bogreol
behandling / Ledelse
styring af BPSD involverer valg af en passende indstilling, behandling af ubehag, implementering af ikke-farmakologiske interventioner og derefter kun hvis det er nødvendigt, gennemførelse af systematiske forsøg med evidensbaserede farmakologiske terapier. Medmindre patienter bringer sig selv eller andre i fare, bør interventioner først begynde efter etablering af en baseline ved at identificere og kvantificere målsymptomer som beskrevet ovenfor.
vælg en passende indstilling: Det første skridt i ledelsen er at beslutte den rette indstilling til behandling og løse sikkerhedsspørgsmål. Patienter med delirium styres ofte bedst på et hospital for at lette medicinsk evaluering, og fordi parenteral medicin kan være påkrævet. Henvisning til en geropsykiatrisk enhed er passende for medicinsk stabile patienter, der bringer sig selv eller andre i fare (aggression med skade eller evne til at forårsage skade, afvisning af væsker eller grundlæggende hygiejne, selvmordsadfærd), især hvis farmakoterapi er blevet nægtet eller er ineffektiv. I afventning af overførsel skal patienter, der er farer for sig selv eller andre, overvåges med en til en observation, og behandling med antipsykotiske lægemidler vil normalt være nødvendig efter en risiko/fordel diskussion med deres surrogater eller værger.
behandl ubehag: før BPSD-specifikke indgreb skal alle patienter vurderes og behandles for årsager til ubehag (f.eks. smerte, forstoppelse, urinretention, er miljøet for varmt/koldt/højt) som beskrevet ovenfor og behandles passende.
ikke-farmakologiske interventioner for BPSD
det næste trin i ledelsen er implementering af ikke-farmakologiske interventioner, som kan være tilstrækkelige alene til mild BPSD, og bør altid ledsage enhver farmakoterapi. Geriatriske organisationer og eksperter går ind for brugen af ikke-farmakologiske interventioner til BPSD, skønt en metaanalyse af 10 randomiserede kontrollerede forsøg hos patienter med moderat til svær demens fandt ingen fordel, bortset fra musikterapi til reduktion af samlet BPSD og Massageterapi til reduktion af depression.
Caregiver uddannelse: Denne metaanalyse udelukkede imidlertid interventioner med fokus på plejeruddannelse, hvilket er effektivt til både at reducere en række BPSD samt forbedre plejers trivsel. Caregiver-træning fokuserer typisk på at forstå adfærdsforstyrrelser som svar på ubehag, udækkede behov eller forsøg på at kommunikere; skabe beroligende miljøer med optimale niveauer af stimulering; og reagere på patienter på måder, der de-eskalerer problematisk adfærd (f.eks. distraktion, give patienter klare instruktioner og enkle valg, ikke belønne adfærd). Foreningen tilbyder både online uddannelsesmoduler og personlige træningskurser, som også giver plejepersonale professionel og peer support. For patienter, hvis BPSD forekommer primært under Personlig pleje, viste en randomiseret crossover-undersøgelse med flere steder, at træning af plejere til at levere en protokol kaldet badning uden kamp (tilgængelig online) reduceret agitation, badetid og antipsykotisk brug.
andre ikke-farmakologiske tilgange: Mens andre ikke-farmakologiske interventioner end plejeruddannelse og musikterapi ikke har været konsekvent effektive for samlet BPSD i randomiserede, kontrollerede forsøg, de kan gavne individuelle patienter, og i modsætning til medicin, har sjældent bivirkninger. Nogle af disse inkluderer aromaterapi, bright light therapy for at reducere cirkadiske forstyrrelser, massage, multisensorisk stimulering og reminiscensterapi, hvor patienter er involveret i at gennemgå deres fortid via samtale, fotografier eller musik. Nogle interventioner med anekdotisk effektivitet til agitation inkluderer at give patienter enkle opgaver at udføre, såsom at folde tøj eller bruge travle dyner (lap dyner med vedhæftede interessante genstande såsom lynlåse, Velcro, perler, bånd osv.) og vægtede tæpper (svarende til dem, der bruges til at berolige børn med gennemgribende udviklingsforstyrrelser). Et klinisk forsøg (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) er i øjeblikket i gang for at evaluere sidstnævnte. Generelt tolereres ikke-farmakologiske tilgange godt, men sjældne tilfælde af forværring af agitation er forekommet med musikterapi.
