Ama Journal of Ethics

za poslední desetiletí se v lékařských, etických a právních komunitách zuří debata o konceptu lékařské marnosti. Navzdory svému vzniku jako dominantního tématu diskuse, zejména pokud jde o péči na konci života, není koncept lékařské marnosti nový. Lékaři v době Hippokrata uznali některé zdravotní stavy za nemožné vyléčit a doporučili těmto pacientům žádnou další léčbu . Co rozdmýchalo plameny aktuální mnohostranné diskuse je „práva pacientů“ pohyb a vnímání, že právo na sebeurčení se vztahuje nejen na odmítnutí lékařské ošetření, ale i na požadavky overtreatment .

„práva pacientů“ hnutí začalo jako reakce na paternalismus lékařů, kteří jednostranně overtreated pacientů a prodloužení jejich života proti jejich přání nebo přání svých náhradní rozhodovací pravomocí a členy rodiny. Vnímání lékař-řízený overtreatment mělo za následek řadu právních případů v rozmezí od Quinlan případě v roce 1976 na Cruzan případ v roce 1990, který dal pacientů nebo jejich vhodné náhrady zákonné právo odmítnout lékařskou péči, i když za následek smrt pacienta. Navzdory lékař nebo nemocnice správy argumenty, že léčba byla vhodná, soud rozhodl ve prospěch právo pacienta odmítnout léčbu a pacient je náhradní matka má právo odmítnout léčbu, obvykle pod podmínkou, že tam byl jasný a přesvědčivý důkaz, že by pacient odmítnout život udržující léčbu, pokud on nebo ona byla při vědomí a schopen tak učinit.

V roce 1990, pacientů a pacient náhradníky začal náročných procedur, které lékaři věřili, nebyly v nejlepším zájmu pacienta, protože byli lékařsky zbytečné a představuje nezodpovědné správcovství zdrojů zdravotní péče. V právních věcech, jako jsou Wanglie v roce 1991 a Dítě K v roce 1994, soud rozhodl ve prospěch práva pacientů nebo jejich náhradníci požádat i ti, léčebné procedury, z nichž lékaři věřili, že by přijímat žádné zdravotní výhody . To, co bylo problematické pro soudce v těchto případech byl nedostatek profesionální nebo institucionální politiky na lékařské marnost, proti které by mohli posoudit lékař a nemocnice souladu nebo nesouladu . Tyto složité případy mají připravit půdu pro současnou diskusi nad lékařské marnosti, která staví autonomii pacienta proti lékaři dobročinnost a přidělování sociálních zdrojů.

Pacientů a náhradníky, aby etický argument, že pokud mají právo odmítnout nebo přerušit určité lékařské ošetření na základě jejich zájmu, mají právo požadovat určité lékařské ošetření na stejném základě. Lékaři tvrdí, že mnoho požadovaných intervencí je pro pacienta zatěžující a lékařsky nevhodné, protože nedosahují požadovaného fyziologického účinku a vedou k nesprávnému přidělení lékařských zdrojů. I když poskytuje tyto léčby může ohrozit lékařů profesionální integritu, mnoho se cítit nucen v souladu s pacienta nebo náhradní přáním, protože věří, že společnost pověřila poskytování těchto intervencí, pokud existuje dohoda zadržet . Všudypřítomný strach ze soudních sporů tuto debatu nejen podnítil, ohrozil samotný základ vztahu pacient-lékař.

pozice absolutní autonomii pacienta ignoruje skutečnost, že dobře zavedené „nejlepší zájem“ standard předpokládá i propojení pacienta s rodinou a lékařem a proces komunikace, který umožňuje náhradníky vzít v úvahu cíle, společenství založené na nejlepším zájmu norem . Řešení těchto problémů bude muset vyhnout jak tradiční lékař-řízený overtreatment a poslední pacient a pacient náhradní řízený overtreatment vyrovnávání pacienta/náhradní práv s lékařem/společenské práva . Z etického a právního hlediska je jedním ze způsobů, jak tuto rovnováhu podpořit, použití procesního přístupu k určování marnosti případ od případu. Cílem procesu založené na přístupu by být lékařské marnosti politiku, která chrání právo pacienta na sebeurčení, lékař je hned profesionální důvěryhodnosti a společnosti se týkají jen, že pro přidělování zdravotnických zdrojů a je pevně zakořeněné v morální tradici prosazování a hájení lidské důstojnosti.

