedet. Ved perforeringsskader spænder sporet øjet fra indgangsstedet til udgangsstedet. Derfor kan det at følge sporet føre til en intraokulær fremmedlegeme og/eller retinal patologi på et slag-eller udgangssted. Intraokulære fremmedlegemer kan let detekteres med ultralyd. Selv hvis det allerede er detekteret med en anden billeddannelsesmodalitet, såsom computertomografi eller magnetisk resonansafbildning, kan ultralyd mere præcist lokalisere det fremmede objekt. Dette kan være yderst vigtige oplysninger, fordi det kan bestemme, hvordan kirurgen nærmer sig sagen.

i en undersøgelse af pålideligheden af okulær ultralyd til prækirurgisk evaluering af forskellige vitreo-retinale tilstande, herunder traumer, diabetisk glaslegemeblødning, endophthalmitis og andre årsager til glaslegemeblødning, var den samlede følsomhed og specificitet henholdsvis 92,31% og 98,31% til identifikation af rhegmatogen nethindeløsning og var henholdsvis 96,2% og 100% til posterior glaslegemeløsning. I øjne med traume var følsomheden 90,9% og specificitet 97,7% for at identificere status for nethinden.

Retina

en retinal tåre kan detekteres med ultralyd, når der anvendes langsgående tilgange. Lejlighedsvis ledsages retinale tårer af glasagtige blødninger, hvilket udelukker visualisering af den etiologiske tåre. I sådanne tilfælde kan man ofte se den bageste glasagtige hyaloid eller en glasagtig streng fastgjort til nethindeklappen. Disse har tendens til at forekomme i den fjerne periferi, hvor glaslegemet er mest fastgjort til nethindeoverfladen, især superotemporalt. En lav manchet af subretinal væske kan ledsage tåren og gøre diagnosen mere tydelig.

se billedet nedenfor.

glasagtig blødning med en retinal tåre i positionen 1:30. Bemærk den glasagtige hyaloid, der fastgøres til spidsen af tåren. Dette er en langsgående scanning, som er nødvendig for at vise tåren på grund af klappens radiale retning.

når en nethindeløsning er til stede, ser undersøgeren en meget reflekterende, bølgende membran. Hos patienter med totale nethindeløsninger fastgøres den typisk foldede overflade til ora serrata anteriort og synsnerven bagved. Oprindeligt er en nethindeløsning relativt mobil (med øjenbevægelse). Imidlertid kan der med tiden forekomme proliferativ vitreoretinopati (epiretinal membrandannelse), og nethinden bliver stivere og får mere af en tragtkonfiguration.

se billedet nedenfor.

Total nethindeløsning og glaslegemeblødning. Nethindeløsningen fremstår som en noget bølget membran med høj reflektivitet i en åben tragtkonfiguration, der fastgøres ved den optiske skive og ud perifert ved ora serrata.

Retinoschisis er en tilstand, hvor der er en opdeling mellem specifikke lag af nethinden. Klinisk er det vanskeligt at differentiere en retinoschisis fra en nethindeløsning. Ultralyd kan yderligere hjælpe med differentieringen, fordi retinoschisis er mere fokal, glat, kuppelformet og tynd.

i en undersøgelse med høj opløsning ultralyd B-scanning for at differentiere retinoschisis fra nethindeløsning, i øjnene med retinoschisis, viste den ydre nethinde tilstedeværelsen af 2 hyperreflekterende linjer svarende til grænsefladerne mellem det ydre pleksiforme lag og nethindepigmentepitelet, mens øjne med nethindeløsning demonstrerede 2 hyperreflekterende linjer i den løsrevne del svarende til nervefiberlaget og det ydre pleksiforme laggrænseflader, og den vedhæftede del demonstrerede tilstedeværelsen af den tredje hyperreflekterende grænseflade. Disse fund korrelerede godt med spektral-domæne optisk kohærens tomografi (SD-OCT).

