Beh Kret ‘s sygdom og Neuro-Beh Kret’ s syndrom
kroniske læsioner har tendens til at være isointense og mindre, og det er ikke ualmindeligt at se hjernestammeatrofi og tredje ventrikulær forstørrelse ved opfølgning MRI. Hos nogle patienter med resterende hjernestamme og subkortikale læsioner kan billeder sjældent efterligne multipel sklerose. Alle disse fund understøtter den venøse begyndelse af læsionerne.16
der er også en række rapporter om NBS-tilfælde, hvor MR-billeder har vist masselæsioner, der efterlignede hjernetumorer, nogle nødvendiggør histologisk diagnose.14 tilstedeværelsen af hjernestammeatrofi, især i mellemhjernen tegmentum og pons, er også rapporteret og korreleret med en progressiv form af sygdommen.19 heterogen forbedring med gadolinium kan ses ved akutte parenkymale læsioner. Antallet af læsioner påvist med følsomhedsvægtet billeddannelse er større end det konventionelle T2* gradient-ekko.20 de fleste af læsionerne i p-NBS viste sig at være hæmoragiske, hvilket understøtter den foreslåede venøse patologi.20
Rygmarvsinddragelse er ikke almindelig, men findes. I rapporterede tilfælde var det største sted for involvering den cervikale rygmarv med de myelitis-lignende inflammatoriske læsioner, der fortsatte i >2 segmenter og i nogle tilfælde strakte sig til hjernestammen.21 forfatterne har observeret et antal NBS-patienter, der præsenterer med langsgående omfattende myelitis, hvor neuromyelitis optica-IgG var negativ, og for nylig blev der identificeret et tydeligt MR-mønster, der blev mærket som Bagel-tegn, der understøtter den venøse patologi af BD.22,23
ikke-parenchymale manifestationer af NEURO-beh-karets syndrom
Cerebral venøs Sinustrombose (Nonparenchymal syndrom): Ekstraaksial Neuro-Beh-karets syndrom
den næst mest almindelige form for neurologisk involvering er cerebral venøs sinustrombose (CVST), som kan ses hos op til 12-20% af patienterne med BD, der har primær neurologisk involvering.12 Denne form kaldes også vaskulær-NBS eller ekstraaksial NBS. Kliniske manifestationer som følge af trombose i det intrakranielle venøse system varierer afhængigt af stedet og hastigheden af venøs okklusion og dens omfang.
vores observation antyder, at CVST i BD udvikler sig gradvist, så et fulminerende syndrom med voldelig hovedpine, kramper, lammelse og koma er usædvanligt. Papillødem og sjette nerveparese er de mest almindelige rapporterede kliniske tegn relateret til intrakranielt øget tryk.18
kranial MR viser normalt en okkluderet dural sinus, men ellers normale parenkymale fund. I nogle tilfælde forekommer parenkymale læsioner sekundært til CSVT. MR venografi kan bekræfte diagnosen og omfanget af CVST. I henhold til involveringen er den overlegne sagittale sinus det mest almindelige sted for trombose efterfulgt af tværgående bihuler, dybe cerebrale vener og cavernøse bihuler.18 venøse hæmoragiske infarkter forventes ikke at forekomme konstant hos mennesker med CVST på grund af BD sammenlignet med CVST forårsaget af andre ætiologier.
arterielt Neuro-Beh karets syndrom
arteriel involvering, der resulterer i CNS vaskulær sygdom, er sjælden, i overensstemmelse med den systemiske arterielle involvering, der også er usædvanlig i systemisk bd. Arteriel involvering påvirker for det meste store arterier placeret på de ekstracerebrale steder i det kraniocervikale arterielle træ, hvilket antyder, at der kan eksistere et ekstraaksialt arterielt mønster af NBS, såvel som et intraaksialt arterielt NBS-mønster relateret til intrakraniel arteritis og intraaksiale små arterielle okklusioner svarende til den venøse involvering set i nbs. Aneurysmdannelse er almindelig i de viscerale arterier i BD, men ekstremt sjælden i de intrakranielle eller ekstrakraniale arterier.24
psykiatriske og kognitive lidelser
angst og depression er de mest almindelige psykosomatiske symptomer i BD. Imidlertid udvikler nogle patienter med BD et neurobehaviouralt syndrom, som består af eufori, tab af indsigt eller disinhibition, ligegyldighed over for deres sygdom, psykomotorisk agitation eller retardation, paranoide holdninger og obsessive bekymringer. Forfatterne observerede udviklingen af disse psykiatriske symptomer enten ved begyndelsen af andre neurologiske symptomer på NBS eller uafhængigt og ikke relateret til brugen af glukokortikosteroider eller enhver anden Terapi og kaldte derefter dette syndrom neuro-psycho-Beh Roterets syndrom.25
hovedpine
hovedpine er det mest almindelige neurologiske symptom og forekommer hos 70% af BD-patienter. Hovedpine kan skyldes forskellige årsager, herunder den ikke-strukturelle hovedpine af BD, p-NBS, CVST, i forbindelse med okulær inflammation og samtidig eksisterende primær hovedpine (f. eks. hovedpine).