Právní Důsledky

Možná, že jedním z největších problémů v zavádění marnosti politika je uznání ze strany lékařů a zdravotnických zařízení, že přijetí takové politiky s sebou nese hrozbu soudních sporů. Texas se ujal vedení při řešení otázky lékařské marnosti z lékařského i právního hlediska.

v roce 1999 Texaská legislativa spojila tři již existující zákony upravující léčbu na konci života do jediného zákona, Texaského zákona o předběžných směrnicích.“Tento zákon zavedl zákonem sankcionovaný mimosoudní Proces pro řešení sporů o rozhodnutích o ukončení života. Tento mechanismus pro řešení sporů, mohou být použity v reakci na náhradní, žít bude, nebo lékařské plnou moc, žádost, aby buď „dělat všechno“, nebo „zastavit všechny léčba“ jestliže lékař cítí, eticky schopni se dohodnout, aby buď požádat .

Texaský zákon se stal vzorem pro jiné státy a pro jednotlivé nemocnice, které se snaží provést změny v zákonných předpisech a institucionálních politikách týkajících se rozhodnutí o léčbě na konci života. Politiky marnosti jsou relativně novou iniciativou ve zdravotnictví a panovala nejistota, jak budou soudy reagovat, když budou konfrontovány s případem“ marného zacházení“.

Texas zákon byl testován v Březnu 2005, kdy Slunce Hudson, se narodil s thanatophoric dysplasis, obvykle fatální forma vrozené malým vzrůstem, byl odstraněn z dýchací trubice proti přání své matky, Wanda Hudson. Dýchací trubice byla odstraněna podle kapitoly 166 Texaského zákoníku o zdraví a bezpečnosti, zákona o předběžné směrnici. Podle tohoto zákona bylo doporučení lékaře stáhnout podporu potvrzeno etickou komisí Texaské dětské nemocnice. Ačkoli to podle zákona není vyžadováno, Texaská Dětská nemocnice učinila další krok, aby přiměla soudce, aby rozhodl o svém rozhodnutí. Soudce zjistil, že zákon zmocnil nemocnici k odebrání podpory života kvůli námitce matky dítěte.

Wanda Hudson byla dána 10 dnů od obdržení písemného oznámení najít nové zařízení pro Slunce, když ona souhlasila, že s nemocnicí rozhodnutí, ale ona nebyla schopna najít jiného zařízení. Texaská Dětská nemocnice uvedla, že se pokusila kontaktovat 40 zařízení, ale také, nebyl schopen najít jednoho ochotného chlapce přijmout.

15. Března 2005, lékaři v Texasu dětské Nemocnici pod sedativy Slunce pro zmírnění účely a odstraněna dýchací trubice; zemřel během minuty . To bylo poprvé, kdy nemocnice ve Spojených Státech měl povoleno odstranění života-podporu proti vůli zákonného zástupce, a to se stalo precedentní případ, který by měl pomoci zmírnit některé úzkosti lékařů a nemocnice správce o vyvolání lékařské marnosti politiky v budoucích případech. Zdá se, že soud jednal v nejlepším zájmu pacienta, který lékaři řekl, bylo jisté, že zemře, a nejvíce pravděpodobné, že trpí, než tak učiní—pomocí proces založený přístup.

Jedním z cílů při provádění marnosti politiky je usnadnit komunikaci mezi pacientem nebo náhradní a zdravotnického personálu tak, aby všechny strany, může přijít k přijatelné dohodě o navrhované léčbě. Není – li dosaženo dohody mezi lékařem nebo nemocnicí a pacientem nebo náhradníkem, může kterákoli ze stran požádat soud o soudní příkaz nebo pacient / náhradník může podat žalobu na zanedbání lékařské péče.

lékaři jsou obzvláště nepřízniví vůči soudním sporům. Lékař, který ztratí nárok na zanedbání povinné péče, riskuje poškození své profesní pověsti a možnost zvýšení pojistného za zanedbání povinné péče. Možná ještě více obávaný ačkoli, je zpráva, která bude podána u Národní praktické datové banky potvrzující, že lékař ztratil lékařské zanedbání povinné péče oblek . Zpráva datové banky bude následovat lékaře po zbytek jeho kariéry, protože všechny nemocnice jsou pověřeny pravidelným dotazováním na datovou banku. Dokonce i lékař, který převládá v profesionální pochybení opatření vynakládá značné množství času bránil tím, že setkání s právníky, odpovědi na otázky, které se objevují na výpovědi a svědectví u soudu. Je zřejmé, že hrozba soudních sporů sama odradí některé lékaře od toho, aby se někdy odvolávali na politiku marnosti.

