Jak a proč používáme intravaskulární ultrazvuk

řekněte nám o své laboratoři.

lékařská univerzita v Jižní Karolíně (MUSC) má 4 specializované laboratoře cath s 9 praktikujícími intervencionalisty, z nichž 6 je na fakultě v MUSC. Děláme koronární, periferní a strukturální postupy.

jak používáte intravaskulární ultrazvuk (IVUS)?

používáme ho především pro optimalizaci intervenční techniku, což znamená plavidlo velikosti a velikosti stentu, průměr a délka, a pak určit vhodnost nasazení stentu, který zahrnuje léze pokrytí, stent rozšíření a apozici, a všechny hrany zranění.

co jste viděli z hlediska vašich výsledků s použitím IVUS?

No, určitě si myslíme, že máme lepší výsledky, ale je těžké to dokázat. Tisíce pacientů skutečně vykazují rozdíly, pokud jde o trombózu stentu, restenózu nebo výsledky s perkutánní koronární intervencí (PCI) obecně.

má IVUS vliv na to, jak se rozhodujete v laboratoři?

absolutně. Používáme IVUS určit stent délce, průměru, a/nebo nutnost doplněk léčby, což znamená, zda předčištění léze vyžaduje více agresivní předčištění techniky, jako predilation s řezání balón nebo přídatná léčba epilepsie s rotační aterektomie. Dává nám představu o tom, jak se léze bude chovat v reakci na přímé stentování. Pokud jsou potřeba nějaké doplňkové techniky, můžeme to optimalizovat a zefektivnit.

a co po umístění stentu?

je vždy příjemné vidět, jak jste to udělali! V našem případě, my se podíváme konkrétně na léze pokrytí, ujistěte se, že jsme na něco nezapomněli, pak se také podívat na hrany, aby se ujistil, jsme neměli způsobit žádné pitvy, a pak, samozřejmě, přiměřenost stent rozšíření a apozici.

jak často zjistíte, že váš post-stent IVUS vyzve k akci?

řekl bych, že alespoň polovinu času děláme něco jiného. Otázkou zůstává, zda by se o nějaké problémy postarala jednoduchá post-dilatace. Někteří operátoři se argument, že pokud se chystáte po dilataci ½ mm na vysoký tlak po celý stent, a pak, v mnoha případech, na něž cokoliv, co byste vidět na post-stent IVUS. Jiní argumentují, že z hlediska okrajů a přiměřenosti pokrytí lézí je ještě třeba získat více a že stále existuje prospěch z rutinního IVUS post stentu. Někdy dokonce ani nemusí potřebovat post rozšíří, protože IVUS ukazuje oblasti pokrytí máte dosaženo dostatečné počáteční nasazení stentu.

takže v jistém smyslu potřebujeme více dat.

to můžeme vždy říci. Vždy potřebujeme více dat. Chtěl bych vidět ve velkém měřítku, randomizovaná studie založená na výsledcích, která zkoumá tyto techniky a vyhodnocuje výsledky. Myslím, že je to těžké a ty, které byly provedeny, měly smíšené výsledky. Nejsem si jistý, zda bude definitivní odpověď, ale určitě bych ji rád viděl. Tam je nějaký důkaz z Washington Hospital série, která byla publikována v European Heart Journal, že rutinní použití IVUS v drogové potažený stent éry snižuje výskyt trombózy stentu.1 Když jsme si vědomi, že existuje více než jeden způsob, jak kůže kočka‘, jsme přesvědčeni, že rutinní použití IVUS optimalizuje naše možnosti, vybavení, optimalizuje naše léčebné strategie a optimalizuje naše výsledky, i když je pravda, že jsme a většina z IVUS tábor má potíže prokázat, že v léku potažený stent éry.

používáte IVUS pokaždé, když stentujete?

snažím se, pokud neexistuje důvod, proč ne. V naší laboratoři jsme nejméně 50% před a po IVU. Mám tendenci být na straně 85-90%.

u jakých pacientů by to nebylo vhodné?

