Cameron Ulcers: sjældent tilfælde af åben øvre Gastrointestinal blødning hos en Patient med alkoholforstyrrelse

Cameron læsioner blev først beskrevet i 1986 af Dr. Alan Cameron fra Mayo Clinic som ‘lineære gastriske erosioner’. De findes i den proksimale mave i slutningen af en stor hiatal brok nær den diafragmatiske knivspids . Det er problematisk at differentiere sår fra erosioner på basis af endoskopisk udseende og bruge dybde som kriterium, ethvert sår eller erosion, der opstår ved eller nær den diafragmatiske hiatus, er karakteriseret som en Cameron-læsion .

den samlede forekomst af Cameron-læsioner i alle EGD ‘ er er mindre end 1% . I en undersøgelse foretaget af Camus et al. af 3960 endoskopier blev Cameron-læsioner kun fundet i 0,6% tilfælde . De findes i 5,2% af alle hiatal brok på EGD . Deres udbredelse stiger med størrelsen af hiatal brok. Gray et al. klassificeret hiatal brok efter størrelse som følger: lille (<3 cm), medium (3-4, 9 cm) og stor (>/=5 cm). Af alle de Cameron-læsioner, de fandt, forekom 23,2% i små, 32,6% forekom i mellemstore og 44,2% forekom i store hiatal brok. Jørgen fandt lignende resultater . Han klassificerede størrelserne i små, mellemstore og store som <2 cm, 2-4, 9 cm og >/= 5 cm og fandt forekomsten af læsionen som henholdsvis 1,6%, 6,4% og 13,7% i hver gruppe. Hiatal brok i vores tilfælde var stor.

blandt obskure GI-blødninger er prævalensen omkring 3,8% . Ved uklar GI-blødning findes følgende muligheder: læsionen er inden for rækkevidde af EGD og blev savnet, læsionen er inden for rækkevidde af EGD og er skjult (under slimhindefold) eller intermitterende til stede (Dieulafoy ‘ s læsion) og læsion er uden for rækkevidde af EGD (i tyndtarmen). Interessant nok er 50% tilfælde af uklare GI-blødninger fra øvre GI-læsioner, der er inden for rækkevidde af EGD. Cameron-læsionen er en sådan øvre GI-læsion (sammen med gastrisk antral vaskulær ektasi og Dieulafoy ‘ s læsion) .

den klassiske beskrivelse af læsionen som givet af Cameron er som følger: ‘erosionerne var ofte flere og blev normalt set på toppen af en betændt udseende fold. De var typisk hvide, smalle og aflange med længdeaksen svarende til længderetningen af maveslimhindefoldene’ . Beskrivelsen matcher de billeder, der leveres fra EGD fra vores patient.

Camus et al. i deres tilfælde viste serien, at 88% tilfælde har flere Cameron sår, med et mediantal på tre sår og en medianstørrelse på 10 mm . I vores tilfælde havde patienten tre Cameron læsioner, hvoraf den største var 10 mm. samtidige endoskopiske fund var fraværende i undersøgelsen af Moskovits et al. men blev mere fremtrædende set af Cameron og Higgins og veston . I sin undersøgelse af 50 Cameron læsioner på EGD blev følgende samtidige endoskopiske fund noteret i faldende rækkefølge af forekomst af veston: erosiv esophagitis (58,9%), peptisk stricture (19.6%), Barretts spiserør (16%), ingen fund (16%), erosiv gastritis (12, 5%), gastrisk mavesår (12, 5%), erosiv duodenitis (5, 6%), arret pære (4%), gastrisk prolaps (3, 6%) . I vores tilfælde blev der ikke fundet nogen anden læsion i hele maven og indtil 2.del af tolvfingertarmen.

Cameron-læsioner har en række manifestationer fra asymptomatisk præsentation af en okkult GI-blødning, der forårsager jernmangelanæmi til livstruende åben GI-blødning . Forekomsten af åbenlys GI-blødning var sjælden i undersøgelsen udført af Cameron. Præsentationer var hovedsageligt kronisk anæmi . I efterfølgende undersøgelser er hyppigheden af åbenlys GI-blødning blevet rapporteret med stigende hyppighed. I undersøgelsen blev følgende præsentationer set i faldende rækkefølge: akut øvre GI-blødning (32%), dysfagi (17,8%), GERD-symptomer (10,7%), kronisk GI-blødning (8,9%). Det var et tilfældigt fund i 51,8% tilfælde . Camus et al. rapporterede en tilstedeværelse af åbenlys GI-blødning i form af melena, hæmatemese, hæmatokesi i 64% tilfælde og okkult GI-blødning i 36% tilfælde . I vores tilfælde var manifestationen åbenlys GI blødning.

vores patient var en kronisk aktiv alkoholbruger og blev præsenteret efter timers overstadig drikke. Derudover var patienten også på langvarig lavdosis aspirin for et tidligere slagtilfælde. Følgelig var blødning fra varicer eller et mavesår før endoskopi højt på differentialet. Ingen af disse læsioner blev set. Konstateringen af hiatal brok fik procedurelisten til muligheden for Cameron-læsionen. Visse risikofaktorer er blevet identificeret i dannelsen af denne læsion. Gray et al., via multivariabel logistisk regression, viste, at i deres undersøgelse, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) brug og en stor hiatal brok var de to statistisk signifikante risikofaktorer for Cameron-læsioner . De andre undersøgte risikofaktorer (mandligt køn, alder og fravær af PPI-brug under præsentation) var til stede hos vores patient, men blev ikke vist at være statistisk signifikant . Den gennemsnitlige aldersgruppe af patienterne er 70.9 +/- 10 år .

mekanisk traume er blevet foreslået af adskillige forfattere som den mest sandsynlige årsag til dannelsen af Cameron-læsionen . Collis postulerede, at tre forskellige kræfter virker ved sac ‘ s Hals under inspiration: (a) de opadgående og udadgående kræfter af negativt intrathoracisk tryk, (b) den indadrettede kraft af crural muskelbevægelse og (c) den opadgående glidende bevægelse af maven . Gray et al. foreslået, at hvis Cameron læsionen var resultatet af udelukkende mekaniske kræfter, ville den eneste levedygtige behandling være kirurgisk . Imidlertid fører den fremragende respons fra denne læsion til medicinsk behandling med orale syreundertrykkende midler til postuleringen af sameksistensen af ikke-mekaniske patofysiologiske faktorer, såsom gastrisk syrebeskadigelse . Andre foreslåede mekanismer er fokal iskæmi på grund af diafragmatisk tryk på herniated sac (Moskovits), gastrisk stasis fra dårlig tømning af posen, venøs udstrømning og lymfatisk obstruktion, hvilket resulterer i vaskulær stasis og ødem .

Cameron læsioner er blevet behandlet medicinsk, kirurgisk og sjældent endoskopisk. Medicinsk ledelse består af jerntilskud og PPI. Kirurgisk behandling består af fundoplication . Generelt er endoskopisk styring af erosive kilder til GI-blødning, såsom Cameron-læsionen, kun marginalt nyttig. Resultatet er fremragende med oral syreundertrykkelse, hvilket fører til heling af erosioner og normalisering af hæmoglobinet . Endoskopisk behandling af Cameron-mavesår med aktiv blødning er blevet beskrevet af Lin et al. brug band ligation . I vores tilfælde blev der under endoskopisk vurdering ikke fundet nogen aktiv blødning. Cauterisering blev udført, og epinephrininjektion blev givet i læsionen. Ved stabilisering af patienten blev han udskrevet med oral jernformulering og et oralt syreundertrykkende middel.