Fusobacterium necrophorum Faryngitida komplikuje Lemierre Syndrom
Abstrakt
zprávy případě 18-rok-stará žena, která byla předána do naší ambulance, protože se z 2-týdenní historii bolest v krku, vysoká horečka a krk něha nereaguje do 7 dnů amoxicilin/kyselina klavulanová kurzu. Infekční mononukleóza byla zpočátku podezřelá, ale extrémně vysoká hodnota prokalcitoninu a klinické zhoršení naznačovaly bakteriální sepse, což vedlo k přijetí pacienta na naše interní oddělení. Krevní kultury byly pozitivní na Fusobacterium necrophorum. CT vyšetření detekovalo parafaryngeální absces, pravou vnitřní jugulární žilní trombózu a několik bilaterálních plicních abscesů, což naznačuje diagnózu Lemierreho syndromu. Pacient byl léčen 2týdenním průběhem metronidazolu a meropenemu s postupným klinickým zotavením. Byla poté propuštěna domů s metronidazolem a amoxicilinem/kyselinou klavulanovou na 14 dní a 3-měsíční kurz enoxaparin, dochází k zotavení bez komplikací. V daném případě zdůrazňuje, že je důležité vzít v úvahu Lemierre syndrom kdykoli faryngotonzilitidy má vážné a neobvyklý kurz.
1. Úvod
Akutní febrilní bolest v krku je obvykle v důsledku virové nebo bakteriální faryngotonzilitidy, která řeší během pár dnů bez klinických komplikací. Občas, klinický průběh je mnohem závažnější: popisujeme případ mladé ženy s život ohrožující sepse komplikující a faryngální infekci Fusobacterium necrophorum.
2. Kazuistika
jinak zdravá 18letá žena byla předána na naši ambulanci z důvodu 2týdenní anamnézy bolesti v krku, vysoké horečky a mírné citlivosti krku. Deset dní předtím, ona byla diagnostikována akutní faryngotonzilitidy a začal 7-denní amoxicilin/kyselina klavulanová kurz (1 g dvakrát denně), obdrží pouze částečnou úlevu od bolesti krku. Při vyšetření byl pacient febrilní (38,2°c); palpace krku odhalila jemné lymfatické uzliny v pravém předním cervikálním řetězci. Mandle byly zvětšeny, ale ne erytematózní; dechové zvuky byly sníženy nad pravou plicní základnou. Vyšetření břicha odhalilo mírnou splenomegalii. Diagnostické podezření, byl orientovaný směrem k infekční mononukleózy a po odběru vzorků krve pro laboratorní testy, pacient byl propuštěn domů s předepisování paracetamol. Laboratorní testy ukázaly, neutrofilní leukocytóza (počet bílých krvinek 11.56 × 109/L, neutrofily 93%), nízký počet krevních destiček (61.00 × 109/L), zvýšený C-reaktivní protein (25.9 mg/dL). Sérologické testy na EBV, CMV a HIV byly negativní. Neočekávaně vysoká hodnota prokalcitoninu (294 ng / mL) vyvolala podezření na bakteriální sepse a vyvolala naléhavou hospitalizaci na našem interním oddělení pro diagnostické a terapeutické řízení. Na prezentaci, pacient byl ve střehu, hypotenzí (TK 100/60 mmHg) a tachykardii (115 bpm); tělesná teplota byla 38.7°C, dýchání bylo 17, s nasycení kyslíkem 97% na vzduchu v místnosti. Rentgen hrudníku ukázal slabou retrokardiální opacitu a zvýšil podezření na komunitní pneumonii. Po odebrání dvou sad krevní kultury (aerobní, anaerobní) byla zahájena empirická léčba intravenózním ceftriaxonem a azithromycinem. O dva dny později byl pacient stále horečnatý a mírně letargický, s toxickým vzhledem. Krevní kultury rostly gramnegativní bacily a amikacin byl přidán do ceftriaxonu. Další den, Fusobacterium necrophorum, anaerobní gram negativní tyče, byl identifikován jako zodpovědný za infekce krevního řečiště, a antibiotická léčba byla změněna na perorální metronidazol a meropenem. Na základě tohoto mikrobiologického nálezu bylo provedeno ultrazvukové vyšetření krku, které ukázalo neokluzivní parietální trombózu pravé vnitřní jugulární žíly. Diagnóza Lemierreho syndromu byla nakonec potvrzena kontrastním ct skenem krku a hrudníku. To ukázal malý správné parapharyngeal absces, trombóza pravé vnitřní jugulární žíly (Obrázek 1), a více periferních plicních uzlů, vyjádření septická embolizace (Obrázky 2(a) 2(b) a 2(c)). Byla předepsána antikoagulace subkutánním enoxaparinem (4 000 UI bid); následně byl pacient převeden na jednotku s vysokou závislostí pro hemodynamické monitorování. O pět dní později, tělesná teplota se stal stále normální a krevní testy ukázaly prudký pokles procalcitonin (2.11 ng/mL) a C-reaktivní protein (2,3 mg/dL), zvýšení počtu krevních destiček (428.00 × 109/L), a negativization mikrobiálních kultur. Pacient byl propuštěn domů po 2týdenní intravenózní léčbě antibiotiky. Získala ambulantní perorální léčba metronidazolem a amoxicilinem/kyselinou klavulanovou na 14 dní a 3-měsíční kurz enoxaparin, dochází k zotavení bez komplikací. Kontrolní CT vyšetření ukázalo úplné rozlišení plicních opacit a pleurálního výpotku (obrázky 2(d), 2 (e) a 2 (f)).