B-scan ultrasonografi bruges almindeligvis til den indledende og opfølgende evaluering af retinoblastom. Retinoblastom, en meget ondartet retinal kræft, der findes hos spædbørn og små børn, har ofte fokusområder for forkalkning i tumoren. Ultralyd kan let detektere calcium, repræsenteret som stærkt reflekterende foci i tumoren eller glaslegemet.

se billedet nedenfor.

retinoblastom. Bemærk de små, stærkt reflekterende ekkodensiteter i tumoren, som er foci af calcium.

når de er små, er tumorerne glatte, kuppelformede og er lave til mellemstore i intern reflektivitet. Efterhånden som tumorerne vokser, bliver de mere uregelmæssige i konfigurationen og mere reflekterende, når mængden af calcium akkumuleres. Denne pædiatriske kræft kan være ensidig og unifokal, ensidig og multifokal eller bilateral. Ultralyd er blevet en meget nyttig og meget omkostningseffektiv måde at følge disse tumorer som behandling leveres. Baseline tumorstørrelsesmålinger og tumorplaceringer opnås, og disse parametre overvåges nøje under og efter behandlingen.

typisk advarer tilstedeværelsen af leukocoria (en hvid elev) forældrene eller børnelægen til denne sygdom. Imidlertid er flere andre pædiatriske nethindesygdomme forbundet med leukocoria, såsom vedvarende hyperplastisk primær glasagtig (PHPV), retinopati af prematuritet (ROP), Coats sygdom og medulloepitheliom. PHPV, også kaldet vedvarende føtal vaskulatur (PFV), er næsten altid en ensidig tilstand, hvor det primære glasagtige (især hyaloidbeholderen) ikke regresserer og fortsætter med at strække sig fra synsnerven til den bageste linsekapsel. Ekkografisk kan man detektere det meget tynde vedvarende hyaloidale kar, der løber fra disken til linsen, når der anvendes langsgående tilgange. Andre ekkografiske træk kan omfatte en retrolental membran, en lille klods (lille aksial længde) og i alvorlige tilfælde en tilknyttet trækkraft eller total nethindeløsning.

se billedet nedenfor.

vedvarende hyperplastisk primær glasagtig. Bemærk den tynde membran med lav reflektivitet, der stammer fra den optiske skive til den bageste linseoverflade. En langsgående scanning er nødvendig for at afbilde membranen i sin helhed i modsætning til en tværgående tværsnitsscanning, som kun viser en lille, svag prik i det centrale glasagtige hulrum. Højeste forstærkning er også nødvendig, fordi membranen er et meget svagt signal.

ROP er en bilateral sygdom, der kan være asymmetrisk i dens sværhedsgrad, men som ofte er ret symmetrisk. Der er forskellige stadier af denne sygdom; imidlertid har det mest avancerede stadium (trin V) ofte en hvid pupillrefleks. Fase V-sygdom defineres som en total nethindeløsning på grund af perifer sammentrækning af fibrovaskulært proliferativt væv og har almindeligvis en tragtkonfiguration. Konfigurationen af denne frigørelse registreres let med ultralyd.

Coats sygdom er en ensidig tilstand, der er kendetegnet ved retinal vaskulær telangiectasia og, når den er alvorlig, en eksudativ nethindeløsning. Denne sygdom kan være den sværeste at skelne fra retinoblastom. Imidlertid er ultralyd meget nyttigt på grund af manglen på calcium og tilstedeværelsen af kolesterol i det subretinale rum. I områderne telangiectasia er nethinden almindeligvis fortykket.

et medulloepitheliom er en sjælden tumor, der primært opstår i børns ciliære krop. Typiske ultralydsfunktioner inkluderer en kuppelformet konfiguration, høj intern reflektivitet, moderat vaskularitet og flere cystiske rum.

Choroid

ekkografisk er choroid meget tykkere end nethinden. Når nethinden og choroid stadig er apposed, kan man se en dobbelt spids på diagnostisk a-scanning, en meget reflekterende spids, der repræsenterer den vitreoretinale grænseflade, og en lidt mindre reflekterende spids, der repræsenterer den retinochoroidale grænseflade. En choroidal frigørelse kan forekomme spontant, efter traumer eller efter en række intraokulære operationer. På ultralyd er løsningen glat, kuppelformet og tyk. Næsten ingen bevægelse ses med øjenbevægelse. Når det er omfattende, kan man se flere kuppelformede afdelinger, som kan “kysse” i det centrale glasagtige hulrum. Når choroidale løsrivelser er hæmoragiske snarere end serøse (som almindeligvis ses i traumatiske situationer), er det subchoroidale rum fyldt med en lang række prikker i modsætning til det ekkolucente subchoroidale rum af en serøs choroidal løsrivelse.

se billedet nedenfor.