i en sagsserie 26 blev det observeret,at paroksysmal migrænelignende smerte forekom med forværring af BD systemiske træk. Det kan forklares med en vaskulær hovedpine udløst af den immunomedierede sygdomsaktivitet hos modtagelige individer og kan ses hos op til 18% af BD-patienterne. Denne type hovedpine er ikke specifik for migræne, og lignende hovedpine er blevet beskrevet i nogle andre systemiske inflammatoriske lidelser, såsom systemisk lupus erythematosus.26
involvering af perifert nervesystem
PNS-involvering med kliniske manifestationer er ekstremt sjælden i BD. Mononeuritis multipleks, en perifer neuropati fremtrædende i de nedre ekstremiteter; polyradiculoneuritis, en sensorimotorisk aksonal neuropati; og en aksonal sensorisk neuropati med tilbagevendende episoder af myositis er rapporteret. Selvom primær involvering af PNS er sjælden i BD, skal det huskes, at polyneuropati kan forekomme sekundært med thalidomid-eller colchicinbehandling som en bivirkning.18
sekundær neurologisk involvering
neurologiske komplikationer sekundært til systemisk involvering af BD, såsom cerebral emboli fra hjertekomplikationer af BD eller øget intrakranielt tryk sekundært til overlegen vena cava syndrom, er indirekte neurologiske problemer set i BD. CNS-neurotoksicitet med cyclosporin og perifer neuropati sekundært til brug af thalidomid eller colchicin er neurologiske komplikationer relateret til BD-behandlinger.11
diagnostiske undersøgelser
blodprøver
ingen laboratorieundersøgelser giver en bestemt diagnose af BD. Selvom erythrocytsedimenteringshastighed er rapporteret at være forbundet med BD-aktivitet, er der ingen defineret sammenhæng mellem forhøjet erythrocytsedimenteringshastighed eller C-reaktivt protein og NBS-aktivitet. HLA-test kan understøtte diagnosen i populationer, hvor sygdommen er forbundet med HLA-B51-fænotypen og kan hjælpe med den differentielle diagnose. På trods af at det er et af de diagnostiske kriterier, har pathergy-testen en lav følsomhed. I henhold til den internationale Neuro Beh-Rådgivningsgruppes konsensusanbefalinger bidrager en positiv pathergy-test hos en patient med mistanke om BD og systemiske BD-funktioner væsentligt til diagnosen; imidlertid udelukker en negativ test ikke nbs.13
cerebrospinalvæske
cerebrospinalvæske (CSF) patologi findes hos 70-80% af patienterne med CNS-involvering i NBS. Hvis det udføres i det akutte stadium, viser CSF-undersøgelser normalt inflammatoriske ændringer i de fleste tilfælde af NBS med parenkymal involvering. Et øget antal celler, op til 100/mL eller mere, med beskedent forhøjede proteinniveauer forventes i de fleste parenkymale tilfælde. Når rygmarvshanen udføres i det akutte stadium, vil de forøgede celler sandsynligvis vise en neutrofil overvægt, men dette er ikke altid reglen, og en lymfocytisk prominens kan også ses. I senere stadier falder celletallet, og lymfocytter er næsten altid den fremtrædende celletype.10
oligoklonale bånd er normalt fraværende, ikke over 15-20%.27 forhøjede koncentrationer af IL – 6 i CSF hos patienter med både akut og kronisk progressiv NBS i forhold til sygdomsaktivitet er også rapporteret.28
differentiel diagnose
i lande med en høj forekomst af BD skal alle kroniske tilbagevendende uveal betændelser, især panuveale betændelser, differentieres fra BD. Patienter bør undersøges og følges op for andre manifestationer af dette symptomkompleks. Hos patienter, der har symptomer på intrakraniel hypertension, og hos hvem neuroimaging afslører trombose i en eller flere af de cerebrale venøse bihuler, skal BD inkluderes i differentialdiagnosen. Den differentielle diagnose af p-NBS indeholder multipel sklerose, slagtilfælde hos unge voksne, CNS-vaskulitis, neurosarcoidose, CNS-tuberkulose, hjernestammegliom, astrocytom af høj kvalitet og primært CNS-lymfom.29
håndtering af NEURO-beh-karrets syndrom
behandling af parenkymalt Neuro-Beh-karrets syndrom
der er ingen kontrollerede forsøg til håndtering af vaskulær, gastrointestinal og neurologisk involvering af BD.30 behandlingsstrategier for NBS afhænger for det meste af den kliniske erfaring fra de involverede neurologer. Behandlingsmuligheder inkluderer højdosis intravenøs methylprednisolonpulser i 5-10 dage efterfulgt af en tilspidsning af oral prednisolon (1 mg/kg i op til 4 uger, eller indtil forbedring er observeret), og bør følges med en oral tilspidset dosis glukokortikoider over 2-3 måneder for at forhindre tidlige tilbagefald.18
efter remission er induceret, bør langvarig behandling med immunsuppressive midler overvejes hos patienter med parenkymalt CNS-involvering, fordi denne form hos de fleste patienter kan efterfølges af et tilbagefald eller sekundært progressivt forløb og kan resultere i betydelige fysiske og kognitive underskud, der fører til neurologisk handicap.
