Bipolar lidelse: praksis-skiftende forsøg fra 2019
for Del 2 af denne 2-del serie, Se nye tilgange til Bipolar: hvad fungerede, og hvad gjorde det ikke, i 2019.
forskningsopdatering
behandlingen af bipolar lidelse ændrede sig på måder store og små i 2019. På regulatorisk niveau sluttede Vraylar sig til en udvalgt gruppe af atypiske antipsykotika med FDA-godkendelse i bipolar depression, og lithiums FDA-godkendelse blev udvidet fra alder 12 og ældre til alder 7 og ældre. Udover de officielle dekreter blev over et dusin randomiserede kontrollerede forsøg frigivet.
Kariprasin ved bipolar i-depression
Kariprasin (Vraylar) er blevet undersøgt for bipolar depression siden 2009. De fleste af resultaterne har været positive for den daglige dosis på 1, 5 mg, men at hæve dosis til 3 mg dagligt har ikke øget effekten. Der var et nyt forsøg i 2019 med resultater, der er i overensstemmelse med tidligere fund.1
sammenlignet med andre atypiske antipsykotika ligger cariprasins fordel i dens tolerabilitetsprofil og dens dokumenterede effekt i både mani og depression. Den eneste anden atypisk med FDA-godkendelse i begge poler er ketiapin. Imidlertid er cariprasin ‘ s positive forsøg begrænset til bipolar i-depression (ikke bipolar II), og dens effektstørrelse i bipolar i-depression er lille (0,3), både i denne undersøgelse og i en meta-analyse fra 2019.2
antipsykotisk forstærkning efter mani: 6 måneder kan være nok
når risperidon blev brugt til at forøge en stemningsstabilisator i mani, fortsatte antipsykotikumet med at forhindre maniske tilbagefald i op til 6 måneder, men ikke ud over det. Længere brug (1 år) fører kun til mere vægtøgning uden yderligere humørfordele, ifølge en post-hoc-analyse af en undersøgelse fra 2016, der ankom til den samme konklusion (den oprindelige undersøgelse klumpede patienter på risperidon og olanapinforstørrelse sammen).3 Dette sætter et andet spin på vedligeholdelseshistorien, da tidligere undersøgelser stoppede antipsykotikumet efter 2 til 3 måneder. Dette design viste, at tidlig seponering var mere risikabel end løbende behandling, men det fortalte os ikke, om medicinen kunne stoppes sikkert på et senere tidspunkt. Afbrydelse efter 6 måneder er nu muligt, men jeg vil langsomt aftage, sænke dosis hver 2.uge, og sørg for at holde den oprindelige stemningsstabilisator på plads.
lithiums langvarige fordele hos børn
i modsætning til risperidon arbejder lithium fortsat med at forhindre episoder efter 6-månedsmærket. Det var konklusionen af dette randomiserede, placebokontrollerede forsøg med børn i alderen 7 til 12 år. Resultatet er ikke ligefrem overraskende, da disse patienter havde reageret på lithium efter en manisk eller blandet episode, og kun 40% tog en anden stemningsstabilisator. Hvad der er imponerende er, at der ved en tilfældighed var 3 gange så mange patienter på en back-up humørstabilisator i placebogruppen. På trods af denne urimelige fordel var placebogruppen 3 gange så sandsynlig som lithiumgruppen for at have humør og relaterede problemer i 7-måneders forsøget (86% mod 35%).4
separat klarede lithium sig godt i en stor ukontrolleret undersøgelse fra 2019, der fulgte unge med bipolar lidelse i gennemsnit 10 år. Sammenlignet med andre humørstabilisatorer havde de på lithium halvt så mange selvmordsforsøg, bedre funktion og mindre depression og aggression.5
genfødelsen af carbamasepin-lithium
carbamasepin og valproat og har længe været brugt til at forøge lithium, men de to strategier blev aldrig sammenlignet head-to-head indtil i år. Antallet af forsøgspersoner var lille, men varigheden var lang, hvilket kan være lige så informativt som et stort, kortvarigt forsøg. Begge antikonvulsiva udførte tilsvarende på målinger af mani og depression, men carbamasepin blev bedre tolereret med lavere vægtforøgelse, træthed og seksuel dysfunktion.6
kombinationen af carbamasepin-lithium blev populær i 1980 ‘ erne efter rapporter fra patienter, der ikke reagerede på nogen af lægemidlerne alene, men kom sig, da begge blev brugt sammen. De to lægemidler annullerer også nogle af hinandens bivirkninger. Lithium reverserer noget af neutropeni med carbamasepin, og de to har modsatte virkninger på vandretention, som delvist afbalancerer, når de kombineres.7