Pro ty lékaře, kteří jsou ochotni riskovat soudní spory kvůli zachování jejich profesionální integritu, marnost politika nabízí právní výhody. Ačkoli politika marnosti nebude izolovat lékaře od soudních sporů, mělo by mu to umožnit silnou obranu v tvrzení o zanedbání lékařské péče. Jako obecné pravidlo, převažovat v profesionální zanedbání povinné péče žalobce musí prokázat, že újma, kterou utrpěl, byla způsobena tím, že lékař porušil standard péče. Provádění politiky marnosti vyžaduje konsenzus ostatních lékařů a dalších interdisciplinárních výborů v rámci instituce, že navrhovaná léčba není pro pacienta prospěšná. Takový konsensus mezi lékaři pak může být předložen jako důkaz v soudním řízení, který prokáže, že úroveň péče nebyla porušena.

provádění politiky marnosti může také vést k nárokům na soudní příkaz. Pacient nebo náhradník může podat žalobu a požádat soud, aby nařídil, aby byla „marná“ léčba podána. Stejně tak může lékař nebo instituce požádat soud o příkaz, aby marná léčba nebyla zahájena nebo, pokud již byla zahájena, být přerušena, jako v případě Wanglie . Pokud lékař odepřel nebo přerušil léčbu v souladu s politikou marnosti instituce, může být soud více nakloněn k závěru, že léčba je skutečně nevhodná.

Etické Důsledky

Marnost je definována jako „neschopnost dosáhnout výsledku, nebo přinést požadovaný konec; neúčinnost“ . Z lékařského hlediska nelze pojem „marnost“ podle Americké lékařské asociace „smysluplně definovat“. V podstatě, marnost je subjektivní úsudek, ale ten, který je realisticky nepostradatelný . V lékařské komunitě panuje shoda, že v určitých časech v průběhu nemoci jsou některé léčby lékařsky marné; konsensus však končí, když jsou učiněny pokusy formulovat plně objektivní a konkrétní definici. V důsledku toho byla marnost zaměňována s intervencemi, které jsou škodlivé, nemožné a neúčinné. Rozlišení marnosti od konceptu škodlivých a neúčinných zásahů vedlo k určité jasnosti. Obecně medicínsky marné léčby je

akce, zásah, nebo postup, které by mohly být fyziologicky účinnými v daném případě, ale nemohou mít prospěch pacienta, bez ohledu na to, jak často je opakovat. Marná léčba nemusí být nutně neúčinná, ale je bezcenná, a to buď proto, že samotná lékařská akce je marná (bez ohledu na stav pacienta), nebo stav pacienta je marný .

ale dokud nebudeme mít jasnější představu o tom, co znamená lékařská marnost u lůžka, nebude všeobecná shoda na definicích a důsledcích marnosti obecně .

Etiků Baruch Brody a Amir Halévy se rozlišují čtyři kategorie lékařské marnosti, že nastavit parametry pro tuto diskusi. Za prvé, fyziologická marnost, známá také jako kvantitativní marnost, se vztahuje na léčbu, která nedosáhne zamýšleného fyziologického účinku. Tato stanovení nejsou založena na vágních klinických dojmech, ale na podstatných informacích o výsledcích konkrétních intervencí pro různé kategorie chorobných stavů. Druhá kategorie, bezprostřední-zánik marnosti, se týká těch případů, kdy i přes navrhovaný zásah pacient zemře ve velmi blízké budoucnosti. (Toto je někdy vyjádřeno jako „pacient nepřežije propuštění“, i když to ve skutečnosti není ekvivalentní umírání ve velmi blízké budoucnosti.)

Brody a Halévy použít třetí termín, smrtící-stav marnosti, popisovat ty případy, v nichž pacient má smrtelnou nemoc, že zásah nemá vliv a že budou mít za následek smrt v ne-příliš-vzdálené budoucnosti (týdny, možná měsíce, ale ne roky), a to i v případě, že zásah je zaměstnán. Čtvrtá kategorie, kvalitativní marnost, se týká případů, kdy intervence nevede k přijatelné kvalitě života pacienta . Když léčba je považována za kvalitativně marné, k tvrzení, že, i když léčba může uspět v dosažení účinku, účinek není za dosažení z pacientovy perspektivy .

z lékařského hlediska zůstává konsensus týkající se klinických rysů lékařské marnosti nepolapitelný. Ronald Cranford je závěr zástupce: „Co marnosti znamená, zdá se zřejmé, že to není diskrétní klinické koncept s ostré vymezení mezi marný a non-marné léčby“ . Brody a Halévy čtyř kategorií zdůraznit, že rozhodnutí o lékařské marnosti se musí provádět případ od případu a musí zahrnovat jak věcné součásti a role pacienta a náhradní vstup. Určení, zda je lékařské ošetření marné, v zásadě spočívá v rozhodnutí, zda projde testem prospěšnosti; to znamená, že bude tato léčba v „nejlepším zájmu“ pacienta? Test dobročinnost je složité, protože určení, zda je lékařské ošetření je prospěšné nebo zatěžující, přiměřené nebo nepřiměřené, vhodné nebo nevhodné, zahrnuje hodnotové soudy tím, jak pacienta a lékaře.