farmakologiske interventioner til Agitation og Aggression
psykotrope lægemidler bruges ofte til behandling af BPSD, selvom bivirkningsbyrden er høj, og fordelene er typisk beskedne. Vandrende og gentagne vokaliseringer reagerer sjældent på farmakoterapi og behandles bedst med ikke-farmakologiske foranstaltninger. Farmakologiske tilgange vil variere baseret på symptomernes art og sværhedsgrad. Det primære fokus for kliniske forsøg har været på symptomer på agitation, aggression og psykose, da disse typisk er de mest problematiske og foruroligende manifestationer af BPSD.
empirisk behandling af smerte: smertefulde tilstande er til stede hos mindst 49% af patienter med demens, men kun 20 Til 40% af patienter med demens får analgetika sammenlignet med 60 til 80% af lignende patienter uden demens; dette menes at vedrøre både underrapportering af patienter og undergenkendelse af klinikere. Da ubehandlet smerte har et stærkt forhold til BPSD, undersøgte et 8-ugers multicenter-klynge randomiseret kontrolleret forsøg effekten af en trinvis protokol til empirisk behandling af smerter hos patienter med demensrelateret agitation. Patienter blev startet på rutinemæssig acetaminophen (3 g dagligt), hvis de ikke fik analgetika. Hvis dette var utilstrækkeligt, blev de optrappet til lavdosis morfin (op til 20 mg dagligt), buprenorphin transdermalt plaster (op til 10 mcg hver time) eller pregabalin (op til 300 mg dagligt). Det primære resultatmål var en ændring i score på Cohen-Mansfield Agitation Inventory; ændringer i kognitiv og fysisk funktion blev også vurderet. Efter otte uger blev agitation reduceret med 17% i interventionsgruppen (en effekt, der kan sammenlignes med den, der ses med risperidon, det antipsykotiske middel, der oftest anvendes til BPSD), uden nogen bivirkninger på kognition eller fysisk funktion, hvilket antyder, at behandling af smerte ikke opnåede fordel for BPSD blot ved beroligende patienter. Denne undersøgelse understøtter empirisk behandling af kendt eller potentiel smerte som et første skridt i håndteringen af BPSD. Et fremragende første skridt er at indlede rutine (ikke efter behov) acetaminophen med en maksimal anbefalet dosis på 3 gram/dag hos skrøbelige ældre. Topiske terapier såsom transdermalt lidokain, diclofenac gel eller methylsalicylat creme er sikre og kan være effektive, hvis der er mistanke om en lokal smertekilde, og duloksetin, gabapentin eller pregabalin kan være nyttige, hvis der er bekymring for neuropatisk smerte, selvom de er forbundet med en stigning i fald. Klinikere bør generelt undgå at bruge muskelafslappende midler, kroniske NSAID ‘ er og tricykliske antidepressiva. Selvom opioider også kan bidrage til Fald og brud, har tramadol en stærkere tilknytning end de fleste andre opioider. Transdermal buprenorphin kan være det sikreste alternativ i denne henseende og er også relativt upåvirket af nyreinsufficiens, hvilket er almindeligt hos ældre voksne.
