Hospitalizovaných pacientů s těžkou sepsí: analýza incidence, mortality a nákladů spojených s péči

V tomto šetření jsme ukázali, že těžká sepse je častou komplikací u pacientů s nádorovým onemocněním, s odhadovaným 16.4 případů na 1000 osob žijících s rakovinou. Bylo pozorováno, že míra závažné sepse u pacientů s rakovinou byla třikrát až pětkrát vyšší než u pacientů bez rakoviny, v závislosti na věkové kohortě. Důležité je, že riziko závažné sepse u pacientů s rakovinou nebylo tak závislé na věku jako u pacientů bez rakoviny. Průměrná nemocniční úmrtnost na rakovinu u pacientů s těžkou sepsí byla 37.8%, s celostátní odhad 46,729 výroční úmrtí, což představuje téměř 10% úmrtí na rakovinu. Byla zde významná variabilita incidence a mortality těžké sepse podle specifického typu nádoru, s hematologickými malignitami s nejvyšší incidencí a mortalitou. Kromě toho měli pacienti s rakovinou s těžkou sepsí významně delší délku pobytu a související náklady na nemocnici než hospitalizovaní pacienti s rakovinou bez těžké sepse.

pacienti s nádorovým onemocněním mohou být imunokompromitováni v důsledku mnoha faktorů, jako je chemoterapie, radioterapie, poškození normální funkce leukocytů nebo použití kortikosteroidů . Ačkoli infekční komplikace u pacientů s rakovinou byly dobře popsány, odhady skutečného výskytu těžké sepse v této populaci nebyly k dispozici. Pokud je nám známo, toto je první publikovaná studie k vytvoření národních odhadů výskytu a úmrtnosti závažné sepse u pacientů s rakovinou.

odhadli jsme, že přibližně 2,5 milionu ročních hospitalizací se vyskytuje u pacientů s primární nebo sekundární diagnózou rakoviny. Odhaduje se, že těžká sepse se vyskytuje u 4,9% těchto pacientů ročně. Ve srovnání s celkovou populací byli pacienti s rakovinou téměř třikrát častěji hospitalizováni s těžkou sepsí. Výskyt závažné sepse v populaci bez rakoviny se dramaticky zvyšoval s rostoucím věkem. Naproti tomu věk měl malý vliv na výskyt těžké sepse u pacientů s nádorovým onemocněním. Částečně to může být způsobeno mladšími pacienty, kteří dostávají agresivnější chemoterapii než starší pacienti, což potenciálně vyvažuje zvýšené riziko infekce způsobené zvyšujícím se věkem.

důležité je, že tato studie prokázala vysokou mortalitu těžké sepse u pacientů s rakovinou. Národní odhad 46 729 ročních úmrtí na těžkou sepse představuje téměř 10% všech úmrtí na rakovinu. To je pravděpodobně podcenění, protože mnoho pacientů s rakovinou umírá doma v hospicové péči . Podobně jako výskyt těžké sepse se závažná úmrtnost na sepsi významně zvyšuje u pacientů bez rakoviny se zvyšujícím se věkem. Úmrtnost těžké sepse u pacientů s rakovinou je však méně ovlivněna věkem. Dokonce i mladší dospělí majínemocniční úmrtnost až 35%. Mnoho z těchto mladších pacientů může mít potenciálně léčitelnou malignitu, jen aby zemřelo na těžkou sepse, s velkými společenskými náklady.

jednou z našich pracovních hypotéz pro tuto studii bylo, že výskyt těžké sepse by se mezi typy nádorů značně lišil. Předpokládali jsme, že pacienti s hematologickou malignitou budou mít vysoký výskyt těžké sepse spojené s vysokou mortalitou. Četné studie prokázaly vysokou mortalitu závažné infekce u těchto pacientů . Také jsme předpokládali, že pacienti s rakovinou plic by byli vystaveni vysokému riziku komplikované pneumonie a následné těžké sepse v důsledku nádorové obstrukce hlavních dýchacích cest . Skutečně jsme prokázali, že výskyt a úmrtnost těžké sepse se liší podle typu nádoru a specifické rakoviny. Výskyt těžké sepse byl významně vyšší u hematologických malignit (66,4 na 1000) než u solidních nádorů(7,6 na 1000). Zatímco riziko závažné sepse byla 1,8 krát vyšší pro nádor rakoviny než pro noncancer populace, riziko závažné sepse byla 15 krát vyšší u pacientů s hematologických malignit než u celkové populace. Tento výsledek není neočekávaný vzhledem k vyšší závažnosti chemoterapií indukovaná myelosuprese, včetně transplantace kostní dřeně, u pacientů s hematologických malignit. Prokázali jsme, že výskyt těžké sepse u pacientů s rakovinou plic je téměř 14 krát vyšší než v noncancer obyvatelstva (relativní riziko, 13.76; 95% CI, 13.58–13.95). Také pacienti s rakovinou plic měli nejvyšší úmrtnost na těžkou sepsi ze všech solidních typů nádorů. Tento výsledek není překvapující vzhledem k přetrvávající vysoké úmrtnosti na tuto smrtelnou malignitu. Zajímavé je, inhospital závažné sepse, mortalita byla podobná u hematologických nádorů a pro solidní nádor rakoviny (36.1% versus 37.2%, respektive).

