Angiografické posouzení Vysoce Rizikových Běžecký pás Skóre u Pacientů S Nestabilní anginou Pectoris Podle Pohlaví, Věku, nebo Užívání Léků S Negativní Chronotropní Efekt | Revista Española de Cardiología

ÚVOD

konvenční cvičení test je i nadále nejčastěji používá stratifikaci rizika vyzkoušet v našem prostředí. Bylo však prokázáno, že konvenční zátěžové testování má menší citlivost a specificitu než cvičení echokardiografie a scintigrafie perfuze myokardu.1

Různé rizikové váhy byly vyvinuty vzešlé z konsenzu jednání expertní skupiny (např. vysoce rizikových kritérií stanovených španělské Společnosti Cardiology2 nebo American College of Cardiology/American Heart Association3 ) pro zlepšení výkonu konvenční cvičení testování. Za stejným účelem byly také analyzovány a validovány prospektivní studie (jako je Duke treadmill score,4 prognostické skóre pro záležitosti veteránů,5 index ST/srdeční frekvence (HR),6 a prognostické skóre Západní Virginie7).

Nicméně, navzdory skutečnosti, že vědecké societies8 doporučujeme používat takové váhy, to se nesmí stát rozšířené nebo obvyklé klinické praxe. Kromě toho, vzhledem k obrovskému počtu stupnic, které se objevily v posledních letech, neexistuje jednotnost, pokud jde o to, co chápeme jako konvenční cvičební test pro vysoce rizikové.

naším cílem bylo porovnat všechny tyto rizikové stupnice s klasickým parametrem, který obvykle definuje zátěžový test jako pozitivní, tj., horizontální nebo downsloping deprese úseku ST ≥1 mm ve 3 situacích, kdy běžecký pás cvičení zkouška byla méně studoval, to znamená, že u žen, starších pacientů nebo u pacientů léčených beta-blokátory nebo non-dihydropyridinových antagonistů kalcia, a na otázku, zda to přispívá další informace.

Tedy, budeme hodnotit diagnostické užitečnosti těchto vysoce rizikových běžecký pás skóre při zjištění, přes koronární angiografie, levé hlavní koronární tepny, 3-onemocnění cév nebo 2-nádoba onemocnění s významnou poruchou proximální přední sestupné arterie, ve vztahu k věku, pohlaví, nebo použití negativní chronotropní agentů.

METODY

Pacienti

Mezi 1. lednem 1991 a 31. prosince 1998 u všech pacientů, kteří byli přijati do Nemocnice Universitario Central de Asturias (Centrální fakultní Nemocnice Asturias) s diagnózou primární nestabilní angina pectoris, starší než 75 let, kteří podstoupili prognostické běžícím pásu testování a kdo ne splnit následující kritéria pro vyloučení byly vybrány pro studium:

1. Podstoupil předchozí revaskularizaci myokardu.

2. Prezentace fyzických omezení, která brání testování Cvičení na běžeckém pásu.

3. Představuje základní elektrokardiogram (EKG), který dělá výklad běžecký pás cvičení testing8 obtížné (pre-excitace syndrom, elektronicky chodil ventrikulární rytmus, kompletní levá větev bundle-blok nebo předložení ST-segmentu deprese >1 mm v klidu).

4. Potřeba, kvůli klinické nestabilitě, pro naléhavou revaskularizaci myokardu během přijetí.

z nich bylo do této studie zařazeno 469 pacientů, kteří podstoupili srdeční katetrizaci podle kritérií působícího kardiologa podle standardních doporučení.9 diagnóza primární nestabilní anginy pectoris byla provedena podle braunwaldovy definice.10

cvičební test na běžeckém pásu

zátěžový test byl proveden, jakmile byl pacient klinicky stabilizován po dobu delší než 48 hodin se standardním lékařským ošetřením. Test byl proveden přes běžecký pás, podle Bruceova protokolu.11 krevní tlak a 12-olověné EKG byly zaznamenány před testem, v poslední minutě každé fáze a každé 3 minuty ve fázi zotavení. Během testování bylo monitorováno standardní 12-olověné EKG. Kritéria pro ukončení testu byla: a) hypotenze během testu; b) maligní komorové arytmie; c) označené ST-segmentu deprese (≥3 mm); a d) cvičení-omezení symptomů, jako je angina pectoris, dušnost, nebo vyčerpání. Abnormální reakce ST-segmentu, aby cvičení bylo definováno jako horizontální nebo downsloping ST-segmentu deprese ≥1 mm, měřeno na 80 ms po J bod nebo zvýšené ST-segmentu ≥1 mm ve svodech bez patologických Q vlny (kromě olova aVR).

