Coccidioidal Meningitida (CM)

nejvíce škodlivé mimoplicní šíření je šíření Coccidioides spp. do centrálního nervového systému (CNS) způsobující meningitidu. Lumbální punkce s analýzou mozkomíšního moku (CSF), by mělo být provedeno u každého pacienta s podezřením či již diagnostikovanou kokcidioidomykóza projevující se bolesti hlavy, rozmazané vidění, fotofobie, meningismus, pokles poznávání, jednání, změny a fokální neurologický deficit. Jak je znázorněno v nedávné retrospektivní studii, neexistují žádné důkazy na podporu rutinní analýzy CSF u pacientů v rizikových skupinách (věk, etnický původ, titr CF atd.) pokud nemají příznaky CNS (1). Diagnóza CM je založena na pozitivním sérologickém testování (ID/CF) nebo kultuře CSF. Analýza CSF obvykle ukazuje zvýšený počet bílých krvinek se smíšenou nebo lymfocytární pleocytózou, vysokou hladinu bílkovin (někdy měřitelnou spíše v g/dL než v mg/dL) a nízkou hladinu glukózy. Zobrazovací studie jsou užitečné při hodnocení komplikací spojených s meningitidou. Počáteční rysy nemoci může být obtížné odlišit od jiných etiologií bez podrobného testování, zejména tuberkulóza a dokonce i autoimunitní onemocnění.

pokud se neléčí, CM je rovnoměrně fatální (2). V historické sérii hlášené Vincentem et al, před dostupností antimykotik, bylo sledováno sedmnáct pacientů s CM, z nichž všichni zemřeli do 31 měsíců (2). Tento přehled také komentoval kombinované statistiky přežití popsané v pěti zprávách 117 pacientů, kde 91% pacientů s CM zemřelo během jednoho roku a všichni zemřeli během 2 let. Když osudovost zlepšila s použitím AmB a azoly, nemocnost je stále značná v důsledku komplikací z onemocnění, zařízení pro řízení léčby a vedlejší účinky léků, jako mnohem vyšší dávky jsou nutné pro delší období (3).

mezi nejčastější život ohrožující komplikace meningitidy patří hydrocefalus, vaskulitida CNS, cerebrální ischémie, infarkt, vazospazmus a krvácení. Může se také vyskytnout bazilární meningitida a postižení míchy. U pacientů s hydrocefalem je pro dekompresi nutný komorový zkrat. Tyto bočníky, často umístěny distálně do břišní dutiny se může vyvinout sekundární infekce, obstrukce v důsledku přetrvávající kokcidioidomykóza, a/nebo břišní pseudocysty (4). Není neobvyklé, že pacienti vyžadují více revizí zkratu. Jak je znázorněno v několika kazuistikách, opakovaná obstrukce zkratu a izolace houby by měla upozornit člověka, aby vyhledal alternativní antifungální terapii. Někteří lékaři používali steroidy pro vaskulitidu, i když je to považováno za neoficiální.

pro léčbu CM většina lékařů preferuje léčbu perorálním flukonazolem (5). Ačkoli dávka studovaná v nekontrolované klinické studii byla 400 mg, je běžné zahájit léčbu 800 až 1200 mg flukonazolu denně (3, 6). Před příchodem azoly, amfotericin B deoxycholát (AmB) byla jediná droga, ale bylo neúčinné při intravenózním podání a vyžaduje časté správy prostřednictvím intratekální (IT) trasy. Vzhledem k výzvám, podání, toxicity spojené s touto cestou a nedostatek zkušeností s využitím této metody, aktuální praktici zřídka se uchýlit k doporučení AmB jako počáteční terapie i když lipidové formulace byly použity v záchranné nastavení úspěšně (7). Ačkoli neexistují žádné studie srovnávající IT AmB a flukonazol, míra odpovědi IT AmB se pohybovala od 51% do 100% ve studiích publikovaných před rokem 1986 a u flukonazolu je míra téměř 79% (6, 8). S flukonazolem příznaky vymizí během 4-8 měsíců, i když je zpoždění v normalizaci CSF abnormalit, které mohou přetrvávat v přítomnosti zkratu. Na základě klinických zkušeností a vzhledem k extrémně vysokému relapsu 78% zaznamenanému v malé sérii po ukončení léčby se doporučuje celoživotní léčba azoly (9).

posouzení odpovědi pacienta na léčbu je primárně otázkou sériového hodnocení a klinického úsudku. Mezi příznivé příznaky patří návrat k premorbidnímu fungování, snížení titrů CF a vynikající dodržování lékařské péče a terapie. Někteří pacienti s chronickou meningitidou mají refrakterní onemocnění se špatným zotavením nebo výjimečně pomalým zlepšením. K posouzení mikrobiologického a sérologického zlepšení může být nutná kombinace sérologického a opakovaného hodnocení mozkomíšního moku. Může být nezbytné adherenční poradenství, posouzení lékových interakcí, terapeutické sledování léků a zvážení alternativní antifungální terapie. U pacientů s CM, kteří selhávají v léčbě a / nebo mají refrakterní kokcidioidní onemocnění, může být nezbytné záchranné režimy. Vorikonazol i posakonazol byly v této situaci použity, s rostoucím počtem případů a klinickými zkušenostmi na podporu jejich použití.

1. Thompson G, 3rd, Wang S, Bercovitch R, et al. Rutinní analýza CSF u kokcidioidomykózy se nevyžaduje. PloS one 2013; 8 (5): e64249.
2. Vincent T, Galgiani JN, Huppert M, Salkin D. přírodní historie kokcidioidní meningitidy: va-Armed Forces cooperative studies, 1955-1958. Clin Infikovat Dis 1993; 16 (2): 247-54.
3. Johnson RH, Einstein HE. Kokcidioidní meningitida. Klinické infekční nemoci : oficiální publikace The Infectious Diseases Society of America 2006; 42 (1): 103-7.
4. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. Fylogenetická klasifikace hub na vyšší úrovni. Mycol Res 2007; 111 (Pt 5): 509-47.
5. Galgiani JN, Ampel NM, Blair je, et al. Kokcidioidomykóza. Klinické infekčních nemocí : oficiální zveřejnění Infekčních Chorob Society of America 2005; 41(9): 1217-23.
6. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al. Léčba flukonazolem pro kokcidioidní meningitidu. Studijní skupina NIAID-mykózy. Annals of internal medicine 1993; 119(1): 28-35.
7. Mathisen G, Shelub A, Truong J, Wigen C. Kokcidioidní meningitida: klinická prezentace a léčba v době flukonazolu. Medicína 2010; 89 (5): 251-84.
8. Bouza E, Dreyer JS, Hewitt WL, Meyer RD. Kokcidioidní meningitida. Analýza třicet jedna případů a přehled literatury. Medicína 1981; 60 (3): 139-72.
9. Dewsnup DH, Galgiani JN, Graybill JR, et al. Je někdy bezpečné zastavit léčbu azolem pro meningitidu Coccidioides immitis? Annals of internal medicine 1996; 124 (3): 305-10.