někdy IVUS katétr prostě nepůjde kvůli křivosti nebo velikosti cévy. Nemám tendenci používat IVUS v žilních štěpech nebo prostřednictvím vnitřních prsních štěpů, jen proto, že chci minimalizovat množství instrumentace na těchto územích.

jak používáte IVUS a FFR odlišně ve své praxi?

byly doby, kdy mnozí věřili, že hodnocení anatomických lézí je dobrým způsobem, jak určit, zda je léze významná. V posledních několika letech, co jsme se naučili, a to zejména s vydáním SLÁVY trial2, to je FFR a fyziologické hodnocení poskytuje nejen může snížit počet stentů, které jsou implantovány, ale také zlepšit výsledky. Nemáme tato data s IVUS, a proto pro diagnostiku fyziologicky významného koronárního onemocnění, které bude mít prospěch z léčby, je určitě upřednostňována strategie řízená FFR před strategií řízenou IVUS.

Dnes jsme dospěli k pochopení, že FFR a / nebo klinické uvažování nám říká, kdy léčit, zatímco IVUS optimalizuje, jak léčíme.

a co další zobrazovací technologie, jako je optická koherentní tomografie (OCT)?

OCT je velmi vzrušující technologie. Ukazuje nám věci, které jsme po pravdě ještě neviděli. Stále se musíme naučit, zda rutinní strategie s OCT může poskytnout stejné informace a / nebo lepší informace než to, co může poskytnout IVUS, a může dále zlepšit výsledky.

Myslíte si, že IVUS přidává do postupu značné množství času?

ne. Jakmile je laboratoř facile s nastavením a všichni jsou spokojeni s vybavením, přidává, nanejvýš, 5 minut k postupu.

a co interpretace obrazů?

stejně jako u všeho to vyžaduje čas. Pokud je stažen z police pouze v případě klinické nejistoty, otázka angiografie neodpovídá a / nebo nemocný pacient, úroveň pohodlí bude nízká. Pokud je však IVUS součástí rutinního používání, úroveň komfortu bude vysoká a interpretace bude plošně jednotná.

jaký je názor vašich zaměstnanců na používání IVUS?

myslím, že většina z nich je pro. I jejich seznámení vzrostl, a jako jejich chápání modality, a to, co jsme vizualizaci se zvýšil jejich zájem, stejně jako jejich pohodlí s to bylo lepší, a teď někdy se na mě a zajímalo by mě, proč jsme neměli IVUS.

prospívá použití IVUS zvláště některým konkrétním populacím pacientů?

jakákoli složitá situace. Zejména ostiální nebo bifurkační léze, instentní restenóza, trombóza stentu, dlouhé léze, malé cévy nebo kdykoli existuje otázka ohledně nejlepšího způsobu léčby léze. Mám také pocit, že u pacientů se STEMI máme tendenci podceňovat velikost cév. Bylo prokázáno, že neúplná apozice je větší u pacientů se STEMI. Po stent je implantován, jsem rád IVUS aby se ujistěte se, že jsme dosáhli rozšíření a apozici, jak tyto problémy mohou být přehlédnuty v STEMI pacientů a pak mohou vést k stent trombózy a jiných nežádoucích účinků. Občas ve velkých plavidlech také podceňujeme velikost, a mají oblasti neúplné apozice a podexpanze. Expanze je zvláště důležitá u malých cév, kde byla oblast po stentu korelována s trombózou stentu, a to jak brzy, tak pozdě.

Dr. Steinberg může být kontaktován na [email protected].

Zveřejnění: Dr. Steinberg hlásí, že on je konzultant a obdržel honoráře od Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. Potenciální klinické využití intravaskulární ultrazvuk pokyny u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervenci s stentů potažených léky. Eur Heart J 2008 Aug; 29 (15): 1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Frakční průtokové rezervy versus angiografie pro vedení perkutánní koronární intervence u pacientů s postižením více koronárních tepen: 2-year follow-up of FAME (Frakční Průtokové Rezervy Versus Angiografie pro postižením více Evaluační) studie. J Am Sb Cardiol 2010 Července 13; 56 (3): 177-184.