Difúzní Alveolární Hemoragie, Plicní capillaritis

Popis problému

Difúzní alveolární hemoragie (DAH) se vyskytuje v řadě imunitou způsobených poruch, ale může dojít také v non-imunní podmínek. Těžká DAH může vést k akutnímu respiračnímu selhání a smrti. Rychlé rozpoznání je zásadní, aby byla účinná terapie zahájena co nejdříve.

klasická triáda DAH je hemoptýza, bilaterální alveolární infiltráty na rentgenovém snímku hrudníku a anémie.

hemoptýza se liší v množství a může chybět, a to i při život ohrožující DAH. Masivní hemoptýza je neobvyklá. Těžká DAH s minimální (nebo žádnou) hemoptýzou je vysvětlena difúzním kapilárním původem krvácení. Rentgenové záření nejčastěji vykazuje bilaterální alveolární infiltráty, ale asymetrie není neobvyklá. Jednostranná DAH je vzácná. Radiografický vzor není snadno odlišitelný od jiných alveolárních plnicích procesů.

anémie je výsledkem ztráty krve do plic. Snížení hemoglobinu o několik gramů / dL za 24 hodin je běžné u těžké DAH. Opakovaná DAH může vést k anémii s nedostatkem železa.

Imunitní zprostředkované DAH je způsoben v převážné většině případů se základní plicní capillaritis, s neutrofilní infiltrací a fibrinoid nekróza alveolární stěny vedoucí k rozšířené extravazace erytrocytů do vzduchové mezery. Postižení cév větších než venuly nebo arterioly je zřídka pozorováno. Základní patologie je analagózní až kožní leukocytoklastická vaskulitida.

ve většině případů je imunitně zprostředkovaná DAH doprovázena extrapulmonálními projevy základního onemocnění. Zdaleka nejčastější extrapulmonální rysem je akutní glomerulonefritida (GN), a přítomnost DAH s GN je někdy označován jako plicní-renální syndrom.

tři hlavní kategorie plicní-renální syndrom (DAH s GN) jsou 1) antineutrophil cytoplazmatické protilátky (ANCA)-související vaskulitida, 2) proti glomerulární bazální membráně protilátky (AGBMA) onemocnění (goodpastureův syndrom), a systémový lupus erythematodes (SLE).

Izolované DAH (bez GN nebo jiných mimoplicních funkce) může nastat v obou ANCA a AGBMA-zprostředkované poruchy, ale je méně časté a obvykle se brzy následuje vývoj multisystémového onemocnění. Plicní kapillaritida s DAH může také nastat v nepřítomnosti měřitelných patologických protilátek v séru. Izolovaná séronegativní plicní kapiláritida je považována za plicní vaskulitidu s malými cévami, ale její patogeneze není známa. Izolovaná DAH byla také popsána bez prokazatelné kapiláritidy, v tomto případě se často používá termín „idiopatická plicní hemosideróza“.

ačkoli DAH je obvykle projevem základní imunitní poruchy, je důležité si uvědomit, že existují neimunitní příčiny DAH. Některé non-imunitní příčiny DAH patří výrazné zvýšení plicní kapilární tlak (např. mitrální stenóza, akutní mitrální insuficience), drogy nebo toxiny (např, kokain), zápal plic (např, Panton-valentinův leukocidin-produkující
Staphylococcus aureus, invazivní aspergillus, leptospiróza), závažné koagulopatie, kostní dřeně nebo po transplantaci kmenových buněk.

je zásadní, aby non-imunitní DAH být zaměněny za zprostředkované imunitní poruchy, protože tyto poruchy jsou často léčeni intenzivní imunosupresi.

krizové Řízení

Závažné DAH může rychle vést k fulminantní hypoxémií respirační selhání a může být fatální. Nejdůležitějším aspektem počátečního hodnocení je určit potřebu intubace a mechanické ventilační podpory z důvodu zavedeného nebo hrozícího respiračního selhání. Současně, empirické léčby zaměřené na zatýkání probíhající plicní krvácení by měla být zahájena ještě před definitivní diagnóza je stanovena.