mnoho studií prokázalo významnou zátěž péče o rakovinu, pokud jde o výdaje na zdravotní péči a využívání zdrojů . Brown a jeho kolegové uvedli, že v roce 1990 byly náklady na hospitalizaci pacientů s rakovinou 17 miliard dolarů . Angus a jeho kolegové také zveřejnili náklady na hospitalizaci u pacientů s těžkou sepsí odhadovaných 17 miliard dolarů ročně . Protože 17% této populace pacientů mělo malignitu, znamená to odhadované roční náklady na hospitalizaci u pacientů s rakovinou s těžkou sepsí 2, 8 miliardy USD. V této studii jsme odhadli celkové náklady na hospitalizaci pacientů s rakovinou na 3,4 miliardy dolarů ročně. Velká část těchto vysokých nákladů je způsobena prodlouženou JIP nebo délkou pobytu v nemocnici, která byla dobře popsána v populaci rakoviny . To může přispět k zaujatosti vůči agresivní péči o tyto pacienty, kteří se stanou kriticky nemocnými . Zajímavé je, že v této studii bylo přibližně 50% pacientů s těžkou sepse s rakovinou přijato na JIP. Potenciálně byly za toto pozorování částečně odpovědné pokročilé směrnice, které omezily převod na JIP. V této studii jsme ukázali, že pacienti s rakovinou s těžkou sepsí mají téměř trojnásobně vyšší délku pobytu a celkové náklady než hospitalizovaní pacienti s rakovinou bez těžké sepse. Nebyli jsme schopni určit, zda tato zvýšená délka pobytu byla způsobena pouze diagnózou těžké sepse z naší databáze. Pacienti s chirurgickým nádorovým onemocněním s těžkou sepsí mají navíc celkové náklady a délku pobytu, která je více než dvojnásobná než u pacientů s rakovinou s těžkou sepsí. To je pochopitelné, protože chirurgické onkologické operace jsou často složité a mohou být spojeny s významnými komplikacemi .

existují důležitá omezení této studie, která si zaslouží komentář. Konkrétně, protože národní databáze hospitalizace neexistuje, naše národní odhady těžké sepse u pacientů s rakovinou byly generovány z nemocniční databáze ze šesti velkých států. Těchto šest států však představuje nejlidnatější regiony Spojených států, a proto by měly poskytnout spolehlivý odhad této velmi závažné komplikace rakoviny. Kromě toho, podobně jako předchozí epidemiologická studie těžké sepse, použili jsme několik kódů ICD-9-CM k určení přítomnosti těžké sepse . V této studii tedy může existovat prvek podcenění nebo nadhodnocení těžké sepse.

Pomocí správy dat zpětně definovat těžkou sepsí a rakovina může být náchylný k zaujatosti, jako je výklad nemocniční záznamy o kodéry, které nejsou zapojeny do péče o pacienta. Nový ICD-9-CM kód byl nedávno schválen speciálně pro těžkou sepsi, což by mělo zvýšit schopnost přesně identifikovat tyto pacienty pro budoucí studium těžké sepse. Budoucí studie by také mohly zahrnovat údaje z registrů těžké sepse, aby bylo možné tuto speciální populaci prospektivně studovat. V naší analýze byly zachyceny hospitalizace pacientů s rakovinou, přesto to nemusí představovat přesný počet postižených pacientů, protože někteří pacienti mohli mít více hospitalizací během jednoho roku.

věříme, že jednou ze sil této studie jsou rozsáhlé údaje o incidenci a úmrtnosti podle typu nádoru. Nicméně, výskyt těžké sepse u pacientů s hematologických malignit, je pravděpodobné, že být přeceňován, neboť jedním z kritérií pro akutní orgánovou dysfunkcí v důsledku sepse zahrnuje ICD-9-CM kódy pro trombocytopenie. Tito pacienti často dostávají myeloablativní chemoterapie a případně by mohla mít infekci bez jakýchkoliv akutní orgánovou dysfunkcí, ale stále bude zachycen jako s těžkou sepsí, protože mají akutní trombocytopenie.

nakonec věříme, že údaje o využívání zdrojů, včetně délky pobytu a celkových nákladů na nemocnici, jsou důležitým příspěvkem. Nebyli jsme schopni posoudit, zda pacient měl více hospitalizací na JIP, a analýza nákladů na nemocnici je omezena na náklady ze všech příčin a není specifická pro závažnou sepse. Demonstrace rozsáhlých zdrojů potřebných pro péči o tyto pacienty však zdůrazňuje potřebu preventivní péče k omezení imunokompromitovaných infekcí a potřebu pokroku v terapii sepse.