Hodnocení a řízení pánevní zlomenin u psů a koček (Řízení)
zlomeniny Pánve jsou společné, což představuje 20-30% zlomenin u malých zvířat. Nejčastěji se vyskytují u mladých, zdravých psů a koček poté, co je srazilo auto. Souběžná poranění životně důležitých orgánů jsou velmi častá a měla by být řešena před definitivní léčbou zlomenin. Ne všechny zlomeniny vyžadují chirurgickou korekci a mnoho z nich se může dobře léčit konzervativním řízením. Vhodné posouzení a řízení zlomenin pánve vyžaduje pochopení anatomie a biomechaniky pánve.
Prezentace a Fyzikální Vyšetření
Pacientů s pánevní zlomeniny se může objevit mírné non weightbearing kulhání. V některých případech mohou být ambulantní. Obvykle se vyskytují s anamnézou traumatu a téměř vždy mají druhé zranění, ať už ortopedické nebo měkké tkáně. Zatímco zlomeniny pánve jsou bolestivé a mohou mít za následek významnou ztrátu krve, jejich stabilizace je na druhém místě při léčbě okamžitě život ohrožujících zranění.
důkladné fyzikální vyšetření k vyloučení poranění hrudníku a břicha je nezbytné. Rovněž je uvedena minimální databáze hrudních rentgenových snímků, kompletní krevní obraz, sérová chemie a analýza moči. Některá souběžná zranění jsou zřejmá při počáteční prezentaci. Jiní mohou být zákeřnější a mohou být diagnostikováni až později v období hospitalizace a zotavení, kdy se stanou zjevnějšími. Patří mezi ně plicní pohmožděniny, brániční kýla a trauma močových cest. Trauma močových cest je častá zejména u pánevních zlomenin a byla hlášena ve více než několika případech. Hmatný močový měchýř při fyzickém vyšetření nebo viditelný močový měchýř na rentgenových snímcích břicha nemusí nutně vyloučit trauma močových cest. Pokud fyzické příznaky, analýza moči nebo sérová chemie naznačují kompromis močových cest, může být indikováno další zobrazování pomocí kontrastních studií nebo ultrazvuku.
Fyzikální vyšetření pánve by měla zahrnovat posouzení pánevní symetrie, pacientova schopnost stát, sakroiliakálního nestability a bolesti na přímé palpaci. Mělo by být provedeno rektální vyšetření k posouzení perforace konečníku nebo zúžení pánevního kanálu. Zadní končetiny by měly být hodnoceny na souběžné zlomeniny a dusík a tarsus by měly být hodnoceny na hmatatelnou nestabilitu. To platí zejména pro každé zvíře, které není ambulantní.
je indikováno kompletní neurologické vyšetření, protože poškození periferních nervů a nervových kořenů je běžné u zlomenin pánve. Intaktní kožní pocit na mediální a laterální číslice může pomoci potvrdit integritu femorálních a ischiatických nervů a jejich kořenů míšního nervu. Buďte opatrní při interpretaci myotaktických reflexů a proprioceptivních testů u pacientů s pánevním traumatem. Zjevné deficity mohou být spíše muskuloskeletální než neurologické poranění. Trauma kořenů sakrálních nervů může způsobit močovou inkontinenci. Zatímco inkontinence nemusí být při vyšetření okamžitě patrná, hodnocení perineálního pocitu, perineálního reflexu a ocasního tónu může pomoci vyhodnotit kořeny sakrálních a kaudálních nervů. Naštěstí většina neurologických deficitů pozorovaných u zlomenin pánve je přechodná. Ztráta perineálního pocitu, análního tónu nebo hlubokého pocitu bolesti jsou však důvodem k obavám z zotavení. To by mělo být sděleno majiteli při počátečním hodnocení.
anatomie a vzhled zlomenin
ve spojení s křížovou kostí tvoří pánev strukturu podobnou krabičce. Skládá se ze spárovaných kostí ilium, acetabulum, ischium a pubis. Jednotlivé zlomeniny pánve jsou vzácné; poškození a posun v jednom bodě této struktury obvykle vyžaduje posun ve druhém bodě. Výjimkou jsou: zlomeniny střední acetabulární stěny, určité zlomeniny pánve u mladých zvířat a zlomeniny ischiální tuberosity.
plánování léčby
rozhodnutí léčit zlomeniny pánve chirurgicky nebo lékařsky je založeno na kombinaci radiografického hodnocení, nálezů fyzického vyšetření a faktorů klient / pacient. Protože je obklopen významnou svalovou hmotou, je pánev dobrým biologickým prostředím pro hojení zlomenin. I vysídlených zlomeniny, které jsou spravovány lékařsky zřídka přistoupit k mimo unii. Nicméně v mnoha případech je operace indikována k maximalizaci funkčního výsledku, zmírnění nepohodlí a urychlení návratu k aktivitě.
systematický přehled rentgenových snímků je důležitý pro plánování léčby. Ventrodorsální a boční rentgenové snímky obvykle postačují, ale může být užitečné zobrazování v průřezu, zejména při zkoumání acetabula a kříže. Při hodnocení rentgenových snímků je třeba věnovat zvláštní pozornost segmentu nosné hmotnosti – cestě, která přenáší síly nosné hmotnosti, tvoří zadní končetinu do páteře. Nosný segment zahrnuje femorální hlavu / krk, acetabulum, ilium, sakroiliakální kloub a křížovou kost. Zlomeniny v segmentu nosné hmotnosti jsou kandidáty na chirurgickou opravu. Ty, pro které je operace zvláště indikována, jsou:
- acetabulární zlomeniny
- výrazně vysídlených zlomeniny ilial
- sakroiliakální luxations, které jsou nestabilní nebo jsou posunuty >50%
- zlomeniny s významným zúžení pánevního kanálu
- weightbearing segmentu zlomeniny u psů s více zlomeninami končetin nebo bilaterální pánevní zlomeniny
Některé non-hmotnost ložiska segmentu zlomeniny mohou být kandidáty pro operaci. Patří mezi ně zlomeniny stydké kosti se souběžnou ventrální břišní kýlou a zlomeniny ischiální tuberosity.
