Behandling af Perianal Crohns sygdom: avanceret

introduktion

Anal involvering kan være den første præsentation hos op til 5% af patienterne med Crohns sygdom, og over en levetid vil så mange som en tredjedel af patienterne have symptomer eller komplikationer fra involvering af den anoperineale region. Fra en purists synspunkt er anal involvering forskellig fra rektal sygdom. Til praktiske formål betragtes rektal involvering imidlertid ofte som en del af anoperineal sygdom. Traditionelt har behandlingen af patienter med Crohns sygdom fokuseret på faldende symptomer, forbedring af livskvaliteten og faldende komplikationer relateret til enten sygdomsprocessen eller dens terapi. Anal og perianale komplikationer af Crohns sygdom udgør en stor udfordring for både gastroenterolog og kolorektal kirurg.

Anoperineal sygdom er en manifestation af Crohns sygdom, der signifikant påvirker patientens livskvalitet. Spektret af involvering omfatter fremtrædende perianale hudmærker, sprækker, sår, abscesser, fistler og stricture-til tider kan sygdommen være så omfattende, at det fører til destruktive læsioner af anoperineum. Fistler kan være interne, eksterne eller blandede; enkelt eller flere; eller enkel eller kompliceret. Anoperineal involvering kan føre til social isolation, fordi patienter har haster, hyppighed og afføring inkontinens, der kan relateres til enten selve sygdommen eller de iatrogene komplikationer. Andre symptomer omfatter smerte, tilsmudsning, søvnforstyrrelser, seksuel dysfunktion og sepsis. Behandlingen af patienter med anoperineal sygdom medfører ofte afføring afledning ved oprettelse af en stomi for at forbedre symptomer og håndtere infektiøse komplikationer eller placering af ikke-skære seton suturer, der muliggør fortsat åben dræning af purulens.

det er vigtigt at anvende en tværfaglig tilgang til optimalt at evaluere og behandle disse patienter. Gastroenterologen og kolorektalkirurgen skal arbejde sammen, da der ofte er behov for tilstrækkelig undersøgelse under anæstesi og kirurgisk behandling af septiske komplikationer ud over langvarig medicinsk behandling. Inden behandlingen påbegyndes, skal typen af fistulous sygdom klassificeres. Dette involverer normalt en kolorektal kirurgi undersøgelse under anæstesi (ere) og en endoskopisk ultralyd af anoperineum for at bestemme omfanget af fistulous sygdom og graden af involvering af de anal sphincter. Når typen og omfanget af involvering er bestemt, kan der udtænkes en rationel tilgang til styring, der skal omfatte: (1) medicinsk behandling af enkle eller komplekse fistler med aktiv slimhindebetændelse eller (2) kirurgisk-medicinsk behandling af fistulous sygdom og bihuler, sygdom kompliceret af abscess, sygdom med en minimal inflammatorisk komponent og sygdom, hvor et internt operativsystem ikke kan visualiseres.

hvorvidt denne strategi vil føre til et bedre resultat end medicinsk eller kirurgisk behandling alene er ikke bestemt. At designe og udføre et forsøg for at evaluere effektiviteten af denne tilgang ville være meget vanskeligt i betragtning af det store antal patienter og lang opfølgning, der ville være påkrævet. Men med de foreliggende oplysninger foreslår vi følgende algoritme som et middel til at nærme sig behandlingen af patienter med Crohns sygdom, der involverer den anoperineale region:

artiklen med titlen “behandling af Perianal Crohns sygdom: State of the Art” af Dr. Sandborn i dette nummer af Medscape Gastroenterology præsenterer omhyggeligt de eksisterende oplysninger om medicinsk behandling af perianal Crohns sygdom. En sådan terapi vil kun være effektiv, hvis alt det septiske materiale drænes under ere, og hvis kirurgiske terapier, såsom avancement flap kirurgi eller placering af svampekateter, anses for upassende. Når kirurgisk terapi er passende, har nylige serier imidlertid rapporteret en 70% langsigtet succesrate uden behov for potente og potentielt toksiske immunsuppressive midler.

behandling af perianal Crohns sygdom er fortsat en stor udfordring for klinikere og giver en fremragende mulighed for gastroenterologer og kolorektale kirurger til at samarbejde om levering af optimal patientpleje.