u všech pacientů zahrnutých do této studie byly použity následující stupnice (Dodatek):

1. Deprese segmentu ST: test na běžeckém pásu definovaný jako pozitivní, pokud vykazuje vodorovnou nebo sestupnou depresi segmentu ST ≥1 mm měřenou v 80 ms po bodě J.

2. SSC high-risk criteria2: test na běžeckém pásu definovaný jako pozitivní, pokud splnil alespoň jedno kritérium SSC high-risk pro testování Cvičení na běžeckém pásu.

3. ACC / AHA high-risk criteria3: test běžeckého pásu definovaný jako pozitivní, pokud splnil alespoň jedno kritérium ACC/AHA high-risk pro testování Cvičení na běžeckém pásu.

4. Vévoda běžecký pás score4: vévoda běžecký pás skóre se obvykle pohybuje mezi 25 a +15. Tyto hodnoty odpovídají skupině s nízkým rizikem (skóre ≥ + 5), střední riziko (skóre =≥-10 a ≥+4) a vysoké riziko (skóre ≥-11). Test na běžeckém pásu byl definován jako pozitivní, pokud poskytl skóre ≥11.

5. Prognostické skóre pro záležitosti veteránů5: vypočtené hodnoty odpovídají skupině s nízkým rizikem (skóre

6. ST/HR index6: běžecký pás test byl definován jako pozitivní, pokud se to dalo skóre v ST/HR index ≥3.3 µV/beat/min.

7. Prognostické skóre západní Virginie7: následující skóre odpovídá skupině s nízkým rizikem (0-39 bodů), středním rizikům (40-60 bodů) a vysokému riziku (>60 bodů). Test na běžeckém pásu byl definován jako pozitivní, pokud poskytl skóre >60.

studie srdeční katetrizace

všichni pacienti podstoupili před vypuštěním elektivní levou ventrikulografii a koronární angiografii. Koronární stenóza byla definována jako významná, pokud došlo k obstrukci >70% průměru cévy, s výjimkou levé hlavní koronární tepny, kdy byla stenóza považována za významnou, pokud byla >50%. Pacientky byly rozděleny do 2 skupin, v závislosti na tom, zda jsou prezentovány následující během koronární angiografie: a) levé hlavní koronární tepny, 3-onemocnění cév, nebo 2-nádoba onemocnění s významnou poruchou proximální přední sestupné arterie; nebo b) 2-nádoba onemocnění bez významné poruchy proximálního přední sestupné arterie, single-vessel onemocnění nebo jiné závažné nesrovnalosti.

Srovnání Mezi Koronární Angiografie a Standardní Běžecký pás Testování

diagnostická užitečnost testu byl zkoumán ve vztahu k zjištěné léze přes koronární angiografie. Ve vztahu k těmto výsledkům byly vypočteny následující: citlivost, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota, a pozitivní (citlivost/1-specificita) a negativní (specificita/1-citlivost) míra pravděpodobnosti pro ST-segmentu deprese ≥1 mm, SSC a ACC/AHA vysoce rizikových kritérií, Záležitosti Veteránů a Západní Virginie prognostické skóre, a ST/HR index v každé studijní skupiny (ženy a muži, P

VÝSLEDKY

Demografické a Klinické Charakteristiky

celkem 469 pacientů byly postupně zahrnuty, 381 mužů a 88 žen, s mediánem věku 62 let (rozmezí, 26-75 let); 180 pacientů (38.38%) bylo ≥65 let a 366 (78,04%) užívalo v době testu negativní chronotropní látky nebo nedihydropyridinové antagonisty vápníku. Pokud jde EKG při přijetí, 51 (10.87%) pacientů prezentovány ST-segmentu deprese >1 mm ve 2 sousedících vede, 115 (24.52%) měla obrácený T-vlna >1 mm ve 2 sousedících vést, 66 (14.07%) nespecifické změny v repolarizační a 237 (50.53%) prezentovány normální základní EKG. Zbývající charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1.