antipsykotika: I en systematisk gennemgang af 16 meta-analyser af randomiserede, kontrollerede forsøg med disse midler var effektstørrelserne (forskelle mellem behandling og placebo) typisk ret små for risperidon, olanapin og aripiprasol, der spænder mellem 0,15 til 0,30 i de fleste undersøgelser, og ketiapin adskiller sig generelt ikke fra placebo. Bivirkninger, herunder ekstrapyramidale symptomer, cerebrovaskulære hændelser, somnolens, urinvejssymptomer og død var højere i den antipsykotiske gruppe som helhed, og forværring af konfusion var almindelig hos den antipsykotiske gruppe. I USA har Food and Drug Administration udsendt en sort boks advarsel om den øgede risiko for død blandt ældre patienter med demens, der modtager behandling med antipsykotika for BPSD (3,5% mod 2,3%, hovedsageligt på grund af cerebrovaskulær sygdom og infektioner). Af denne grund bør antipsykotiske lægemidler kun være en mulighed, når ikke-farmakologiske indgreb og andre farmakologiske indgreb, såsom smertekontrol og selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er), har været ineffektive eller i tilfælde af adfærd, der er farlig for patienten eller andre.
Start-og maksimumsdoser af antipsykotika for BPSD er som følger: 2 mg dagligt og 15 mg dagligt, 2,5 mg dagligt og 10 mg dagligt, 12,5 mg to gange dagligt og 100 mg to gange dagligt og risperidon 0.25 mg to gange dagligt og 1 mg to gange dagligt. Doser kan øges i små trin hver anden uge, hvis der ikke er tilstrækkelig forbedring, baseret på potentielle vurderinger fra plejepersonale. På grund af deres potentiale til at forværre motoriske symptomer, bør klinikere undgå at bruge andre antipsykotika end ketiapin, pimavanserin og closapin i uhyggelig kropsdemens og demens forbundet med Parkinsons sygdom. I USA er pimavanserin godkendt af Food and Drug Association til behandling af psykose relateret til Parkinsons sygdom, selvom den bærer den samme sorte boks advarsel som andre antipsykotika. Start-og måldosis er den samme (34 mg). Ligesom andre antipsykotika forlænger det KVT-intervallet og bærer en sort boks advarsel om den øgede risiko for død hos geriatriske patienter med demens. Patienter, der får antipsykotisk medicin, kræver overvågning for negative motoriske virkninger, og der skal gøres periodiske (hver 3.til 6. måned) forsøg på at aftage og afbryde medicinen. Selvom evidenskvaliteten er lav, resulterer antipsykotisk seponering ofte ikke i forværring af BPSD, som det fremgår af en langsgående undersøgelse, hvor omkring 80% af patienterne på langvarige antipsykotika med succes blev taget af deres medicin uden øget BPSD eller brug af efter behov medicin. Seponering kan være mindre vellykket for patienter, der har haft svære symptomer.
selektive serotoningenoptagelsesinhibitorer (SSRI ‘ er): på grund af de bivirkninger, der er forbundet med antipsykotika, har andre lægemidler gennemgået forskning til behandling af agitation og aggression. En meta-analyse fra 2011 viste, at SSRI-antidepressiva citalopram og sertralin var forbundet med forbedring af disse symptomer med en hyppighed af bivirkninger svarende til placebo, selvom det ikke var effektivt. Et efterfølgende multicenter randomiseret kontrolleret forsøg med citalopram 30 mg dagligt versus placebo viste et antal, der var nødvendigt for at behandle for moderat til markant samlet fordel ved BPSD på 7, men der var ingen forskel i agitationsscore, og patienter havde en gennemsnitlig stigning i korrigeret KVT-interval på 18 ms. antidepressive doseringsstrategier anvendt i undersøgelserne var de samme som for depression, og forskere observerede almindelige SSRI-bivirkninger såsom kvalme og hyponatræmi. Det er klogt at være opmærksom på geropsykiatri-maksimen “start lavt, gå langsomt, men gå så højt som du skal gå”, når du behandler mild til moderat BPSD med SSRI ‘ er, fordi for hurtig titrering kan forværre agitation. Citalopram bør startes med 10 mg dagligt og sertralin med 25 mg dagligt. Målsymptomer og deres baseline frekvens/sværhedsgrad bør gennemgå en vurdering, inden medicinen påbegyndes, og patienter skal følges op to til tre uger senere for respons og tolerabilitet. Hvis der ikke er nogen fordel, men heller ingen bivirkninger, bør citalopram-doseringen øges til 20 mg og sertralin til 50 mg. Sertralin kan øges yderligere til en maksimal dosis på 200 mg dagligt. Den maksimale anbefalede dosis citalopram er 20 mg dagligt på grund af forlængelse af citalopram ved højere doser.