Řízení respirační selhání

nejvíce bezprostřední život ohrožující komplikace DAH je akutní hypoxémií respirační selhání. Téměř všichni pacienti budou potřebovat doplňkový kyslík a mnozí budou vyžadovat intubaci a mechanickou ventilaci. Při těžké DAH výsledky v syndrom respirační tísně dospělých (ARDS), vysoké hladiny FI02 a pozitivní end-expirační tlak (PEEP) jsou často nezbytné k dosažení přijatelné okysličení. Doporučuje se ventilace s nízkým přílivovým objemem (~6 mL / kg / ideální tělesná hmotnost), pokud je to možné, udržujte tlak na plošině pod 30 cm H2O.

Permisivní hyperkapnií může být nutné v některých případech, zejména když se výrazně snížil compliance plic a je třeba na vysoké úrovni PEEP diktovat další snížení dechového objemu. Pacienti, kteří mají akutní GN, mohou mít nedostatečnou metabolickou kompenzaci respirační acidózy. V těchto případech, korekce smíšená respirační a metabolická acidóza je zpravidla více bezpečně provést dialýzu, než zvýšením dechového objemu na úroveň, která produkují plic overdistention.≥15 cm H2O) přímo snižuje závažnost krvácení, ale neoficiální důkazy s DAH u leptospirózy naznačují,že to může být v některých případech pravda.

Pro pacienty s refrakterní hypoxémie, možnosti zahrnují použití inhalednitric dusný nebo plynný prostacyklinu, náchylný polohy nebo vysokofrekvenční oscilační ventilace. Pokud jsou tato opatření neúspěšná, je třeba zvážit použití mimotělní podpory života (ECLS). Vzhledem k tomu, že základním základním problémem je masivní krvácení do plic, potenciálním limitujícím faktorem ECLS je antikoagulace, která se obvykle podává k prevenci trombózy v mimotělním systému.

přesto existují zprávy o úspěšné aplikaci ECLS s terapeutickou antikoagulací pro těžkou DAH. Kromě toho jsou novější rotační čerpadla a membrány mnohem méně trombogenní a ECL lze někdy úspěšně použít bez antikoagulace. Vzhledem k tomu, že imunitní zprostředkované DAH je často plně reverzibilní příčinou respirační selhání, a to zlepšení, někdy dochází během několika dnů, zkušební ECLS pro fulminantní DAH s refrakterní hypoxémie je plně ospravedlnitelné.

V těch několika málo případech, v nichž DAH je doprovázen velkým množstvím hemoptýza, druhý může vyústit v endobronchiální sraženin, které blokují dýchací cesty. To by mělo být zváženo, pokud plicní auskultace odhalí snížené zvuky dechu nebo rentgen hrudníku ukazuje atelektázu. Pokud existují pochybnosti o endobronchiálních sraženinách s obstrukcí dýchacích cest, měla by být provedena včasná fiberoptická bronchoskopie.

je důležité si uvědomit, že ve vzácných případech se krevní sraženiny může podat v endotracheální trubice, což vede k náhlému zvýšení tlaku v dýchacích cestách a rychlému klinickému zhoršení. Pokud sraženinu nelze okamžitě uvolnit, může být odstranění ucpané zkumavky reintubací život zachraňující.

Protože většina případů jinak nevysvětlitelné těžké DAH bude nakonec být prokázáno, že imunitní etiologie, empirické léčbě vysokými dávkami kortikosteroidů (pulse methylprednisolon, 1 g intravenózně), se doporučuje při úsilí probíhá objasnit základní diagnózy. I když následné zpracování definuje neimunní příčinu DAH, je nepravděpodobné, že krátkodobé užívání kortikosteroidů bude škodlivé.