Thyroid augmentation er sikkert for angst
Intuition kan arbejde for at forstå mennesker, men det er en dårlig vejledning til psykofarmakologi. Suprafysiologisk skjoldbruskkirtel lyder ikke som en god ide for ængstelige patienter, men i dette 2019-studie forværrede det ikke angst, og angstsymptomer forudsagde ikke dets antidepressive virkninger. Undersøgelsen var en post hoc-analyse af et 2014-forsøg, der viste, at levothyroksin var effektivt i bipolar depression.8
TMS skader ikke og kan endda hjælpe kognition
Bipolar depression reagerer på både elektrokonvulsiv terapi (ECT) og transkraniel magnetisk stimulering (TMS), men ECT er begrænset af dets kognitive effekter. En undersøgelse i 2018 af TMS i bipolar lidelse konkluderede, at behandlingen ikke forårsagede kognitive underskud, og i 2019 fandt en lille, sham-kontrolleret undersøgelse hos euthymiske bipolære patienter, at TMS forbedrede kognitive foranstaltninger.9
konklusion
to lægemidler mod demens-rivastigmin og memantin-gennemgik forsøg med bipolar mani.10,11 resultaterne var enten ikke signifikante eller ikke klinisk signifikante, så jeg vil videregive disse interventioner, indtil der er flere data. I næste måned gennemgår jeg 2019-forsøgene med antiinflammatoriske midler (celoksib, aspirin, atorvastatin og pioglitason), nutraceuticals (N-acetylcystein) og fem typer psykoterapi i bipolar lidelse. Spændingen vil være høj; halvdelen af behandlingerne på denne liste fungerede ikke.
Dr. Aiken er direktør for Mood Treatment Center og instruktør i klinisk psykiatri ved Medicinhøjskolen. Som chefredaktør for Carlat Psychiatry-rapporten er han vært for en ugentlig podcast med Kellie Ny om psykiatrisk praksis. Han er medforfatter med Jim Phelps, MD, af Bipolar, ikke så meget. Han accepterer ikke honoraria fra farmaceutiske virksomheder.
Redaktørens note: Denne artikel blev oprindeligt sendt den 9.januar 2020 og er siden blevet opdateret.
1. Earley, Burgess MV, Khan B, et al. Effekt og sikkerhed ved bipolar i-depression: et dobbeltblindt, placebokontrolleret fase 3-studie. Bipolar Lidelse. Oktober 2019; Epub foran print.
2. Pinto JV, Saraf G, Vigo D, et al. Behandling af bipolar lidelse: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Bipolar Lidelse. Oktober 2019; Epub foran print.
3. Valdes M, Bertolin S, Chian H, et al. Risperidon supplerende behandlingsvarighed i vedligeholdelsesbehandling af bipolar I-lidelse: en post hoc-analyse. J Påvirker Uorden. 2019;246:861-866.
4. Findling RL, McNamara NK, Pavuluri M, et al. Lithium til vedligeholdelsesbehandling af bipolar I-lidelse: en dobbeltblind, placebokontrolleret seponeringsundersøgelse. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. 2019;58:287-296.
5. Hafeman DM, Rooks B, Merranko J, et al. Lithium versus andre humørstabiliserende medicin i en langsgående undersøgelse af bipolar ungdom. J Am Acad Barn Adolesc Psykiatri. Juli 2019; Epub forud for print.
6. Missio G, Moreno DH, Demetrio FN, et al. Et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner lithium plus valproinsyre versus lithium plus carbamasepin hos unge patienter med type 1 bipolar lidelse: LICAVAL-undersøgelsen. Forsøg. 2019;20:608.
7. Aiken C. udnyttelse af gavnlige lægemiddelinteraktioner. Carlat Psykiatri Rep. 2018; 11: 3-7.
8. Pilhatsch M, J Stamm T, Stahl P, et al. Behandling af bipolar depression med suprafysiologiske doser af levothyroksin: en randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse af comorbide angstsymptomer. Int J Bipolar Lidelse. 2019;7:21.
9. D, Kong LL, et al. Højfrekvent gentagen transkraniel magnetisk stimulering (rTMS) forbedrer neurokognitiv funktion ved bipolar lidelse. J Påvirker Uorden. 2019;246:851-856.
10. Effekt af rivastigmin (acetylcholinesterasehæmmer) versus placebo på maniske episoder hos patienter med bipolære lidelser: resultater fra et dobbeltblindt, randomiseret, placebokontrolleret klinisk forsøg. Neuropsykobiol. 2019;78:200-208.
11. Omranifard V, Tarrahi MJ, Sharifi S, Karahmadi M. evaluering af effekten af memantintilskud til behandling af akut fase af mani i bipolar lidelse hos ældre patienter: et dobbeltblind randomiseret kontrolleret forsøg. Adv Biomed Res. 2018; 7: 148