andre farmakoterapier: kombinationen af dekstromethorphan og kinidin, som har godkendelse i USA og Europa for pseudobulbar påvirkning, blev undersøgt i et enkelt randomiseret forsøg med beskeden fordel for agitation, men signifikante bivirkninger, især fald. 6 mg dagligt) var gavnlig for BPSD uden bivirkninger på blodtrykket i en enkelt undersøgelse med 22 deltagere. Medicin, der ikke har nogen klinisk meningsfuld effekt for agitation eller aggression, omfatter cholinesterasehæmmere, memantin, valproat og bionatrium. En undtagelse fra de negative fund vedrørende cholinesterasehæmmere i demenspopulationen som helhed er den mulige fordel for patienter med uhyggelig kropsdemens og demens forbundet med Parkinsons sygdom, hvor en lille effektstørrelse på 0.2 blev fundet, omend på bekostning af en stigning i motoriske symptomer. Både valproat og valproat har korreleret med accelererende kognitiv tilbagegang hos patienter med demens. Haloperidol er ineffektivt for BPSD generelt, men kan være nyttigt til aggression. Cannabinoider (dronabinol, oprenset delta-9-tetrahydrocannabinol og nabilon) er blevet evalueret i en systematisk gennemgang, hvor de bedste randomiserede kontrollerede forsøgsbeviser ikke understøttede fordel for en reduktion i hverken symptomer eller plejebyrde, skønt forskelle i bivirkninger var minimale. Blandt andre komplementære og alternative terapier; den eneste gingko i en dosis på 240 mg/d har vist konsekvent fordel for BPSD i randomiserede, kontrollerede forsøg, skønt disse undersøgelser var af lav til moderat kvalitet.
farmakologiske interventioner mod Depression og apati
mens depression og apati er de mest almindelige BPSD, har færre undersøgelser undersøgt resultaterne af farmakoterapi.
Depression: En metaanalyse af 10 undersøgelser af forskellige antidepressiva til behandling af depression ved demens viste ingen forskel fra placebo på det primære resultatmål (score på depression rating scales) for antidepressiva som en gruppe eller ethvert individuelt middel; skønt der var fordel for SSRI ‘ er (men ikke andre antidepressiva) med hensyn til antallet af respondenter og remittere, var kvaliteten af dette bevis lavere. Patienter, der fik antidepressiva, havde højere bivirkninger og studiefald. Hos ældre patienter uden demens var der en større responsrate på en kombination af citalopram (gennemsnitlig dosis 34 mg dagligt) og methylphenidat (gennemsnitlig dosis 16 mg dagligt) end på begge lægemidler alene uden en stigning i bivirkninger (25677354), men hvorvidt kombinationen ville være effektiv hos patienter med demens er ukendt, og fordelene ved citalopram-doser under det aktuelt anbefalede maksimum på 20 mg dagligt kan ikke bestemmes ud fra denne undersøgelse. SSRI ‘ er er den valgte antidepressive behandling med citalopram og sertralin begunstiget på grund af færre lægemiddelinteraktioner end paroksetin, fluoksetin eller fluoksetin, som hæmmer cytokrom p450.
apati: Methylphenidat kan forbedre apati, kognition og funktion beskedent med minimal risiko for bivirkninger, men undersøgelser af cholinesterasehæmmere, memantin og antidepressiva har ikke vist en fordel for apati. I ADMET-studiet med methylphenidat opfyldte patienterne ikke eksklusionskriterierne, hvis de havde kardiovaskulære tilstande, men blev udelukket, hvis de havde agitation ved baseline; der var ingen forskelle fra placebo på nogen hjerteresultater, men patienter, der fik methylphenidat, havde større vægttab, og to methylphenidatpatienter udviklede hallucinationer eller vrangforestillinger versus ingen på placebo (ikke statistisk signifikant). Reaktionen på methylphenidat forekommer normalt inden for flere dage, så en god doseringsstrategi er at begynde formuleringen med øjeblikkelig frigivelse kl 2.5 eller 5 mg to gange dagligt (morgen og tidlig eftermiddag) og titreres med 2,5 eller 5 mg hver uge.