Bohužel, léčba kortikosteroidy je někdy odepřena pacientů s DAH, dokud se definitivní diagnóza je vyrobena, se zvyšuje pravděpodobnost progrese do bodu respiračního selhání nebo dokonce i smrt.

plazmaferéza se doporučuje u všech pacientů s onemocněním AGBMA a u pacientů s vaskulitidou spojenou s ANCA, kteří mají závažnou DAH. V ideálním případě by potvrzení základní diagnózy měřením sérového ANCA a AGBMA předcházelo použití plazmaferézy. Není však vždy možné rychle získat výsledky těchto testů. Vzhledem k tomu, že ANCA a AGBMA účtu pro většinu případů imunitní DAH, je rozumné zahájit plazmaferéza, než sérologie je dokončena v nastavení život ohrožující DAH.

pokud sérologické studie neukážou ani ANCA, Ani AGBMA, existuje méně důvodů pro pokračování denní výměny plazmy.

počáteční léčba těžké DAH: klíčové body

počáteční léčba pacientů s potenciálně život ohrožující DAH by měla zahrnovat následující:

1) Měření saturace O2, arteriální krevní plyny, a klinické hodnocení práce dechových posoudit přiměřenost výměny plynů a potřeba mechanické ventilační podpory

2) je-Li intubace, použití nízkého dechového objemu ventilace (~6mL/kg ideální tělesné hmotnosti) a PEEP jako nezbytné k dosažení přijatelné okysličení

3) Standardní opatření, které se používají pro refrakterní hypoxémie v ARDS (např. vdechnutí ŽÁDNÉ nebo prostacyklinu, náchylný pozice, vysokofrekvenční oscilační ventilace) jsou také vhodné pro těžké DAH. Kromě toho by ECLS měla být zvážena u pacientů, kteří nereagují na výše uvedené přístupy.

4) podání pulsního methylprednisonu (1g IV), pokud není okamžitě zřejmá neimunitní příčina DAH. Plazmaferéza je indikována u prokázaných AGBMA onemocnění a závažných ANCA-associated DAH, ale měla by také být zvážena u pacientů s život ohrožující DAH čekající serologické potvrzení základní onemocnění.

diagnóza

existují tři základní kroky v přístupu k diagnóze DAH: 1) potvrzující, že příčinou klinických a rtg obraz dušnost, hypoxémie, a rtg infiltráty je opravdu kvůli difúzní plicní mikrovaskulární krvácení, 2) s výjimkou non-imunitní příčiny DAH, 3), kterým se imunitní poruchy u pacientů s imunitně zprostředkovanou DAH.

Stanovení přítomnosti DAH a vyloučení možného non-imunitní etiologie

první krok v přístupu k pacientovi s podezřením na DAH je jisté, že rozšířené mikrovaskulární krvácení je zodpovědný za prezentaci klinických a rtg.

nejdůležitějšími laboratorními a rentgenovými studiemi, které se používají k vyhodnocení možného DAH, jsou hemoglobin, kreatinin, analýza moči a rentgen hrudníku. Hemoglobin bude téměř vždy snížen a může být zaznamenána těžká anémie. Vzhledem k tomu, že většina pacientů s imunitním DAH má současně GN, je častá zvýšená hladina kreatininu a/nebo abnormální analýza moči vykazující mikroskopickou hematurii. Ačkoli odlitky červených krvinek nemusí být zřejmé, pokud jsou přítomny, stanoví jednoznačnou diagnózu GN.

rentgen hrudníku v DAH obvykle vykazuje onemocnění vzdušného prostoru, které je téměř vždy bilaterální, ale může být poněkud asymetrické. V fulminantních případech je rentgen nerozeznatelný od těžkého plicního edému nebo ARDS (Obrázek 1). Vzduchové bronchogramy mohou být vidět na rentgenovém snímku hrudníku a jsou často lépe oceněny na CT. V méně závažných případech může být pozorována nerovnoměrnější distribuce. V druhém případě může být CT zvláště užitečné v tom, že může odhalit bilaterální opacity broušeného skla, které nejsou dobře vidět na rutinních rentgenových paprscích (Obrázek 2).

Obrázek 1.

Obrázek 2.

v některých případech je prezentace tak charakteristická, že je z klinických důvodů diagnostická. Příkladem by mohl být pacient, který představuje klasické triády hemoptysis, bilaterální vzdušného prostoru zákaly na hrudníku x-ray, významné anémie a jednoznačné důkazy ani pro GN nebo kožní leukocytoklastickou vaskulitidu.

pokud je klinická diagnóza DAH méně jistá, je nejužitečnějším potvrzujícím testem bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL). Při těžké DAH může být vidět čerstvá krev, která se zvedá z mnoha segmentů plic. V méně fulminantních případech je diagnóza potvrzena návratem výplachové tekutiny, která může být postupně krvavější se sekvenčními alikvoty. U subakutních a chronických DAH nemusí být balvany hrubě krvavé, ale cytologické preparáty odhalí hojné hemosiderin-naložené makrofágy.

