Atopický Keratokonjunktivitidy

Austin Strohbehn, M3; Matthew Ward, MD; Anna Kitzmann, MD

8. Března 2013

Hlavní Stížnost: Špatné vidění a těžkou oční svědění.

historie současné nemoci: 52letý kavkazský muž představuje kliniku rohovky s hlavní stížností na ztrátu zraku. Kromě ztráty zraku si stěžuje na svědění očí a mukoidní výtok. On také hlásí historii voskování a slábnoucí ekzém v posledních deseti letech. Dva roky před touto návštěvou vykazoval podobné příznaky a byl léčen medroxyprogesteronem a fluoromethalonem (FML) třikrát denně v obou očích. Tento léčebný režim zlepšil jeho příznaky. Bohužel pacient přerušil oční předpis a po první návštěvě byl ztracen k následnému sledování.

minulá oční anamnéza: nepřehlédnutelná pro chirurgii nebo trauma.

anamnéza: historie nekontrolovaného ekzému za poslední desetiletí.

léky: podle potřeby používá umělé slzy. Jinak nebere žádné léky ani jiné oční kapky.

rodinná anamnéza: otec s kataraktem. Žádná jiná relevantní rodinná historie.

sociální historie: pacient je obvyklý kuřák (1 balení denně).

Oční Vyšetření:

• Zrakové Ostrosti s korekcí:
• Pravé oko (OD): 20/60-1
• Levé oko (OS): 20/70-1
• Okohybné pohyblivost: Plný, obě oči (OU)
• Žáci: Svižně stahují z 5 mm v tmavě až 3mm ve světle. Žádná relativní aferentní pupilární vada.
• konfrontace vizuální pole: Full OU.
• nitrooční tlak: Od-13 mmHg; OS-12 mmHg
• vyšetření štěrbinovou lampou:
• víčka: hypertrofie, hyperpigmentace a erytém kůže víka. Cicatricial ektropion spodního víka. V blízkosti celého dolního víka madaróza s válcovaným zjizveným okrajem víka (obrázky 1C a D).
• Spojivky/skléry: Klenby zdeformovat a symblepharon spojivky s 2+ difúzní injekce, výrazněji OD (obrázek 1E).
• rohovka: téměř úplná konjunktivalizace rohovky s oparem vstupujícím do vizuální osy inferonasálně (obrázky 1C a D).
• přední komora: Hluboký a tichý.
• Iris: normální
• čočka: 2+ nukleární skleróza a 2+ zadní subkapsulární katarakta OU (obrázek 1F).
• Rozšířené Fundus Zkouška:
• Mlhavý pohled na zadní tyč vzhledem k conjunctivalization a posteriorní subkapsulární katarakty, ale zdá normální OU.

Obrázek 1. Klinické příznaky atopické keratokonjunktivitidy.
A A B: pravé a levé oči v roce 2010 s periokulárním ekzémem a zákalem rohovky. C A D: pravé a levé oči v roce 2012 s progresí onemocnění; hustý pannus vstupující do vizuální osy. E: symblepharon. F: zadní subkapsulární katarakta, která může být spojena s atopickou keratokonjunktivitidou.

Kurz

příznaky svědění a zjištění chronické zánět spojivek, ekzém, symblepharon, pannus, a posteriorní subkapsulární katarakty jsou konzistentní s diagnózou atopické keratokonjunktivitidy. Při první návštěvě pacienta před dvěma lety byl jeho stav středně závažný (obrázky 1A a B). Byl léčen lokálními kortikosteroidy s nízkou účinností (FML a medroxyprogesteron), což vedlo ke zlepšení jeho příznaků. Nicméně, on přerušil tyto léky někdy poté, co byl ztracen sledovat. Bohužel, jeho nemoc postupovala rychlým tempem v příštích dvou letech. Jeho příznaky se staly natolik závažnými, že se rozhodl vrátit na vyšetření. Při zkoušce v této době vstoupila spojivka do vizuální osy a jeho zraková ostrost se výrazně snížila (obrázky 1C a D).

