Diagnostice a léčbě ovariální žilní trombózy u zdravého jedince: kazuistika a přehled literatury

Diskuse

Austin popsal první známý případ OVT v poporodním nastavení v roce 1956, 2. OVT se může objevit v mnoha klinických kontextech, ale nejčastěji se vyskytuje až 4 týdny po porodu 3. Devadesát procent případů bylo pozorováno v prvních 10 dnech 4. OVT je také známo, že je spojena s pánevními operacemi pro malignity 5-7. Retrospektivní studie provedená na Mayo Clinic zkoumal kolem 40 pacientů s OVT a zjistil, 34% OVT případech byly spojeny s malignitami, 23% s PID a 20% s pánevní 8.

Idiopatické OVT vylučuje podmínek, např. po porodu, malignity, PID, nedávné operace a jiné rizikové faktory predisponující k hyperkoagulačním stavu. K dnešnímu dni bylo hlášeno pouze devět případů idiopatické OVT.

Na další přezkoumání oznámené případy, tři pacienti se zdálo, že mají rizikové faktory, jako je například nedávné těhotenství, perorální antikoncepce a využití posledních pánevní zánětlivé onemocnění, následuje operace. V jednom případě byla 29letá žena na nízké dávce estrogen‐progesteron kombinované pilulky po dobu 2 měsíců před diagnózou OVT. V jiném případě, 3 týdny před diagnózou OVT, pacient podstoupil bilaterální laparoskopická salpingektomie pro pánevní zánětlivé onemocnění. Ve třetím případě pacient porodil krátce před OVT.

výskyt OVT je vyšší v pravé ovariální žíle, přičemž 70-90% případů se vyskytuje na pravé straně, zatímco 11-14% je bilaterálních 9. To je pravděpodobně z delší délky a nedostatku kompetentních ventilů na pravé straně. V poporodním prostředí se předpokládá, že OVT je výsledkem fyziologické dextrorotace dělohy a komprese pravé ovariální žíly a dolní vena cava (IVC) 5. Etiologie je podobná jako u jiných trombotických příhod. V šestinedělí se předpokládá, že OVT je výsledkem žilní staze a zvýšené cirkulace koagulačních faktorů 7.

příznaky mohou být nespecifické a zahrnují pánevní bolest, horečku a břišní hmotu (což bylo pozorováno pouze u jednoho z osmi hlášených případů). OVT se obvykle vyskytuje při hledání dalších příčin bolesti břicha v dolním kvadrantu 10-13.

diagnóza vyžaduje velmi vysoký index podezření kvůli jeho vzácnosti a nespecifické prezentaci. Diferenciální diagnózou může být kterýkoli ze stavů způsobujících nižší bolest břicha. Zobrazovací studie jsou důležité pro stanovení diagnózy. Ultrazvuk je počáteční zobrazovací studie volby, protože je levná, bez záření a nevyžaduje kontrast. Jeho nevýhodou je, že má citlivost pouze 56%, je závislá na operátorovi a vizualizace může být omezena překrytím střevního plynu 14. CT s intravenózním kontrastem je lepší a má 100% citlivost a 99% specificitu. Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) má 92% citlivost a 100% specificitu, ale je nákladnější ve srovnání s CT 5, 11-13, 15.

komplikace, i když vzácné, mohou být fatální a zahrnují septickou tromboflebitidu, rozšíření trombu do IVC a plicní embolii (PE). Incidence PE je asi 25% u neléčených pacientů s OVT a mortalita je asi 4% 2.

antikoagulace je základem léčby. Heparin a warfarin se tradičně používají. K dnešnímu dni nejsou k dispozici žádné údaje na podporu použití nových perorálních antikoagulancií (NOAC) v OVT. NOACs nabízejí výhody oproti tradičnímu warfarinu a heparinu. Klinické zkušenosti s těmito léky u vzácné trombózy však nebyly plně prozkoumány a budou vyžadovat další studie. Několik kazuistik a malá řada pacientů prokázaly dobrou účinnost a bezpečnost u pacientů s trombózou portální žíly a mozkovou žilní trombózou. Tyto výsledky jsou slibné a mohou případně rozšířit použití NOAC u jiných vzácných typů trombózy. V budoucnu jsou však zaručeny další perspektivní a větší studie.

zahájení a vhodné trvání antikoagulace jsou také předmětem debaty. Někteří tvrdí, že náhodně nalezené OVT související s chirurgickým zákrokem nemusí vyžadovat antikoagulaci, pokud nejsou zaznamenány komplikace 16. Většina odborníků se domnívá, že vzácná trombóza by měla být léčena jako hluboká žilní trombóza dolních končetin (DVT). Použití pokynů pro DVT je považováno za přiměřené, protože výsledky jsou srovnatelné 8, 17. Neexistují žádné definitivní pokyny pro trvání antikoagulace. Některé kazuistiky naznačují opakování zobrazování po 40 nebo 60 dnech a zastavení antikoagulace, pokud je při následném zobrazování zaznamenáno rozlišení trombu nebo kalcifikace.

antibiotika se používají jako empirická léčba endometritidy v poporodním prostředí, když OVT vykazuje horečku a bolest břicha 3, 18.

Rutinní screening okultní malignity se nedoporučuje, protože výskyt okultního karcinomu je nízká u pacientů s první epizodou žilní tromboembolie (VTE) 19. Systematický přehled Cochrane v roce 2015 dospěl k závěru, že neexistují žádné důkazy o přínosu přežití při screeningu rakoviny po první epizodě nevyprovokované VTE 20. Doporučuje se důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření s následným zobrazením specifickým pro pacienta. Rutinní hyperkoagulačního práce‐nemusí být nutné, ale všech hlášených případů idiopatické OVT podstoupil testy s negativními výsledky.

u našeho pacienta byla diagnostikována idiopatická OVT, protože nebyl nalezen žádný z výše uvedených predispozičních faktorů OVT. Zpočátku začala s nízkomolekulárním heparinem a později přešla na perorální terapii warfarinem. Pacient je bolest břicha ustoupila brzy po zahájení antikoagulace a byla propuštěna s pokyny řídit‐up s hematology a v plánu zopakovat zobrazovací do 3 měsíců k určení je nutné pokračovat v antikoagulační léčbě.