Bal tekutina by měla být odeslána do rutinních kultur, aby se vyloučila infekční etiologie intrapulmonálního krvácení.

dalším diagnostickým testem pro DAH je výrazně zvýšená difúzní kapacita pro oxid uhelnatý. Bohatá čerstvá krev v alveolech váže inhalační oxid uhelnatý, což odpovídá vyšším než očekávaným hodnotám. Tento diagnostický přístup je však nepraktický u pacientů se středně těžkou až těžkou DAH a v praxi se používá jen zřídka.

jakmile je DAH potvrzena, je důležité určit základní poruchu, protože přístup k definitivní terapii se bude lišit. Jasný důkaz GN, kožní vaskulitida), je důležité, aby byly vyloučeny neimunní příčiny DAH. Transplantace kostní dřeně nebo nástup po hluboké neurologické urážce (záchvaty, trauma hlavy, subarachnoidální krvácení), která vede k „výbuchu“ plic.

Při klinickém prostředí neposkytuje jasné etiologie, další screeningové testy pro hodnocení pro non-imunitní příčiny DAH by měla zahrnovat echokardiogram (těžká mitrální chlopně), koagulační profil a moči drog obrazovky (kokain). Ačkoli méně časté, těžká DAH může být důsledkem určitých infekcí, zejména nekrotizující pneumonie způsobená kmenem s aureus produkujícím Panton-Valentine leukocidin, invazivní aspergilózou nebo leptosporózou (v endemických oblastech).

Hemoragické pneumonie způsobené S. aureus je fulminantní (a často rychle fatální) poruchy vyznačující se tím, hluboké septický šok a multiorgánové selhání. Invazivní aspergilóza se téměř vždy vyskytuje v prostředí významné imunitní suprese (hluboká neutropenie, transplantace pevných orgánů nebo kostní dřeně, prodloužená léčba kortikosteroidy). Klinické nastavení a kultura krve, sputa a BAL jsou nezbytné pro identifikaci infekční etiologie DAH.

Založení příčina imunitně zprostředkované DAH

Většina případů závažné DAH mají imunitní základ, a identifikace hlubších imunitní porucha je založena na kombinaci klinického vyšetření, rutinní laboratorní studie k odhalování hlubších GN, a zejména sérologické hodnocení pro ANCA, AGBMA, a ANA.

většina pacientů s imunitním DAH bude mít současně GN. GN se vyskytuje u vaskulitidy spojené s ANCA, AGBMA choroby a SLE,ale její přítomnost vylučuje séronegativní plicní kapiláritidu a idiopatickou plicní hemosiderózu. Izolovaná DAH se může objevit u vaskulitidy spojené s ANCA a anti-GBM onemocnění, ale je méně častá.

onemocnění AGBMA je omezeno na plíce a ledviny, zatímco vaskulitida spojená s ANCA a SLE mohou mít multisystémové postižení. Proto klinické nálezy hmatné purpury, synovitidy, mononeuritidy multiplexu nebo serositidy silně upřednostňují vaskulitidu nebo SLE spojenou s ANCA před onemocněním AGBMA jako základní imunitní poruchou.

sérologie je zásadní pro stanovení specifické imunitní poruchy odpovědné za DAH. Tři sérologické studie, které by měly být získány zpočátku, jsou ANCA, AGBMA a ANA. Výsledky těchto studií spolu s klinickým vyšetřením a laboratorním hodnocením GN umožní ve většině případů jednoduchou a spolehlivou diagnózu imunitního DAH.