Hodnocení Běžecký pás Cvičení Test a Koronární Angiografie Studie

Běžecký pás Cvičení Test

běžícího pásu zátěžový test byl proveden 48 hodin po přijetí do nemocnice. Ze 469 pacientů, 222 (47.33%) užívalo beta-blokátory, když prochází zkouškou; 396, antagonisté vápníku (175 , dihydropyridines a 221 , non-dihydropyridines) a 374 (79.74%), dusičnany.

střední doba cvičení byla 5,20 min (Rozsah, 1-17 min). Ze 469 pacientů 71 (15.14%), nedosáhl fáze II Bruce protokol, 241 (51.38%) dokončena první fáze protokolu, ale nebyli schopni dosáhnout fáze III, 111 (23.67%) dokončena fáze i a II ale byly schopny dosáhnout fáze IV, a 46 (9.81%) překročena fáze III. Medián maximální arteriální systolický tlak 160 mm Hg, s průměrnou double produkt 18 450. Průměrné procento maximální teoretické očekávané srdeční frekvence podle věku bylo 70,7%, v rozmezí 43,2 až 100% teoretické maximální srdeční frekvence očekávané pro tento věk.

výsledky 469 pacientů ukázala, že 288 prezentovány ST-segmentu deprese ≥1 mm tak, že 261 představila vysoce riziková kritéria, podle SSC. Vysoce rizikové skóre bylo prezentováno 368 pacienty podle kritérií ACC/AHA, zatímco 105 představovalo vysoce rizikové skóre Duke treadmill. Pokud jde o prognostické skóre pro záležitosti veteránů: 197 představilo vysoce riziková kritéria. S ohledem na index ST/HR: 213 předložila vysoce riziková kritéria. Nakonec 285 pacientů představovalo vysoce rizikové podle prognostického skóre Západní Virginie.

Koronární Angiografie

Podle počtu postižených cév, 139 pacientů prezentovány levé hlavní koronární tepny, 3-onemocnění cév, nebo 2-nádoba onemocnění s významnou poruchou proximální přední sestupné arterie; 330 pacientů prezentovány 2-nádoba onemocnění bez významné poruchy proximálního přední sestupné arterie, single-onemocnění cév nebo nevýznamné nesrovnalosti, z nichž 114 prezentovány koronární stenóza

Diagnostické Platnosti ST-Segmentu Deprese a Běžecký pás Cvičení Rizikovým Skóre Podle Pohlaví

vysoce rizikových kritérií ACC/AHA ukázal, vysoká citlivost (>96%) a negativní prediktivní hodnota (>94%) v obou skupinách, na rozdíl od Duke běžecký score, které měly vysokou specificitu (>80%). Zbytek kritérií a skóre prezentoval střední hodnoty. Tabulka 2 ukazuje výsledky pro každou skupinu a srovnání mezi skupinami.

Diagnostické Platnosti ST-Segmentu Deprese a Běžecký pás Cvičení Rizikovým Skóre Podle Věku

Duke běžecký score prezentovány vysoká specifičnost (>82%), ve skupině pacientů ve věku 65 let. Vysoce riziková kritéria ACC / AHA vykazovala vysokou citlivost (>95%) a vysokou negativní prediktivní hodnotu (>95%). Zbytek kritérií a skóre prezentoval střední hodnoty. Tabulka 3 uvádí výsledky pro každou skupinu a srovnání mezi skupinami.