naproti tomu lékařská péče je indikována pro většinu pubických a ischiálních zlomenin. Další zlomeniny, pro které lékařské řízení může být uvedena, jsou:
- minimálně vysídlených zlomeniny ilial
- minimálně vysídlených sakroiliakálních luxations
- zlomeniny s minimální pánevní kanál zúžení
- dlouhodobé zlomeniny (>2týdny)
Chirurgické Řízení
V sakroiliakálních (S-I) luxations, ilium je obvykle vysídlených craniodorsally oproti křížové kosti. Luxace se obvykle přibližuje od dorzálně, s pacientem v laterální ležérnosti. To může být změněno, pokud je nutná bilaterální Oprava (sternální lehokole) nebo je nutný přístup k ipsilaterálnímu iliu (ventrální přístup). S přístupem a manipulací se zlomeninami je třeba postupovat opatrně, aby se zabránilo iatrogenní neurotrauma. Znalost místní anatomie je zásadní. Oprava se provádí fixací lag šroubu ilium na křížovou kost. Ilium se odráží ventrálně a závitový otvor je vyvrtán v sakrálním těle, jen lebeční k chrupavce ve tvaru c kloubu S-I. Klouzavý otvor je vyvrtán v iliu na základě orientačních bodů na bočním aspektu ilium. Luxace S-I lze také opravit pomocí uzavřené techniky s fluoroskopickým vedením. Bilaterální opravy lze dosáhnout opakováním techniky na kontralaterální straně nebo umístěním trans-iliální tyče. Princip komplikace S-I stabilizace patří selhání implantátu, mystifikace během šroub umístění, a poškození nervů.
Iliální zlomeniny těla se nejčastěji objevují jako šikmé zlomeniny, přičemž linie zlomeniny sahá od kranioventrální k kaudodorsální. Ischium je obvykle mediálně přemístěno a zužuje pánevní kanál. Ilium se blíží bočně, zvýšením gluteálních svalů z ventrálního na hřbetní. Snížení je dosaženo kombinací trakce, páky a použití kleští na držení kostí. Většina iliálních zlomenin je stabilizována fixací destiček. Deska by měla být předkonturována tak, aby odpovídala konkávnosti lebečního ilium, aby se vytvořila dostatečná lateralizace kaudálního segmentu a zabránilo se zúžení pánve. V ideálním případě jsou na každé straně zlomeniny umístěny tři šrouby. Hlavní komplikací při fixaci iliální zlomeniny je uvolnění/vytažení šroubu a ztráta redukce. Pronikání křížové kosti jedním z lebečních šroubů zvyšuje stabilitu fixace desky a může snížit riziko vytažení lebečních šroubů. V zásadě lze dlouhé šikmé zlomeniny opravit pomocí ventrodorsálně směrovaných zpožděných šroubů nebo k-vodičů s kabeláží hemicerclage. V praxi však velká svalová hmota a relativně úzký cíl pro umístění implantátu tyto techniky ztěžují.
acetabulární zlomeniny jsou jednou z nejnáročnějších oprav zlomenin u psů. Jejich kloubní povaha diktuje přesnou anatomickou redukci a tuhou fixaci, aby se minimalizoval vývoj degenerativních onemocnění kloubů. Dosažení tohoto cíle může být obtížné kvůli nedostatečné expozici a špatné vizualizaci i při maximálním přístupu. Obvykle se používá buď dorzální přístup s větší trochanterickou osteotomií, nebo kaudální přístup, v závislosti na umístění zlomeniny. Dosažení redukce a udržení redukce během umístění destičky je nejobtížnějším aspektem operace. To může být usnadněna manipulace kaudální segment prostřednictvím samostatného přístupu k sedací kosti, nebo manipulace trochanteru stehenní kosti, za předpokladu, kulatý vaz je stále neporušené, v kaudální segment. Po zmenšení může být zarovnání udržováno Kirschnerovými dráty nebo špičatými kleštěmi na držení kostí. Alternativně bylo popsáno použití mandibulárních redukčních kleští pro dosažení a udržení redukce. Fixace může být dosaženo pomocí různých kostních desek. Standardní kostní destičky jsou náročné na obrys hřbetního acetabulárního okraje, a může mít za následek ztrátu anatomické redukce po aplikaci. Acetabulární desky specifické pro umístění vyžadují méně konturování, ale zůstávají výzvou k použití bez ztráty zarovnání. Byla popsána stabilizace pomocí kompozitní fixace šroubů, ortopedického drátu a polymethylmethakrylátu. Vykazuje podobné biomechanické vlastnosti jako deska fixace a může mít za následek snížené ztráty zarovnání během aplikace. Novější technologie blokovací desky a šrouby mohou mít uplatnění v řízení acetabulární zlomeniny stejně. Princip komplikace acetabulární zlomeniny fixace patří selhání implantátu, degenerativní onemocnění kloubů a zlomeniny malunion.