nejčastější příčinou imunitní DAH je vaskulitida spojená s ANCA. DAH spojená s ANCA se vyskytuje jak u mikroskopické polyangiitidy (MPA), tak u granulomatózní polyangiitidy (GPA) (Wegenerova). Pacienti s DAH související s vaskulitidou mohou mít buď C-ANCA (cytoplazmatický) nebo P-ANCA (perinukleární) imunofluorescenční vzorec,ale ne obojí. Vzorec c-ANCA je téměř vždy způsoben antiproteinázou-3 protilátkou (Elisa).

proto pozitivní c-ANCA v nastavení jasného klinického obrazu DAH nutně nevyžaduje další hodnocení pomocí ELISA.Existuje silná asociace s c-ANCA a GPA (Wegener ‚ s). Vzorec p-ANCA je způsoben antimyeloperoxidázovou protilátkou (anti-MPO) u pacientů se základním MPA, ale p-ANCA může být také způsobena jinými protilátkami, které nesouvisejí s vaskulitidou. Jako takový by měl být p-ANCA rutinně dále vyšetřován získáním ELISA pro anti-MPO.

specificita c-ANCA (antiproteinázy 3) a anti-MPO pro vaskulitidu je velmi vysoká (>90%). Při hodnocení v kontextu silně sugestivní klinický obraz vaskulitidy (např, DAH, GN, kožní leukocytoklastickou vaskulitidu), silně pozitivní hodnoty pro c-ANCA a anti-MPO má velmi vysokou pozitivní prediktivní hodnotu pro definování základní ANCA-asociovaných vaskulitid a pro praktické účely mohou být spoléhal se na, aby pevně stanovit diagnózu.

Nicméně, pozitivní výsledek v klinickém prostředí s nízkým předtestové pravděpodobnosti pro vaskulitidy (např. jednoduché hemoptýza, nespecifické plicní infiltráty), může dobře reprezentovat falešně pozitivní. Jak užitečné může být sérová ANCA při hodnocení pacientů s podezřením na vaskulitidu, nelze příliš zdůraznit, že pozitivní test musí být vždy interpretován s ohledem na klinický projev.

jak je uvedeno výše, DAH související s ANCA může být dále klasifikována jako MPA nebo GPA (Wegenerova). Diferenciace těchto dvou stavů je založena na klinických i radiografických rysech. U pacientů s ANCA-associated DAH, kteří mají také horních cest dýchacích patologie (dutin, nosní léze, zánět středního ucha), kavitární plicní léze, nebo tracheobronchiální onemocnění téměř jistě GPA, a velká většina bude mít c-ANCA vzor.

naproti tomu pacienti s MPA jsou nejčastěji p-Anca (anti-MPO) pozitivní a mají klinické a radiografické rysy, které jsou výsledkem pouze vaskulitidy malých cév (např. Není jisté, zda by pacienti s C-Anca-pozitivním DAH bez jasně definovaných lézí horních cest dýchacích nebo kavitárních plic měli být klasifikováni jako MPA nebo GPA. Z praktického hlediska je však malý rozdíl, protože počáteční přístup k terapii je podobný (viz níže).

s rozšířenou dostupností sérových ANCA testů pacienti s DAH související s vaskulitidou zřídka podstoupí tkáňovou biopsii. Plicní patologie ANCA-associated DAH je pauci-imunitní (málo nebo žádná imunitní depozita) plicní capillaritis, zatímco renální léze je pauci-imunitní nekrotizující GN, někdy s crescent formace. Plic a ledvin histopatologie v ANCA-associated DAH a GN není snadno odlišitelné od toho vidět v AGBMA a SLE, diferenciace na základě imunofluorescence (viz níže).

AGBMA choroba (Goodpasture ‚ s) je méně častou příčinou imunitně zprostředkovaného DAH než vaskulitida spojená s ANCA. Pacienti s DAH spojenou s AGBMA mají ve velké většině případů souběžnou GN, i když izolovaná DAH je občas pozorována při počáteční prezentaci. Diagnostika se provádí nejvýhodněji detekcí sérového AGBMA pomocí ELISA. Citlivost i specificita ELISA jsou vynikající (>90%). Proto je pozitivní sérová AGBMA u pacienta s jasnými klinickými důkazy pro DAH diagnostická.