Diagnostické Platnosti ST-Segmentu Deprese a Běžecký pás Cvičení Rizikovým Skóre Podle Použití Negativní Chronotropní Agenti

ACC/AHA vysoce rizikových kritérií uvedených vysoká citlivost (>95%) a vysokou negativní prediktivní hodnotu (>95%) v obou skupinách. Skóre Duke treadmill vykazovalo vysokou specificitu (>82%). Zbytek kritérií a skóre prezentoval střední hodnoty. Tabulka 4 uvádí výsledky pro srovnání jednotlivých skupin a mezi skupinami.

DISKUSE

Většina high-risk indexy pro běžeckém pásu cvičení test byly vytvořeny na základě mužské populace 4-7 Několik studií hodnoceny tyto váhy v Europe12 nebo Španělsko.13 proto je možné diskutovat o tom, zda lze užitečnost těchto stupnic extrapolovat na ženy, starší pacienty a naše prostředí.

V naší práci, ACC/AHA vysoce rizikových kritérií obecně vykazovaly vyšší citlivost a negativní prediktivní hodnota v jednotlivých podskupinách než zbytek kritérií rizik a skóre, vzhledem k tomu, že Duke běžecký score nabízí větší specifičnosti. Nicméně, pokud vezmeme v úvahu prediktivní hodnoty a pozitivní pravděpodobnost, že poměr hodnot ve všech skupinách v rámci studie jsme zjistili, že informace, které přispívá k váze týkající se ST-segmentu deprese není příliš průkazné, s výjimkou ACC/AHA vysoce rizikových kritérií, protože bez těchto vysoce rizikových kritérií v běžeckém pásu cvičení testování je šance na nalezení závažné koronární onemocnění pomocí angiografie alespoň 8 krát méně pravděpodobné.

analýza výsledků ženské skupiny ukazuje, že citlivost deprese segmentu ST k detekci závažného koronárního onemocnění byla nižší než u mužské skupiny, zatímco specificita byla větší. Ačkoli tyto výsledky nebyly statisticky významné, jsou srovnatelné se zjištěními jiných studií.14 Oni jsou pravděpodobně není vzhledem k vlastnostem a metodika test sám, protože další práce ukázaly, že citlivost echokardiografie ergometrie je u žen nižší,15 ale na jiný způsob, koronární onemocnění představuje u žen, kde je větší výskyt mikrovaskulární dysfunkce a ischemické spasticity.16

další populace, která nebyla dostatečně studována, je skupina populace >65 let. V současné době neexistují žádné studie, které by hodnotily cvičební test běžeckého pásu u pacientů >85 let9; zdá se, že různé podskupiny lze rozlišit mezi 65 a 85 lety. Běžecký pás cvičení test u pacientů >75 let, nezdá se, že přispívají významnou prognostickou informaci, jak se zdá, schopni rozdělit tyto pacienty do různých rizikových skupin.17 Nicméně, běžícího pásu zátěžový test u pacienta v kohortě mezi 65 a 75 let, je možné pro stratifikaci rizika u těchto pacientů, a proměnné, jako je ST-segmentu deprese, funkčních schopností a Duke běžecký score mohou být považovány za nezávislé prognostické factors18 v této věkové skupině.

V naší práci, ACC/AHA vysoce rizikových kritérií a Západní Virginie prognostické skóre měl vysokou citlivost, pokud jde ST-segmentu deprese ve skupině pacientů >65 let, vzhledem k tomu, že Duke běžecký score měl vysoké specifičnosti v tomto statisticky významné skupiny.

Beta-blokátory a antagonisté vápníku bez dihydropyridinu zpomalují výskyt příznaků koronární ischémie v testu cvičení na běžeckém pásu.19 několik prací20 však ukázalo, že užívání beta-blokátorů významně nezasahuje do diagnostické užitečnosti testu cvičení běžeckého pásu. V důsledku těchto zjištění a reaction21, které mohou nastat po náhlém vysazení těchto léků, vědecké societies2,8 radí, že rozhodnutí přerušit podávání těchto léků, když dělá test běžecký pás cvičení by mělo být provedeno na individuálním základě, s ohledem na rizika a přínosy každého případu.

