dlouhodobé výsledky brániční plikace u dospělých s jednostranné ochrnutí bránice

V této dlouho-term follow-up studie, jsme hodnotili v průměru 5,4 (4-7) let výsledek brániční plikace u dospělých s příznaky jednostranné brániční ochrnutí. Zjistili jsme, že diafragmatická plikace pro jednostrannou ochrnutí bránice reexpanduje atelektatické plíce, zlepšuje respirační a trávicí příznaky a kvalitu života v dlouhodobém období.

symptomatická jednostranná brániční paralýza u dospělých pacientů je méně častým, ale závažným klinickým problémem. Diagnóza ochrnutí bránice se doporučuje, pokud hrudníku X-ray ukazuje zvednutý diaphgram a je potvrzena tím, skiaskopie, sonografie, Spirální CT hrudníku, MRI, a většina konečnou platností elektromyogram (EMG) stimulace. Pro differantial diagnóza, spirální CT se používá k odstranění zejména hrudníku malignit a fiberoptic bronchoskopie se používá k definování endobronchiální patologies důsledku atelektázy. Zejména multispirální CT je cenným nástrojem pro hodnocení subdiaphragmatic oblasti, a její prasknutí a/nebo herniace spojené s postraumatic ochrnutí bránice . Diagnóza jednostranné ochrnutí bránice může být vynechána u starších pacientů a pooperačních případů. Kromě toho je diagnóza často zpožděna, pokud nedojde k traumatu nebo kardiotorakální chirurgii. V současné době je ultrazvukové hodnocení funkce membrány citlivou, bezpečnou a neinvazivní metodou bez ozáření a nahradilo použití radioskopie a EMG . Etiologie ochrnutí bránice je obvykle definována na základě anamnézy a předchozího rentgenového vyšetření hrudníku pacientů.

před chirurgickou korekcí je nutné pečlivé vyhodnocení onemocnění, aby se odlišily další možné příčiny, které mohou vést k respiračním příznakům. Následující diagnóza ochrnutí bránice, chirurgická léčba je indikována po vyloučení paranchymal onemocnění plic, chronické srdeční selhání, a nádorové etiologie; a pokud plicní příznaky přetrvávají navzdory léčbě plicní infekce, fyzikální terapie, a kontrolu tělesné hmotnosti. Pacienti by měli být vhodně vybráni pro operaci plikace, aby se zabránilo zbytečným operacím. Námahová dušnost natolik závažná, že narušuje jednoduchou denní aktivitu, je nejčastější indikací pro chirurgický zákrok.(1) o načasování operace se však stále diskutuje. Někteří autoři doporučují přihlášce, a to po dobu 3-6 měsíců , zatímco jiní doporučují delší čekací doba předvídat potenciál spontánní obnovy, a to zejména v ochrnutí bránice v důsledku operace srdce . Summerhill a kol. hlásil, že 11 z 16 pacientů (69%) funkčně zotavil ze brániční ochrnutí a čas pro spontánní uzdravení v rozmezí od 5 do 25 měsíců (průměr 14.9 ± 6.1 měsíců) . Mouroux et al. doporučuje se počkat 18-24 měsíců před operací plikace pro ochrnutí bránice a eventraci, což není objektivní kritéria .

průměrná doba do plikace byla v naší sérii 32,9 měsíců. Toto relativně dlouhé trvání bylo způsobeno pozdní diagnózou a pozdním doporučením většiny pacientů na naši kliniku spíše než dlouhou čekací dobou na operaci.

podle našich klinických zkušeností by čekací doba měla být nejméně 12 měsíců v závislosti na etiologii paralýzy.

plikace standardní torakotomií je nejčastěji používanou chirurgickou technikou při paralýze membrány. Nese nízkou morbiditu a žádnou úmrtnost. Graham a kol. léčených 17 pacientů s použitím torakotomie, a ukázalo se, že funkční zlepšení bylo přítomno i při dlouhodobém sledování . Higgs a kol. také uvádí, že diafragmatická plikace je účinná léčba dlouhodobě při jednostranné diafragmatické paralýze a ukázala zlepšení nálezů spirometrie v dlouhodobém období až 14 let . Podobné výsledky hlásili také Ribet a Linder .

chirurgická technika preferovaná v současné studii má několik výhod. Paralyzovaná membrána je téměř vždy tenká, takže je obtížné vyhnout se zranění břišních orgánů těsně pod touto tenkou strukturou. Tato chirurgická technika také dává extratightness a napjaté membrány silně šití nejnižší hranici ochablé bránice. Standardní torakotomie umožňuje chirurgovi zcela ovládat membránu dotykem a pocitem. Po řezu membrány a vyšetření podkladových orgánů se postup šití usnadňuje utaženou membránou. Silná a napjatá plikace paralyzované membrány je nejdůležitějším faktorem pro zajištění příznivého dlouhodobého chirurgického výsledku. Naše zkušenosti ukázaly, že pouze omezení této techniky je dlouhá doba serosanguineous odvodnění a odstranění hrudní trubice v den 3 (2-9) v průměru. Tato situace může být způsobena traumatem způsobeným řezem membrány a poruchou lymfatického oběhu. Oblast řezu membrány by měla být avaskulární bez neuronů, které lze snadno rozpoznat s nejtenčí atrofickou strukturou.