Další způsob diagnostiky je biopsie ledvin, s patognomonické lineární depozice IgG v glomerulech. Plicní biopsie je zřídka indikována, ale pokud je provedena, může odhalit plicní kapillaritidu a stejný lineární imunofluorescenční vzorec pozorovaný v ledvinách.

další příčinou imunitní DAH je SLE. DAH se obvykle vyskytuje u pacientů se zavedenou SLE a v několika málo případech, kdy se jedná o prezentující rys, se obvykle vyskytuje se souběžným GN a někdy s dalším extrapulmonálním / extrarenálním projevem (např. Sérologie odhalí pozitivní ANA. Kromě toho budou mít pacienti s DAH a GN související s SLE obvykle nízké hladiny komplementu v séru, laboratorní nález se neočekává u vaskulitidy spojené s ANCA nebo AGBMA choroby.

Pokud renální biopsie se provádí u pacientů s SLE, histopatologie může být podobné jako s ANCA a AGBMA, ale je distingushed přítomností granulí („lumpy-bumpy“) imunofluorescence jako výsledek imunitní komplex vklady v glomerulech. I když jen zřídka provést, plicní biopsie v SLE-související DAH by se očekávat, že odhalit capillaritis s podobným immunofluorescent vzor jako, že našel v ledvinách.

i když méně časté, může se DAH vyskytnout také u syndromu primárních antifosfolipidových protilátek. Při klinické a sérologické studie (ANCA, AGBMA, ANA) neposkytují jasnou diagnózu onemocnění zodpovědná za DAH, sérum antifosfolipidových protilátek by měla být měřena.

v některých případech se DAH vyskytuje bez klinických důkazů extrapulmonálního onemocnění a zcela negativního sérologického vyšetření. Když pacienti s izolovanou séronegativní DAH podstoupí plicní biopsii, u některých se zjistí, že mají paucimunní plicní kapillaritidu. Jiní mohou mít pouze nevýrazné krvácení, v takovém případě se obvykle používá termín „idiopatická plicní hemosideróza“.

Jak rozpoznat, že pacient má DAH

Jak bylo uvedeno výše, lékař může často udělat jistý diagnózou DAH na základě klinických prezentace je klasické: hemoptýza, dvoustranné letového prostoru zákaly, anémie, a jasné důkazy ani pro GN nebo kožní leukocytoklastickou vaskulitidu (hmatatelná purpura). Pokud je diagnóza méně jistá, bronchoskopie s BAL je nejužitečnější diagnostickou metodou.

Diferenciální diagnóza

Některé nemoci, které mohou být zaměněny s imunitní DAH patří hemoragický plicní edém z výrazně zvýšené plicní žilní tlak (mitrální stenóza nebo akutní mitrální insuficience), nekrotizující pneumonias (S. aureus, aspergilóza, leptopspirosis), ohnisková masivní krvácení se sekundární aspirace (zhoubný nádor, tuberkulóza, bronchiektázie), kokain-indukovaný plicní krvácení.

DAH se také vyskytuje jako komplikace transplantace kostní dřeně nebo kmenových buněk, v tomto případě je klinické nastavení rozhodující pro diagnózu. Užitečné testy pro vyloučení non-imunitní příčiny DAH patří pečlivá anamnéza a klinické vyšetření, echokardiografie, bronchoskopie s vizuální kontroly dýchacích cest a kultury BAL, koagulační studie, a moči drog obrazovky.

konfirmační testy

potvrzení imunitně zprostředkovaného DAH je nejsnadněji dosaženo kombinací klinického hodnocení a sérologie (ANCA, AGBMA,ANA) ; renální biopsie může být také užitečná u pacientů s GN. Otevřená plicní biopsie je obvykle vyhrazena pro pacienty s izolovanou DAH, kteří mají negativní sérologii a žádný přesvědčivý důkaz pro alternativní neimunitní mechanismus pro DAH.