Pokud budeme porovnávat diagnostické užitečnosti ST-segmentu deprese hodnoty skóre rizika ve skupině, přičemž negativní chronotropní agenti, zjistíme, že ACC/AHA vysoce rizikových kritérií a Západní Virginie prognostické skóre prezentovány vysoká citlivost, vzhledem k tomu, že Duke běžecký score vykazovaly vysokou specifičnost. Tyto hodnoty odpovídají hodnotám ve skupině, která není pod negativní chronotropní léčbou.

v naší práci deprese ST-segmentu a Duke treadmill skóre pouze nezměnily své hodnoty týkající se diagnostické užitečnosti podle pohlaví, věku nebo užívání negativních chronotropních látek. Kritéria ACC / AHA představovala větší pozitivní prediktivní hodnotu ve starší skupině.

Obecně, SSC kritéria prezentovány nižší citlivost než ACC/AHA kritérií, která se zdá být vysvětleno skutečností, že SSC kritéria jsou přísnější při interpretaci výsledku jako vysoce rizikové.

diagnostické užitečnosti Záležitosti Veteránů prognostické skóre je jasně ovlivněna pohlaví (vzhledem k tomu, že prediktivní model tato stupnice byla vyvinuta v mužské group5) a to nepřispívá informace vztahující se k hodnocení ST segmentu. Možné vysvětlení pro toto by mohl být, že v naší studii pouze 13.65% našich pacientů prezentovány v depresi systolické funkce, tedy bychom mohli mít co dočinění s nízkým rizikem populace (asi s roční úmrtnost méně, než předpovídal nízké riziko Záležitosti Veteránů skóre 2%5).

ST/HR index představila nižší negativní prediktivní hodnotu ve skupině pod negativní chronotropní agenti, nižší specificitu u starších pacientů skupiny a také vykazovaly nižší citlivost a prediktivní hodnota v ženské skupině. Všechna tato zjištění souhlasí s výsledky předchozích studií22, které prokázaly, že index ST / HR nepřispívá žádné další informace ke klasickým diagnostickým kritériím testu cvičení na běžeckém pásu,jako je odezva segmentu ST.

Západní Virginie prognostické skóre prezentovány vyváženější hodnot, pokud jde o užitečnost a mohly by pravděpodobně být považován za alternativu k ACC/AHA kritérií a Duke běžecký score u starších pacientů a ženských skupin, jak je v těchto podskupin je prezentován vyšší prediktivní schopnost. Zdá se, že to lze vysvětlit skutečností, že tento index byl konstruován samostatně pro muže a ženy s průměrným věkem 62 let.7

Omezení Studie

Jedním z důvodů, které vysvětlují velké rozdíly ve výsledcích studií, které se snaží posoudit běžecký pás cvičení test jako diagnostický nástroj, je obtížnost v nalezení studie populace, která není v současné výběrové zkreslení. Aby se pokusili vyhnout se toto zkreslení jsme se rozhodli studovat populaci pacientů, kde cvičení protokoly byly použity pouze na základě příznaků, a kde jsme věděli, a priori, že výskyt abnormální reakce pod běžecký pás cvičení testování by obvykle vést ke koronární angiografie. Proto jsme se rozhodli zaměřit naši studii na populaci pacientů s lékařsky stabilizovanou nestabilní anginou pectoris v období před zavedením troponinu T nebo I jako rizikového markeru. Tento fakt neruší interpretaci těchto výsledků, protože pozdější práce prokázaly užitečnost běžícího pásu zátěžový test v populaci s akutním koronárním syndromem a zvýšenou hladinou troponinu.23 Kromě toho, citlivosti a přesnosti našel v naší studii jsou podobné těm, které najdete v předchozích metaanalyses24, že měl průměrnou citlivost 75% a specificita 66%, pokud jde běžecký pás cvičení testování pro odhalování závažné koronární onemocnění.