Diskuse

Atopická keratokonjunktivitida (AKC) je chronické zánětlivé onemocnění oka, který se vyskytuje převážně mezi pozdní dospívání a páté dekádě života. To je chronické, bilaterální onemocnění, které relapsů a odpovědností s malý k žádné sezónní korelace (oproti jarní keratokonjunktivitidy). Atopická dermatitida je přítomna v 95% případů a astma v 87% případů. Incidence AKC se zvyšuje s atopickým onemocněním v rodinné anamnéze. Primárním příznakem je oční svědění. Mukoidní výtok a trhání jsou další běžné příznaky. Periokulární ekzém je téměř vždy přítomen. Mezi projevy lidu patří hypertrofie, krustování, cikatrizace, ektropie a madaróza. Konjunktivitida palpebrální, bulbární a limbální spojivky je přítomna v různé míře. Palpebrální konjunktivitida je charakterizována mikropapilami tarzální spojivky-především dolního víčka. Bulbární konjunktivitida zahrnuje hypertrofii spojivky s přebytkem sliznice. Symblepharon, adheze palpebrální spojivky k bulbární spojivce, se vyskytuje přibližně v 20% případů. Neovaskularizace rohovky související s nedostatkem kmenových buněk se vyskytuje přibližně v 60% případů. Rohovky vředů a erozí, jsou častější v důsledku špatné epiteliální adheze a náchylnost na infekční keratitida, které může trvale jizva rohovky stroma a/nebo vést k perforaci rohovky. U těchto pacientů jsou také časté zadní subkapsulární katarakty.

patogeneze atopické keratokonjunktivitidy nebyla zcela objasněna. Jednoduše řečeno, onemocnění pochází z poruchy adaptivního imunitního systému u predisponovaných jedinců. Na biopsii spojivkového epitelu je přítomna příměs žírných buněk, Th1 T-buněk, Th2 T-buněk a eozinofilů. To pomáhá při diagnostice. Diagnóza AKC se však provádí klinicky na základě anamnézy atopie a očního vyšetření.

léčba

léčba atopické keratokonjunktivitidy je zaměřena na snížení zánětlivé odpovědi a kontrolu symptomů. Většina případů je řízena společně s alergikem nebo dermatologem, aby poskytla vedení a sledování systémové terapie. Na začátku onemocnění, konzervativní léčba v kombinaci s lokální stabilizátory žírných buněk a anti-histaminu kapky, maziva, studené obklady, a ústní anti-histamines může udržet oční onemocnění pod kontrolou. V pokročilejších případech je však nutná další farmakologická léčba. Farmakologická léčba pro tyto případy zahrnuje lokální kortikosteroidní kapky, cyklosporinové kapky nebo masti takrolimu na kůži očních víček. Pokud lokální léčba nevyvolá remisi, dalšími možnostmi léčby jsou perorální prednison, takrolimus nebo cyklosporin. Jsou také užitečné pro dermatologické projevy onemocnění. Je důležité si uvědomit, že stejně jako T-buňky hrají zásadní roli v patogenezi tohoto onemocnění, inhibitory kalcineurinu jako je takrolimus a cyklosporin jsou efektivní cestou pro steroid-šetřící terapii jak lokální a systémové aplikace. V závěrečných stádiích atopické keratokonjunktivitidy, kde došlo ke ztrátě zraku v důsledku zakalení rohovky z nedostatku kmenových buněk, může být Bostonská keratoprotéza použita pro vizuální rehabilitaci u motivovaných pacientů.

diagnóza: Atopický Keratokonjunktivitidy

Diferenciální Diagnózy:

• Vernal keratoconjunctivitis
• Seasonal allergic conjunctivitis
• Perennial allergic conjunctivitis
• Giant papillary conjunctivitis
• Phlyctenular keratoconjunctivitis
• Toxic conjunctivitis

Doporučený Formát Citace: Strobehn A, Ward M, Kitzmann A. Atopická Keratokonjunktivitida. EyeRounds.org. 8. Března 2013; k dispozici od: http://www.EyeRounds.org/cases/167-atopic-keratoconjunctivitis.htm