Specifická Léčba

Cortiocosteroids jsou nezbytnou součástí terapie imunitní DAH, bez ohledu na základní onemocnění. Bohužel neexistují žádné dobré údaje, které by objasňovaly optimální dávku kortikosteroidů. Pulz metylprednisolonu (1g/den po dobu 3 dnů) se obecně doporučuje u všech pacientů se známou nebo suspektní imunitní DAH, po které dávce 2mg/kg/den po dobu 1 týdne a prednison 60mg/den, za další 1 až 2 týdnů se zdá být rozumný přístup.

následné zúžení bude diktováno rovnováhou mezi rizikem relapsu a rizikem komplikací souvisejících s kortikosteroidy. Neexistuje žádný jasný důkaz, že dlouhodobé užívání vysokých dávek prednisonu dlouho po DAH má vyřešit, je nezbytné, a tento přístup zvyšuje riziko oportunní infekce, zejména pokud další imunosuprese byl podáván.

zdá se vhodné zaměřit dávku prednisonu 20 mg / den do 4 týdnů po odeznění klinických a radiografických důkazů DAH s následným snížením na 10 mg denně. Profylaxe proti Pneumocystidě by měla být podána, pokud je podána další imunosuprese nebo pokud dávka prednisonu zůstává na 20 mg / den po dobu delší než 1 měsíc.

denní výměna plazmy je zásadním zásahem pro DAH související s AGBMA a měla by být také použita pro těžkou DAH související s ANCA. U vaskulitidy spojené s ANCA i u AGBMA onemocnění je důvodem použití výměny plazmy rychlé odstranění patogenní protilátky. Úloha výměny plazmy pro jiné příčiny imunitního DAH je méně jistá.

doporučená léčba u pacientů s AGBMA zahrnuje také použití denního cyklofosfamidu (2 mg / kg / den) k prevenci resyntézy patogenní protilátky po jejím odstranění. Proto je onemocnění AGBMA léčeno kombinací kortikosteroidů, cyklofosfamidu a výměny plazmy.

cyklofosfamid byl také standardní léčbou vaskulitidy spojené s ANCA. Nedávné údaje ukázaly, že výsledky mohou být podobné, pokud je rituximab substituován cyklofosfamidem a může být spojen s méně nežádoucími účinky. Rituximab může být zvláště atraktivní pro pacienty v plodném věku z důvodu možnosti sterility cyklofosfamidem.

Když rituximab se používá k navození remise ANCA-associated vasculitis, je podáván jednou týdně v dávce 375 mg na metr čtvereční povrchu těla za týden po dobu 4 týdnů. Pacient je poté sledován každé 2 až 3 měsíce k posouzení obnovy B buněk a ANCA. Trvání remise není snadno předpovězeno, ale jakmile k němu dojde, opakují se 2 cykly týdenního rituximabu, aby se remise znovu snížila.

Rituximab byl také použit anekdotálně pro DAH u agbma choroby a pro DAH související s APL, která se ukázala jako refrakterní vůči jiným intervencím.

pacienti s DAH související s SLE by měli dostávat kortikosteroidy, a pokud mají aktivní GN, jak je tomu obvykle, měl by být také podán cyklofosfamid. Byly publikovány zprávy popisující použití výměny plazmy a rituximabu pro život ohrožující refrakterní SLE.

Pacientů s izolovanou séronegativní DAH by měla být dána kortikosteroidy původně (podle doporučení dávkování uvedeno výše), ale pokud DAH nereaguje dobře nebo se opakuje na kortikosteroidy, pak cyklofosfamid by měly být přidány.

Onemocnění, monitorování, sledování a dispozice

Pacientů s imunitní DAH musí být pečlivě sledováni s cílem posoudit aktivity hlubších imunitní poruchy a sledovat důkazy o vedlejší účinky imunosupresivní terapie.

Pacientů s AGBMA, kteří jdou do kompletní remise, a kteří mají trvale negativní sérologii pro AGBMA po 6 až 12 měsících pozorování mají vynikající prognózu, protože opakování je vzácné.

prognózu pro dlouhodobé zachování renální funkce v goodpastureův syndrom je značně závislá na stupni poruchy funkce ledvin na prezentaci. Pokud má pacient neoligurické akutní poškození ledvin a nevyžaduje dialýzu, je dlouhodobý výsledek vynikající. Naopak pokročilé oligurické selhání ledvin vyžadující dialýzu se zřídka obrátí.

průběh vaskulitidy spojené s ANCA se liší od Goodpastureova syndromu v několika klíčových ohledech. Za prvé, pacienti, kteří zpočátku vyžadují dialýzu, mohou obnovit funkci ledvin imunosupresivní terapií. Za druhé, pozdní relaps je běžný po vyvolání úplné remise a může vyžadovat opakovanou léčbu. Podobně, SLE je obvykle chronické onemocnění s tendencí k relapsu. Průběh séronegativní izolované DAH není dobře definován, ale neoficiální zkušenosti naznačují, že relaps je běžný a v některých případech může být měsíce až roky mezi relapsy.