“kysse” hæmoragiske choroidale løsrivelser. De tykke, bulløse membraner mødes i det centrale glasagtige hulrum. Den underliggende opacitet er tegn på underliggende blødning.

den mest almindelige tumor i choroid er malignt melanom. Selvom disse kan opstå i ciliærlegemet eller iris, ses de oftest i choroid. Ligesom retinoblastom er ultralyd blevet uvurderlig i diagnosen og opfølgningsevalueringen af uveal maligne melanomer. Denne homogene stærkt cellulære tumor resulterer i lav til medium intern reflektivitet og regelmæssig intern struktur. Diagnostisk a-scan og B-scan kan detektere intern vaskularitet i de fleste melanomer.

et næsten patognomonisk fund er en kraveknapkonfiguration (dvs.svampeform), men denne form ses i mindre end 25% af tilfældene. Histologisk repræsenterer kraveknappen den del af tumoren, der har brudt gennem Bruch-membranen, en kældermembran, der findes mellem choroid og nethinden.

se billedet nedenfor.

krave-knap formet choroidal melanom. Læsionen begyndte som en kuppelform og brød derefter gennem Bruch-membranen for at danne knappen på den forreste overflade af kuplen. Bemærk det diagnostiske a-scanningsmønster, der er typisk for melanom, med den høje retinale spids på læsionens overflade, men lav til medium intern reflektivitet inden for læsionen. Sclera og orbitalvæv ses som pigge til højre for læsionen.

typisk har et choroidalt melanom en glat kuppelform. Diffuse melanomer har en relativt flad form og en uregelmæssig kontur, men opretholder lav til medium intern reflektivitet.

se billedet nedenfor.

tværgående scanning af et choroidalt melanom. Dette er en lateral skive gennem læsionen centreret ved 5:00 position venstre øje, med 3 ur timer repræsenteret både over (2:00, 3:00 og 4:00 positioner henholdsvis fra toppen) og under (6:00, 7:00 og 8: 00 positioner) læsionen.

når en del af et melanom vokser ud af blodforsyningen, kan den del af tumoren nekrose og bløde internt eller ind i det subretinale, glasagtige eller suprachoroidale rum. Hvis blødningen er omfattende, kan blodet forhindre ekkografisk påvisning af tumoren. I sådanne tilfælde er opfølgningsundersøgelse afgørende. Når tumoren bløder internt, kan undersøgeren se meget reflekterende lommer i tumoren og en følgelig uregelmæssig indre struktur. Da større melanomer producerer signifikant intern lyddæmpning, er der en lavere reflektionsevne ved bunden af tumoren, der kaldes akustisk udhulning.

lejlighedsvis ses choroidal evakuering ved bunden af tumoren. Dette menes at repræsentere tumoren, der invaderer de dybere choroidale strukturer. Et melanom kan udvikle sig yderligere og strække sig gennem skleralvæggen, kaldet ekstrascleral forlængelse. Dette sker normalt langs udsendelseskanaler. Ultralyd er nok den eneste pålidelige metode til at detektere små posterior ekstrasclerale forlængelser.

sådanne oplysninger er afgørende for ledelsens beslutningstagning og prognose. Hvis et melanom behandles med brachyterapi, har intraoperativ ekkografisk lokalisering af plakken i forhold til tumoren signifikant forbedret behandlingssucces. Endelig, hvis øjenbesparende behandlinger kan udføres, såsom brachyterapi, protonstrålebestråling eller transpupillær termisk terapi, er ultralyd uvurderlig til overvågning af tumorresponsen i både størrelse og intern reflektivitet. Et gunstigt Svar er en gradvis regresserende tumor med stadig højere intern reflektivitet. Det er klart, at et ugunstigt svar er en tumor, der fortsætter med at vokse.

godartede melanocytiske tumorer omfatter nevi og melanocytomer. Ligesom et melanom kan pigmenteringen af en nevus variere fra ingen pigmentering (amelanotisk) til en dyb brun pigmentering (melanotisk). Et melanocytom er typisk stærkt pigmenteret. De har også en kuppelformet konfiguration, men i modsætning til melanom er de meget reflekterende og har ikke intern vaskularitet. Desværre kan små melanomer vise et fravær af lav intern reflektionsevne, og det kan derfor være vanskeligt at differentiere en lille godartet læsion fra en lignende størrelse ondartet.