Katolické Perspektivy

lékařské marnosti debata je, v dolní části, konflikt mezi respektu k autonomii pacienta, na jedné straně, a lékař dobročinnost a distributivní spravedlnosti, na straně druhé. V hledání rovnováhy mezi hodnotami a cíli pacienta a hodnoty a cíle medicíny, individuální autonomie nemůže být tak nahuštěné na významu, jak zničit principu dobročinnosti a výhled na spravedlivé rozdělování zdravotnických zdrojů ve společnosti. Najít rovnováhu, lékaři musí dosáhnout konsensu o tom, co představuje přiměřené lékařské ošetření a pacientů a náhradníci musí omezit jejich self-advocacy, co je spravedlivé a rovné pro všechny . Rozumné rozhodnutí o léčbě se musí soustředit na nejlepší zájem pacienta, aniž by si uvědomil, že každý jednotlivec je také členem společnosti. Pokud se lékař domnívá, že po pečlivě onsidering pacienta, zdravotní stav, hodnoty a cíle, že zvláštní lékařské ošetření, je marné, protože to porušuje principy dobročinnosti a spravedlnosti, pak lékař je eticky a profesionálně povinen odolat podávání této léčby. Odůvodnění léčebných postupů na základě zvážení přínosů a břemen a vhodného využití lékařských zdrojů je pevně zakořeněno v katolické morální tradici rozlišování obyčejných versus mimořádných prostředků.

Různé církevní dokumenty z Veritatis Splendor, Papežská Akademie pro Život je Respekt k Důstojnosti Umírajícího, aby Evangelium Vitaemake to docela jasné, že individuální autonomie není absolutní. Aplikoval tento princip na lékařské ošetření v Evangelium Vitaekdyž uvedl: „Určitě existuje morální povinnost starat se o sebe a nechat se o sebe postarat, ale tato povinnost musí brát v úvahu konkrétní okolnosti. Je třeba určit, zda jsou dostupné léčebné prostředky objektivně úměrné vyhlídkám na zlepšení“ .

Katolická tradice tvrdí, že pokud je lékařský zásah považován za obyčejný, je považován za morálně povinný. Pokud je mimořádný, je morálně volitelný. Říká se, že je běžné, pokud nabízí rozumnou naději na přínos pro pacienta a může být použito bez nadměrných nepříjemností, což zahrnuje riziko, bolest a náklady. Pokud nenabízí žádnou rozumnou naději nebo výhodu nebo je příliš zatěžující, je to mimořádné .

Pius XII dále vyjasnit obyčejné versus mimořádné znamená rozdíl, když prohlásil, že „jsme morálně povinni používat pouze obyčejné prostředky k zachování života a zdraví—podle okolností, osob, místa, času a kultury—to znamená znamená, že nezahrnují žádné závažné břemeno pro sebe nebo jiného“ . Pius XII zakládá rozdíl mezi obyčejnými a mimořádnými prostředky na myšlence, že lidský život je základní dobro, ale dobro, které má být zachováno právě jako nezbytná podmínka existence jiných hodnot. Jeden musí zkoumat okolnosti určité situace, které zahrnují faktory nákladů a alokace zdrojů, protože tyto okolnosti vyžadují rovnováhu mezi životem a tyto jiné hodnoty. Kvůli nepřesnosti termínů obyčejných a mimořádných a rychlému pokroku v medicíně a technologii nyní Katolická církev hovoří o přiměřených a nepřiměřených prostředcích. Při určování, zda léčení je prospěšné a přiměřené, Kongregace pro Nauku Víry, Deklarace o Eutanazii k závěru, že,

…bude možné učinit správné rozhodnutí, pokud jde o prostředky tím, že studuje typ léčby se používá, jeho složitosti nebo rizika, náklady a možnosti využití, a srovnání těchto prvků s výsledkem, že lze očekávat, s ohledem na stav nemocného a jeho nebo její fyzické a morální zdroje .

Toto prohlášení, které má své kořeny v Katolické tradici, dává lékaři etické odůvodnění odmítnout lékařské ošetření, pokud jsou buď těžce zatěžující nebo lékařsky zbytečné pro pacienta.

Katolických nemocnic jsou povoláni, aby přijali Kristovo poslání léčení, což znamená, že musí pacientům nabídnout ty procedury, které bude přínosem pro ně. Tato léčba by měla obnovit jejich zdraví, vyléčit je, pokud je to možné, zmírnit bolest a utrpení, poskytnout komfortní péči a zlepšit kvalitu života. Testem dobročinnosti je, zda lékaři mohou dosáhnout těchto cílů, ne jen nějaké cíle nebo zájmy . Proces na bázi marnosti politiky bude pomáhat lékařům při poskytování pacientů s lékařské procedury, které jsou v jejich nejlepším zájmu, budou podporovat odpovědné správcovství zdroje zdravotní péče, a bude poskytovat soudy s fair standard musí být použit při rozhodování těchto případů.