generel tilgang til farmakoterapi for BPSD
i betragtning af de begrænsede samlede fordele ved farmakoterapi er en systematisk tilgang til implementering og evaluering af BPSD kritisk. Bortset fra akutte situationer, der involverer sikkerhed, bør der være en etableret, klar basislinje med hensyn til hyppigheden og sværhedsgraden af måladfærd. Medicin bør gives et passende forsøg på mindst fire uger ved den maksimale anbefalede dosis, inden de konkluderes, at de er ineffektive. For at undgå for tidligt at opgive en potentielt effektiv strategi er uddannelse og støtte til plejepersonale en vigtig komponent i denne proces. Omsorgspersoner bør forstå, at forandring ofte er så gradvis, at det måske ikke kan mærkes, før man sammenligner de seneste adfærdsdagbøger med dem fra 3 til 4 uger før. Hvis en intervention (især en medicin) virkelig er ineffektiv efter et passende forsøg, skal den afbrydes, og manglen på fordel dokumenteres.
for agiteret adfærd, når ubehagelige symptomer er blevet behandlet, miljøudløsere fjernet og ikke-farmakologiske interventioner implementeret, bør farmakoterapi starte med citalopram eller sertralin; hvis dette ikke er effektivt, vil det næste trin være at tilføje risperidon eller aripiprasol, medmindre patienten har uhyggelig kropsdemens eller Parkinsons sygdom. I disse tilfælde kan klinikeren tilføje en acetylcholinesterasehæmmer, hvis patienten ikke allerede modtager en; hvis de allerede tager en acetylcholinesterasehæmmer, kan pimavanserin eller ketiapin være muligheder. På trods af manglen på beviser af høj kvalitet for effektivitet vil mange klinikere prøve ketiapin hos patienter med uhyggelig kropsdemens eller Parkinsons sygdom. Doser op til 200 mg/d er nyttige hos patienter med re Parkinsons sygdom uden nogen negative motoriske virkninger. Forsøg med antipsykotisk tilspidsning bør finde sted hver 3.til 6. måned (hurtigere, hvis der opstår bivirkninger). Hvis et antipsykotikum ikke er tilstrækkeligt gavnligt, kan et alternativt antipsykotikum forsøges ved hjælp af en krydstitrering, men det bør generelt undgås på grund af dets antikolinerge virkninger og lavere fordel generelt. Det er en af de mest almindelige behandlinger, der kan bruges til behandling. På hvert trin er revurdering og opmærksomhed på miljøfaktorer og ikke-farmakologiske interventioner nødvendige. Alvorlig agitation eller aggressive symptomer kræver normalt øjeblikkelig initiering af antipsykotisk behandling for at bringe symptomerne under kontrol, men dette bør ikke undgå behovet for at gennemføre andre indgreb samtidigt eller for at forsøge seponering, når patienten stabiliseres. Ved depression bør farmakoterapi begynde med citalopram eller sertralin under hensyntagen til tilsætning af methylphenidat, hvis der er et begrænset respons efter et passende forsøg med antidepressiva. Hvis symptomerne ikke reagerer, skal du afbryde medicinen.
behandling-refraktære patienter
Neurostimulationsterapier kan have en rolle hos ildfaste patienter. Mens randomiserede, kontrollerede forsøg ikke har fundet nogen fordel ved transkraniel jævnstrømsstimulering, gentagen transkraniel magnetisk stimulering var gavnlig i et flertal af undersøgelser med minimale bivirkninger. Elektrokonvulsiv terapi er yderst effektiv og sikker til geriatrisk depression og har også vist effektivitet og tolerabilitet for både depression og agitation/aggression hos patienter med demens. Tilgængeligheden af disse terapier er ofte en begrænsende faktor.