metastatiske tumorer kan sprede sig til choroid på grund af dets meget vaskulære natur. Disse tumorer har et meget anderledes ekkografisk udseende. Klinisk er disse tumorer cremet eller gul i farve og multilobuleret. Ekkografisk har disse tumorer normalt en uregelmæssig klumpet kontur, en uregelmæssig indre struktur, en medium til høj intern reflektionsevne og lidt bevis for intern vaskularitet. Selvom eksudative løsrivelser forekommer med uveal melanomer, har metastatiske tumorer i lignende størrelse generelt mere omfattende løsrivelser. Ekstrascleral forlængelse kan også ses med disse tumorer og er derfor ikke nyttigt i differentieringen af tumoren.

se billedet nedenfor.

metastatisk choroidal læsion fra brystet. Læsionen har temmelig uregelmæssige grænser med mellemhøj, uregelmæssig intern reflektionsevne på både B-scanning og diagnostisk a-scanning.

Choroidal hemangioma er en godartet vaskulær tumor i choroid. Disse tumorer kan producere lokaliserede eksudative nethindeafdelinger og efterfølgende synstab. Klinisk er disse tumorer orange kuppelformede tumorer. Ekkografisk er et choroidalt hæmangiom kuppelformet og har en høj indre reflektivitet. En overliggende serøs nethindeløsning kan ses med B-scan. En mere diffus form af et choroidalt hæmangiom ses i Sturge-Uber syndrom. Hos disse patienter er tumoren mere omfattende og mindre forhøjet.

se billedet nedenfor.

Choroidal hemangioma med en tilknyttet eksudativ nethindeløsning. Denne læsion er sammensat af tæt komprimerede blodkar og demonstrerer derfor høj, regelmæssig intern reflektivitet på både B-scanning og diagnostisk a-scanning.

Calcific choroidale tumorer er let differentieret og detekteres med B-scanning. En choroidal osteom fremstår klinisk som en gul læsion, der ofte er placeret nær synsnerven. Disse tumorer er ikke signifikant forhøjede. På ultralyd har de meget høj intern reflektivitet på grund af calcium. Deres kontur er normalt flad og glat, men lejlighedsvis er disse tumorer klumpede i udseende. Markeret skygge forekommer posterior til tumoren på grund af calcium, der absorberer lydenergien.

se billedet nedenfor.

skygge forårsaget af lydabsorption af calcium i en choroidal osteom. Calcium er så tæt, at ingen lyd kan trænge ind i den for at rejse videre til den næste struktur.

Ciliærlegeme

ciliærlegemet visualiseres bedst med scanning i høj opløsning; imidlertid kan nedsænkningsmetoden anvendes, eller endda kontaktmetoden kan bruges til at evaluere de mere bageste aspekter af ciliærlegemet. En ciliary body detachment kan strække sig ind i den perifere choroid og kan ses ved kontakt B-scanning, selvom det vises bedst ved scanning i høj opløsning. En lav-til-medium reflekterende kløft ses i det subciliære rum.

se billedet nedenfor.

Ciliary body detachment som set på høj opløsning scanning. Bemærk den store kløft i det subciliære rum.

Ciliary body tumorer ligner dem, der ses i choroid. De mest almindelige ciliære kropstumorer er melanomer; imidlertid opstår en række andre tumorer i ciliærlegemet, herunder metastatiske tumorer, medulloepitheliomer og leiomyomer.

Sclera

diagnostisk ultralyd er sandsynligvis den bedste måde at evaluere scleral fortykning på. Scleral fortykkelse forekommer i tilfælde af nanophthalmos (meget små øjne), okulær hypotoni, phthisis bulbi og scleritis. Ved skleritis kan graden af skleral fortykning variere fra mild til svær, og den kan være fokal eller diffus. Almindeligvis er associeret ødem ved siden af sclera til stede. Dette manifesterer sig som et ekkolucent område i Tenonrummet. Når den er posterior og støder op til synsnerven, danner den et T-tegn. Andre tilknyttede fund inkluderer en fortykket stærkt reflekterende sclera, retinale løsrivelser og ciliochoroidale løsrivelser.