3. Diskuse
Lemierre syndrom je vzácné, ale život ohrožující onemocnění, které postihuje především mladé zdravé pacienty . Objevuje se jako orofaryngeální infekce komplikovaná sepsí, trombózou jugulární žíly a septickou embolizací do plic a dalších orgánů. Ve většině případů jsou zodpovědné druhy Fusobacterium, nejčastěji F .necrophorum. Až jedna třetina pacientů představuje smíšené infekce se často přítomny streptokoky a jiné gram-negativní anaerobní bakterie. F. necrophorum je non-sporulující gram-negativní anaerobní rod patřící do normální flóry orofaryngu a je uznáván jako kauzální agent přibližně 10% až 20% případů faryngitida u dospívajících . Tento stav se častěji vyskytují v preantibiotic éry; následně se stal vzácné onemocnění, ale nedávné zprávy dokumentují zvyšující se počet případů po celém světě : možné vysvětlení pro toto vzplanutí je snížení empirické používání antibiotik u pacientů s bolest v krku, na radu klinické pokyny . Neexistuje však jasný důkaz, že Lemierreův syndrom je častější, když jsou antibiotika předepisována v menší míře . V tomto případě empirický průběh antibiotik, dokonce aktivní proti F. necrophorum (amoxicilin / kyselina klavulanová), byl předepsán brzy, ale dávka a doba trvání léčby byly pravděpodobně nedostatečné.
diagnóza Lemierreho syndromu vyžaduje plné povědomí o tomto vzácném stavu a vysokém indexu klinického podezření. Onemocnění by mělo být podezření u mladých pacientů s anamnézou orofaryngeální infekce, které se nepodařilo zlepšit buď spontánně, nebo po léčbě antibiotiky a rozvinuté klinické a laboratorní důkazy, sepse, respirační příznaky, nebo atypické jednostranné bolest v krku a otoky. Druhý příznaky jsou charakteristické Lemierre syndrom, je důsledkem jednostranné krční žilní trombózy. Potvrzení diagnózy vyžaduje detekci vnitřní krční tromboflebitida a septické embolizace do plic a jiných orgánů o zobrazovací vyšetření (duplexní ultrazvuk, počítačová tomografie a magnetická rezonance) a izolaci Fusobacterium druhů z krevních kultur.
doporučená antibiotická léčba zahrnuje metronidazol plus další molekulu aktivní proti streptokokům a jiným koinfekčním patogenům ústní dutiny . Metronidazol je baktericidní a má vynikající penetraci do většiny tkání, včetně mandlí. Nejčastěji metronidazolem je spojena s beta-laktamová antibiotika, jako je amoxicilin/kyselina klavulanová nebo ceftriaxon, ale použití penicilinu, klindamycin (zejména v případě alergie na penicilin), a meropenem je také často popisována . Doporučená doba trvání antibiotické léčby je 4-6 týdnů . Vzhledem k závažnosti klinického obrazu, je to možné polymicrobic infekce a počáteční nedostatečné účinnosti amoxicilinu/kyseliny klavulanové, jsme se rozhodli použít metronidazol v kombinaci s širokým spektrem antibiotikum, např. meropenem.
kritické přehodnocení případu naznačuje, že empirické antibiotické terapie metronidazol měla být zahájena ještě před získáním mikrobiologické reakce z krevních kultur, s ohledem na možnost anaerobní infekce hltanu. Podobně musela být dříve provedena zobrazovací studie krku K vyhledávání jugulární tromboflebitidy a/nebo abscesů krku.
antikoagulace zůstává kontroverzní, ale doporučuje se, pokud existují důkazy o šíření trombu, septické embolizaci nebo neuspokojivé klinické odpovědi na samotná antibiotika . Empiricky jsme se rozhodli použít enoxaparin (4000 UI sc bid) bez důkazu šíření trombu a vedlejších účinků.
4. Závěry
hlásili jsme případ mladé ženy s Lemierreovým syndromem v důsledku infekce Fusobacterium necrophorum. Vhodná terapie byla zavedena až po izolaci mikroorganismu z krevních kultur. V tomto případě naznačuje, že (1) doporučená perorální antibiotické léčby u akutních infekcí hltanu nemusí vždy zabránit progresi onemocnění do život ohrožující Lemierre syndrom; (2) anaerobní infekce a Lemierre syndrom by mělo být podezření u pacientů postižených faryngotonzilitidy s těžkou a neobvyklou kurzu; (3) u těchto pacientů empirické antibiotické terapie, účinné také proti anaerobních mikroorganismů, musí být zahájena včas; kromě toho by měla být co nejdříve získána zobrazovací studie krku, která hledá jugulární tromboflebitidu a parafaryngeální abscesy.
konkurenční zájmy
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.