Stručně řečeno, pouze Goodpastureův syndrom má omezenou dobu trvání aktivity onemocnění a pacienti s jinými příčinami imunitního DAH jsou vystaveni riziku opožděného relapsu.

patofyziologie

patogeneze většiny příčin imunitního DAH je neúplně pochopena. Je však dobře přijímáno, že AGBMA hraje příčinnou roli v DAH a GN. Zajímavé je, že asi třetina pacientů s cirkulujícím AGBMA bude mít pouze GN. Předpokládá se, že k DAH dochází, když nějaký další faktor zvyšuje propustnost plicních kapilár, což umožňuje ukládání protilátek na alveolární bazální membránu. Kouření cigaret i virová infekce byly navrženy jako možné spouštěče.

patogenetickou roli ANCA byla poněkud méně jisté, ale většina badatelů dnes věří, že ANCA je opravdu důležité, v což způsobuje mikrovaskulární poranění. Patogenní role ANCA poskytuje klíčové zdůvodnění výměny plazmy u pacientů s těžkou DAH spojenou s ANCA. Kromě toho schopnost vyvolat úplnou klinickou remisi s rituximabem indukovanou eliminací sérového ANCA poskytuje další podporu pro význam protilátky při způsobování poškození orgánů.

zvláštní úvahy pro ošetřovatelské a spřízněné zdravotnické pracovníky.

N / A

jaké jsou důkazy?

Lara, AR, Schwarz, MI. „Difuzní alveolární krvácení“. Hruď. 2010. s. 1164-1171. (Nedávná stručná recenze DAH.)

Stone, JH, Merkel, PA, Spiera, R. „Rituximab versus cyklofosfamid pro vaskulitidu spojenou s ANCA“. N Engl J Med. svazek. 363. 2010. s. 221-232. (Multicentrická randomizovaná studie ukazující noninferioritu rituximabu pro léčbu vaskulitidy spojené s ANCA.)

Khan, SA, Subla, MR, Behl, D. „výsledek pacientů s vaskulitidou malých cév přijatých na lékařskou JIP“. Hruď. svazek. 131. 2007. pp. 972-6. (Zkušenosti z jednoho centra (Mayo Clinic); DAH je nejčastějším důvodem pro přijetí na JIP.)

Levy, JB, Turner, AN, Rees, AJ, Pusey, CD. „Dlouhodobý výsledek antiglomerulárního onemocnění protilátkami bazální membrány léčeného výměnou plazmy a imunosupresí“. Ann Intern Med. svazek. 134. 2001. s. 1033-1042. (Velké zkušenosti s Goodpastureovým syndromem z referenčního centra ve Velké Británii.)

Zamora, MR, Warner, ML, Yuder, R, Schwarz, MI. „Difúzní alveolární krvácení a systémový lupus erythematodes. Klinická prezentace, histologie, přežití a výsledek“. Lék. svazek. 76. s. 192-202. (Zkušenosti z jednoho centra s SLE související DAH.

Gomez-Puerta, JA, Hernandez-Rodriquez, J, Lopez-Soto, a. „respirační onemocnění a antineutrofilní cytoplazmatické protilátky spojené vaskulitidy“. Hruď. 2009. s. 1101-11. (Přehled respiračních projevů vaskulitidy spojené s ANCA.)

Jennings, CA, King, TE, Tuber, R. „difuzní alveolární krvácení se základní izolovanou pauciimunní plicní kapiláritidou“. Lék. svazek. 76. 1997. s. 192-202. (Popis izolované DAH s negativní sérologií.)