se billedet nedenfor.

nodulær posterior skleritis med væske i Tenonkapslen. Scanningen til højre viser et positivt T-tegn ved indsættelse af synsnerven.

patienter, der er myopiske, kan have fokusområder for udtynding af sclera. Disse områder kan danne stafylomer eller udposning. Ultralyd er den bedste billeddannelsesmodalitet for stafylomatøse ændringer. Ved traumer kan okkulte sklerale brud være vanskelige at sætte pris på ved klinisk undersøgelse. Ultralyd kan typisk ikke registrere det faktiske brud; imidlertid, flere ekkografiske spor kan hjælpe klinikeren. Disse spor inkluderer blødning i det umiddelbare episclerale rum, en fortykket eller løsrevet choroid, en løsrevet nethinde i bekymringsområdet, glasagtig blødning eller glasagtig fængslet i bruddet.

se billedet nedenfor.

Posterior stafylomer. Uvea hos denne patient er blevet så tynd, at den buler bagud i det makulære område og bare nasal til disken.

optisk nerve

optisk disk cupping kan normalt ses ved klinisk undersøgelse. Men hvis medieopaciteter forhindrer undersøgelse, kan konturen (inklusive graden af cupping) detekteres med ultralyd. Tilsvarende afbildes synsnervekolobomer let med ultralyd.

se billedet nedenfor.

Synsnervekop. Bemærk indrykket til den optiske disk, et resultat af øget intraokulært tryk i glaukomatiske sygdomme.

når det ses klinisk, er differentiering af papilledem (optisk skiveødem) fra pseudopapilledem kritisk, da førstnævnte er forbundet med forhøjet intrakranielt tryk, mens sidstnævnte muligvis ikke har nogen systemisk relevans. Optisk disk drusen er forkalkede knuder begravet i synsnervens hoved og kan simulere papilledema. Ved ultralyd er disse knuder meget reflekterende og findes ved eller inden i synsnervens hoved.

se billedet nedenfor.

Synsnervehoved drusen. Bemærk kalciumets meget reflekterende ekkodensitet.

i ægte papilledema overføres øget intrakranielt tryk (ICP) langs det subdural rum i synsnerven. Kliniske enheder, der kan forårsage forhøjet intrakranielt tryk, inkluderer pseudotumor cerebri og intrakranielle tumorer. Når ICP er mildt forhøjet, udvides synsnerven let. I de mere alvorlige tilfælde kan man se en ekkolucent cirkel inden i synsnerveskeden (adskille kappen fra synsnerven). Dette er det såkaldte halvmåne tegn.

se billedet nedenfor.

øget subarachnoid væske omkring synsnerven. Bemærk det positive halvmåne tegn.

tilstedeværelsen af øget væske i kappen bekræftes bedst med 30-graders test, som er en dynamisk a-scan-test, der måler bredden af synsnerven i primært blik og igen efter at patienten skifter blik 30 grader fra primær. I tilfælde af øget ICP strækkes nerven og kappen, når Kloden Drejer 30 grader, og den subarachnoide væske fordeles over nervens omfang, hvilket resulterer i målinger mindre end i primært blik. Hvis nerveforstørrelse skyldes parenkyminfiltration eller fortykkelse af synsnerveskeden, ændres målingen ikke, når kloden vender sig fra primær.

en optisk nervegliom er en neoplastisk proces, der infiltrerer optisk nerveparenchyma. På ultralyd er dette en glat, fusiform masse med lav til medium og regelmæssig intern reflektivitet. En synsnerveskede meningiom er et eksempel på en tumor i synsnerveskeden. I modsætning til et gliom har denne neoplastiske proces typisk en medium til høj, uregelmæssig intern reflektionsevne med mulige forkalkningsområder.

Resume

med en forståelse af ultralydsprincipper, grundige undersøgelsesteknikker og viden om ultralydskarakteristika ved en række intraokulære patologier er B-scan ultralyd i øjet en vital del af en øjenlæge diagnostisk armamentarium. Uden dette værktøj kan klinikeren muligvis ikke opdage eller håndtere en række okulære sygdomme. Imidlertid, som med enhver teknisk færdighed, B-scan ultralyd kræver træning, tid, og erfaring for at opnå et højt niveau af både tillid og kvalitetsbilleddannelse.