ZÁVĚRY

ACC/AHA vysoce rizikových kritérií a Duke běžecký score přidáno relevantní informace k posouzení ST-segmentu v izolaci, aniž by to bylo ovlivněné tím, pohlaví, věku, nebo negativní chronotropní agentů. Použití těchto kritérií by umožnilo identifikovat vysoce rizikovou populaci, která by měla prospěch ze strategie revaskularizace. Tato zjištění se shodují s doporučeními vědecké societies2,8, které radí, že negativní chronotropní agens u pacientů s výrazným podezření na koronární nemoc by neměla být staženy a které se stále ještě domnívají, že ekg zátěžový test je prvním stratifikace nástroj pro koronární onemocnění u žen, nebo u osob >75 let, kteří představují interpretovat základní ekg.

Dodatek

španělská kardiologická společnost High-Risk Criteria (SSC)2

– omezující příznaky (dušnost nebo angina pectoris) s nízkým zatížením (fáze i v Bruceově protokolu).

– Srdeční frekvence

– Začátek ST-segmentu deprese spontánní srdeční frekvence

– Velikost ST-segmentu deprese 0.2 mV.

– trvání ST deprese až do šesté minuty zotavení.

– elevace segmentu ST vyvolaná cvičením (s výjimkou olova aVR a in vede s předchozím infarktem).

– inverze U-vln.

– vývoj komorové tachykardie.

– udržované snížení systolického krevního tlaku >10 mm Hg navzdory zvýšení intenzity cvičení, doprovázené nízkými výstupními příznaky.

American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Vysoké Riziko Criteria3

– Nemožnost dokončení etapy II bruceova protokolu nebo ekvivalentní (≥6.5 SETKAL).

– Začátek ST-segmentu deprese s srdeční frekvence

– Nemožnost dosažení tepové frekvence ≥120 tepů/min (bez beta-blokátory) na začátku omezující příznaky.

– Velikost deprese segmentu ST ≥2,0 mm.

– trvání deprese ≥6 minut po cvičení.

– viditelná deprese u více vodičů.

– elevace segmentu ST vyvolaná cvičením ve svodech odlišných od aVR.

– udržovaný pokles systolického krevního tlaku >10 mm Hg.

– plochá odpověď na systolický krevní tlak (>=130 mm Hg) navzdory zvýšené zátěži.

– komorová tachykardie vyvolaná cvičením.

– Angina během cvičení.

– obrácená u-vlna vyvolaná cvičením.

Duke Běžecký pás Score4

Duke běžecký score se vypočítá podle následující rovnice:

Duke běžecký score = čas cvičení (minuty) (5 x ST-segmentu odchylka ) – (4 x angina index).

bodování: 0, pokud není angina pectoris; 1, pokud angina není omezující; a 2, Pokud angina je omezující.

Záležitosti Veteránů Prognostické Score5

Toto skóre se vypočítá podle následující rovnice:

5 x (přítomnost městnavého srdečního selhání nebo užívání digoxinu ) + ST-segmentu deprese vyvolané cvičením (v milimetrech) + změna systolického krevního tlaku se cvičení – zatížení energie (MET).

Změna systolického krevního tlaku je zaznamenán takto: 0, pro zvýšení >40 mm Hg; 1, pro nárůst z 31 na 40 mm Hg; 2, zvýšení z 21 na 30 mm Hg; 3, zvýšení od 11 do 20 mm Hg; 4, což představuje nárůst od 0 do 11 mm Hg; a 5 = snížení pod stálý systolický krevní tlak před cvičením.

ST-Segmentu/Srdeční Frekvence Index6

To se vypočítá vydělením celkové velikosti ST-segmentu deprese tím, že globální změny v tepové frekvence:

ST/HR index = maximální ST-segmentu deprese v rámci cvičení v porovnání s výchozím stavem (měřený v µV)/maximální teplo sazba – základní srdeční frekvence (měřeno v tepů/min).

prognostické skóre Západní Virginie7

prognostické skóre Západní Virginie je hodnoceno tak, jak je popsáno v tabulce 5.

estrogenní stav byl definován jako negativní v post-menopauzálních žen, kteří nepodstoupili léčbu estrogeny. Ženy, které podstoupily hysterektomii a které nebyly v chirurgické menopauze, byly považovány za pozitivní estrogenní stav, pokud byly