Coccidioidal Meningitis (CM)

den mest skadelige ekstrapulmonale formidling er spredningen af Coccidioides spp. til centralnervesystemet (CNS) forårsager meningitis. En lændepunktur med analyse af cerebrospinalvæske (CSF) skal udføres hos enhver patient med mistanke om eller tidligere diagnosticeret coccidioidomycosis med hovedpine, sløret syn, fotofobi, meningismus, fald i kognition, høreændringer og fokalt neurologisk underskud. Som illustreret i en nylig retrospektiv undersøgelse er der ingen beviser til støtte for rutinemæssig CSF-analyse hos patienter i risikogrupper (alder, etnicitet, CF-titer osv.) hvis de ikke har CNS-symptomer (1). Diagnosen af CM er baseret på en positiv serologisk test (ID/CF) eller kultur af CSF. CSF-analyse viser typisk et forhøjet antal hvide blodlegemer med en blandet eller lymfocytisk pleocytose, et højt proteinniveau (undertiden målbart i g/dL snarere end mg/dL) og et lavt niveau af glukose. Billeddannelsesundersøgelser er nyttige til evaluering af komplikationer forbundet med meningitis. Indledende træk ved sygdom kan være vanskelige at skelne fra andre etiologier uden detaljeret test, især tuberkulose og endda autoimmune sygdomme.

når CM ikke behandles, er CM ensartet dødelig (2). I en historisk serie rapporteret af Vincent et al, før tilgængeligheden af svampemidler, sytten patienter med CM blev fulgt, som alle døde inden for 31 måneder (2). Denne gennemgang kommenterede også den kombinerede overlevelsesstatistik beskrevet i fem rapporter fra 117 patienter, hvor 91% af patienterne med CM døde inden for et år, og alle døde inden for 2 år. Selvom dødsfaldet er forbedret med brugen af AmB og acholes, sygelighed er stadig betydelig på grund af komplikationer fra sygdommen, enheder, der anvendes til behandling ledelse, og bivirkninger af medicin som meget højere anbefalede doser er nødvendige for længere tid (3).

de mest almindelige livstruende komplikationer af meningitis inkluderer hydrocephalus, CNS vaskulitis, cerebral iskæmi, infarkt, vasospasme og blødning. Basilar meningitis og rygmarvsinddragelse kan også opstå. Hos patienter med hydrocephalus er en ventrikulær shunt nødvendig for dekompression. Sådanne shunts, der ofte placeres distalt i bukhulen, kan udvikle sekundære infektioner, obstruktion på grund af vedvarende coccidioidomycosis og/eller abdominale pseudocyster (4). Det er ikke ualmindeligt, at patienter kræver flere shunt-revisioner. Som illustreret i flere sagsrapporter bør gentagen obstruktion af shunten og isolering af svampe advare en om at søge alternativ antifungal behandling. Nogle klinikere har brugt steroider til vaskulitis, selvom dette betragtes som anekdotisk.

til behandling af CM foretrækker de fleste klinikere behandling med oral fluconasol (5). Selvom den dosis, der blev undersøgt i et ukontrolleret klinisk forsøg, var 400 mg, er det almindeligt at starte behandlingen med 800 til 1200 mg pr. Amb var det eneste valgte lægemiddel, men var ineffektivt, når det blev givet intravenøst og krævede hyppige indgivelser via intratekal (IT) rute. På grund af udfordringer ved administration, toksicitet forbundet med denne rute og manglende erfaring med at anvende denne metode, nuværende praktiserende læger sjældent ty til at anbefale AmB som indledende terapi, selvom lipidformuleringer er blevet anvendt i bjærgningsindstillingen med succes (7). Selvom der ikke er nogen forsøg, der sammenligner AmB og amb, har responsraten for AmB varieret fra 51% -100% i undersøgelser offentliggjort før 1986, og med amb er satsen tæt på 79% (6, 8). Symptomer forsvinder inden for 4-8 måneder, selv om der er en forsinkelse i normalisering af CSF abnormiteter, som kan vare ved i nærvær af en shunt. Baseret på klinisk erfaring og på grund af et ekstremt højt tilbagefald på 78% noteret i en lille serie, når behandlingen afbrydes, anbefales livslang behandling med acoler (9).

vurdering af en patients respons på terapi er primært et spørgsmål om seriel evaluering og klinisk vurdering. Gunstige tegn inkluderer tilbagevenden til premorbid funktion, faldende CF-titere og fremragende overholdelse af medicinsk behandling og terapi. Nogle patienter med kronisk meningitis har ildfast sygdom med dårlig bedring eller usædvanlig langsom forbedring. En kombination af serologi og gentagen CSF-evaluering kan være nødvendig for at vurdere mikrobiologisk og serologisk forbedring. Adhærensrådgivning, vurdering af lægemiddelinteraktioner, terapeutisk lægemiddelovervågning og overvejelse af alternativ antifungal behandling kan være nødvendig. For CM-patienter, der fejler behandling og/eller har ildfast coccidioid sygdom, kan bjærgningsregimer være nødvendige. I denne situation, med en voksende krop af case-serier og klinisk erfaring til støtte for deres anvendelse.

1. Thompson G, 3rd, Vang S, Bercovitch R, et al. Rutinemæssig CSF-analyse i Coccidioidomycosis er ikke påkrævet. PloS one 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. den naturlige historie af coccidioidal meningitis: va-væbnede styrkers kooperative studier, 1955-1958. Clin Inficere Dis 1993; 16(2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein han. Coccidioid meningitis. Kliniske infektionssygdomme : en officiel publikation af Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. En højere niveau fylogenetisk klassificering af svampene. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair JE, et al. Coccidioidomycosis. Kliniske infektionssygdomme: en officiel publikation af Infectious Diseases Society of America 2005; 41 (9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catansaro A, Cloud GA, et al. Behandling af coccidioid meningitis. NIAID-mykoser studiegruppe. Annaler for intern medicin 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Vigen C. Coccidioidal meningitis: klinisk præsentation og behandling i fluconasol-æraen. Medicin 2010; 89(5): 251-84.
8. Dreyer JS, Meyer RD. Coccidioid meningitis. En analyse af enogtredive tilfælde og gennemgang af litteraturen. Medicin 1981; 60(3): 139-72.
9. Dugsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Er det nogensinde sikkert at stoppe behandling med Coccidioides immitis meningitis? Annaler for intern medicin 1996; 124(3): 305-10.