diafragmatická plikace pomocí video-asissted torakoskopické chirurgie (VATS) byla hlášena Freemanem et al. ve studii, která ukázala, že všichni pacienti, kteří podstoupili plikaci hemidiafragmu přes kádě, se dlouhodobě zlepšili v dušnosti a spirometrických hodnotách . Stále však existují omezené údaje o výhodách a nevýhodách techniky kádí. V této studii jsme neprováděli plikace s KÁDĚMI. Naše nedávné zkušenosti s kádě ukázaly obtížnost získání dostatečně napjaté membrány technikou kádě. Na druhé straně nesmí být membrána příliš utažena, protože to zabrání rozšíření spodní stěny hrudníku, aby se zabránilo omezení inspirace.

incidence dysfunkce frenického nervu u dospělých po průchodu koronární arterie byla hlášena jako 10% až 60%. Katz et al. ukázalo se, že 80% pacientů se spontánně zotavilo za 1 rok . Nicméně, Kuniyoshi et al. navrhl, že jedna z indikací plikace u pacientů s ochrnutím bránice v důsledku koronární tepny průchodem je obtížné odstavit od mechanické ventilace . Kuniyoshi et al. také uvádí, že plikace je účinná a bezpečná technika pro ochrnutí bránice v důsledku otevřené srdeční chirurgie u dospělých jako u dětí . V naší studii byla provedena plikace u 3 pacientů s ochrnutím bránice v důsledku koronární arterie průchodem. U těchto 3 pacientů byla vnitřní prsní tepna použita pro operaci by pass a trvání dušnosti bylo více než 15 měsíců.

diafragmatická paralýza po koronární tepně průchodem roubováním u dospělých pacientů se běžně připisuje topickému chlazení . Topické chlazení se však v současné době nepoužívá, což snížilo frekvenci ochrnutí membrány. Jednou z možných příčin ochrnutí membrány po koronární tepně průchodem je sklizeň vnitřní prsní tepny. Bylo prokázáno, že bráničního nervu prochází přes vnitřní prsní tepny v přední hrudní stěny u 54% pacientů a v zadní hrudní stěně u 14% pacientů . Perikardiofrenní tepna navíc pochází z vnitřní prsní tepny v 89% případů . V případě tepelného poškození vnitřní prsní tepny elektroknife může být frenický nerv ischemický. Kromě chirurgické techniky byly diabetes a vyšší věk považovány za potenciální rizikové faktory pro ochrnutí bránice .

v této studii byla použita stupnice MRC/ATS dyspnoe k vyhodnocení subjektivního účinku plikace membrány na příznaky. Skóre dušnosti bylo poprvé použito pro hodnocení dušnosti Higgs et al. MRC a ATS systémy pro hodnocení dušnosti jsou v současné době nejčastěji používanými nástroji pro hodnocení dušnosti . Tyto systémy jsou založeny na posouzení zjevné dušnosti 5 různými výroky závažnosti. Zatímco Simansky et al. použitý systém bodování dušnosti ATS, Freeman et al. používá systém MRC; a obě studie uváděly, že dušnost byla dlouhodobě zlepšena po operaci plikace a většina pacientů se vrátila ke své práci . Versteegh et al. provedena laterální torakotomie u 15 pacientů s jednostrannou paralýzou membrány a bylo zjištěno, že všichni pacienti vykazovali subjektivní a objektivní zlepšení . Použili však základní index dušnosti v předoperačním období a přechodnou dušnost v pooperačním období, jak popsali Witek a Mahler . Tyto indexy hodnotí velikost funkčního postižení pro úkol vyvolávající dušnost a velikost úsilí spojeného s tímto úkolem. Tyto indexy však nejsou snadno pochopitelné a jejich aplikace je obtížnější, a proto není praktické je používat v rutině.

Jeden pacient v naší sérii zemřela v pooperačním 60. den v důsledku sepse a multiorgánové selhání v důsledku ventilační pneumonie po delším entubation. Tento pacient měl středně závažné chronické obstrukční plicní onemocnění a index tělesné hmotnosti byl 30 m2 / kg. Pacienti s ochrnutím membrány s chronickým obstrukčním plicním onemocněním a obezitou mají vysoké riziko morbidity a mortality. Tato zkušenost nás naučila, že plikace nesmí být aplikován u pacientů s ejekční frakcí pod 40, u pacientů se středně závažnou až těžkou chronickou obstrukční plicní chorobou a u pacientů s body-mass index 30 m2/kg nebo vyšší. I když plikace byla provedena u těchto pacientů, dlouhodobé intenzivní bronchodilatační léčba a respirační fyzioterapie by měly být použity, a pacienti by měli být povzbuzováni, aby zhubnout. Versteegh et al. hlášeno předoperační 3 úmrtí mezi sériemi 22 pacientů, kteří podstoupili plikaci. Úmrtí bylo způsobeno srdečním infarktem, masivní plicní embolií a selháním ledvin a selháním pravého srdce . Pathak a Page hlásili poranění sleziny v důsledku plikace, pro kterou navrhli řez bránice pro kontrolu pod tkáněmi . Phadnis a kol. hlášený syndrom břišního kompartmentu po operaci pravé plikace . Spekulují, že jejich pacient měl syndrom břišního kompartmentu, který se vyvinul v důsledku posunu jater dolů a sníženého intraabdominálního objemu. Úmrtnost související s chirurgickým zákrokem dosud nebyla hlášena.