colchicin, cyclosporin, cyclophosphamid, chlorambucil, thalidomid, IFN-alfa og anti-TNF-midler er blandt de lægemidler, der anvendes til forebyggende behandling af de systemiske træk ved BD og er også blevet testet for CNS-involvering.
i neurologisk involvering har asathioprin vist en tendens til at forbedre det langsigtede resultat af neurologisk involvering i en stor ukontrolleret serie. Cyclosporin er en effektiv behandling hos BD-patienter, der har øjeninddragelse; læger bør dog være opmærksomme på den højere risiko for at udvikle CNS-sygdom under cyclosporinbehandling, og det bør undgås hos patienter med etableret NBS.
det er vist, at hos patienter med NBS, der havde igangværende kliniske tilbagefald på enkelt eller flere immunsuppressiva, forhindrede et skift til inflikamab yderligere tilbagefald og stabiliseret invaliditet.31 fireoghalvfjerds BD-patienter uden NBS blev sat på inflikamab for enten arteriel eller øjeninddragelse på grund af svigt af andre immunsuppressiva, hvoraf ingen havde udviklet NBS på tidspunktet for sidste opfølgning.31 effekten af TNF-blokader for patienter med svær NBS og resistens over for standard immunsuppressive regimer blev også vist i en anden nylig case-serie.32
forfatterens nuværende tilgang til behandling af NBS afhænger af sværhedsgraden af den indledende neurologiske begivenhed såvel som de systemiske manifestationer af BD. Behandlingen afgøres i samråd med patientens behandlende reumatolog. Hvis patienten har dårlige prognostiske faktorer og hyppige systemiske symptomer, er det normalt at starte i første linje, ellers 2.5 mg/kg pr. dag startes med aftagende orale steroider.
behandling af Cerebral venøs Sinustrombose
venøs trombose af BD behandles normalt med enten høje eller mellemstore doser steroider, fordi det accepteres, at koagulationsdannelse i vener er forårsaget af en lav grad endotelbetændelse snarere end hyperkoagulerbarhed; imidlertid er antikoagulation den primære behandling i systemisk venøs trombose og CVST af enhver ætiologi. I CVST er denne tilgang stadig kontroversiel, da BD-patienter med CVST er mere tilbøjelige til at have systemisk stor karsygdom, herunder lunge-og perifere aneurismer, der bærer en høj risiko for blødning. Anvendelsen af antikoagulation bør kun overvejes, efter at sådanne muligheder er udelukket. Tilbagefald af CVST, selvom det er usædvanligt, er muligt ved BD, og da disse patienter også har en højere risiko for at udvikle andre typer vaskulær involvering, anbefales det også til nogle af disse patienter med cvst.29
prognose
hjernestamme-eller rygmarvsinddragelse, hyppige tilbagefald, tidlig sygdomsprogression og høj CSF-pleocytose er dårlige prognostiske træk for p-NBS. Initiering med svær handicap, primært eller sekundært progressivt forløb, feber ved begyndelsen, tilbagefald under steroidtilspidsning, meningeal tegn og blæreinddragelse er undertiden forbundet med dårligt resultat. Kønsassocierede systemiske træk alder ved begyndelsen ændrer ikke prognosen for NBS.10,12 selvom det neurologiske resultat er bedre hos patienter med CVST, kan disse patienter have betydelig dødelighed og sygelighed på grund af mere alvorlig systemisk karinddragelse.29
konklusion
BD kræver en tværfaglig tilgang, der involverer reumatologi, dermatologi, oftalmologi og neurologiafdelinger. Neurologisk involvering i BD er opsummeret i tabel 2. Parenchymal NBS påvirker telencephalic-diencephalic junction, hjernestammen og rygmarven, og disse patienter har en subakut begyndelse af svær hovedpine, dysartri, ataksi og hemiparesis. Det fremtrædende kliniske træk ved CVST i NBS er svær hovedpine, der normalt udvikler sig over et par uger. Højdosis intravenøs methylprednisolonpulser i 7-10 dage efterfulgt af gradvis oral tilspidsning over 3-6 måneder anvendes til akutte episoder. Selv om der ikke er nogen randomiseret undersøgelse for langtidsbehandling, er der anvendt initiering af behandling, afhængigt af sværhedsgraden af tilbagefald og ledsagende BD-symptomer.