Kawasakiho Nemoc

Sečteno a podtrženo:

• beze změny diagnostických kritérií kompletní Kawasakiho Nemoc (KD)
• Rafinovaný algoritmus pro hodnocení podezření z neúplné KD (15-20% případů)
• > Doporučené ECHO na diagnostiku, a opakovat za 1-2 týdny a 4-6 týdnů po ošetření
• beze změny akutní management– Intravenózní imunoglobulin (IVIG) v jedné dávce 2g/kg po dobu 10-12 hodin. Ideálně před 10. dnem. Některé země nadále používají vysoké dávky aspirinu pro různé doby trvání.
• Další terapeutické možnosti jsou uvedeny pro 10-20% s přetrvávající nebo opakující se horečka
• Nový model KD vaskulopatie

Co je Kawasakiho Choroba?

akutní, samo-omezené febrilní onemocnění neznámé příčiny, převážně u dětí <5 let. Je to nejčastější příčina získaných srdečních chorob ve vyspělých zemích. Bez patognomonických testů to musíme detekovat klinicky!

epidemiologie

• nejčastější v Japonsku (kde byla poprvé popsána) s ročním výskytem 264.8 na 100 000 dětí v roce 2012. Odhadovaný výskyt v Severní Americe je 25 případů na 100 000 dětí <5 let za rok. Austrálie má jednu z nejnižších hlášených sazeb (3.7 na 100 000 <5 let), což odpovídá 50-60 případům v celé Austrálii za rok. Je pravděpodobné, že současný Australský výskyt je vyšší.
• nejvyšší relativní riziko je u asijských dětí, zejména japonských předků
• poměr mužů a žen je 1,5:1
• Převážně postihuje děti od 6 měsíců do 4 let
• Predisponující faktory byly hlášeny nekonzistentně
• V Japonsku, opakování sazba je 3%, a relativní riziko u sourozenců je desetkrát vyšší

Jaká je etiologie?

nemáme tušení, proč…. Výsledný systémový zánět však vede k souvisejícím klinickým nálezům: jater (hepatitida), plicní (intersticiální pneumonie), gastrointestinální trakt (bolesti břicha, zvracení, průjem, hydrops žlučníku), mozkových plen (aseptická meningitida, podrážděnost), srdce (myokarditida, perikarditida, valvulitis), močových cest (pyurie), slinivky břišní (pankreatitida), a lymfatických uzlin (lymfadenopatie).

nový model vaskulopatie Kawasakiho choroby zahrnuje tři procesy ovlivňující svalové tepny. První je nekrotizující arteritida, následovaná subakutní / chronickou vaskulitidou. Konečným procesem je luminální myofibroblastická proliferace.

jak to diagnostikujeme v Austrálii?

Diagnostická Kritéria

Horečka po dobu 5 dnů, nebo více (obvykle vysoké obohacení (>39°C až 40°C) a remittent)

Plus 4/5:

• polymorfní vyrážka (obvykle do 5 dnů horečky nástup)

• bilaterální (non-hnisavý) spojivek injekce (obvykle začíná krátce po horečka nástupem a často nešetří limbus, avaskulární zóny kolem duhovky)
• sliznice změny, např. zarudlé nebo suché popraskané rty, jahoda jazyk, difuzní zarudnutí ústní nebo hltanu sliznice (ústní vředy a hltanu výpotků nejsou v souladu s KD)
• periferní změny, např. erytém na dlaních nebo chodidlech, otok rukou nebo nohou, a v rekonvalescenci, deskvamace
• krční lymfadenopatie (> 15 mm v průměru, obvykle jednostranné, jeden, non-hnisavé a bolestivé v přední krční řetězec)

A vyloučení onemocnění s podobnými prezentace

• Stafylokokové infekce (např. opařené kůže syndrom, syndrom toxického šoku)
• Streptokokové infekce (např. spála, toxic shock-like syndrom není jen izolace od krku)
• Spalničky
• Virové exanthems
• Steven Johnson syndrom
• reakce
• Juvenilní revmatoidní artritidy.

tyto děti mohou mít souběžnou virovou infekci, často adenovirus. Adenovirus je pravděpodobnější u exsudativní faryngitidy a konjunktivitidy a pozitivního PCR testu. Kawasakiho choroba je pravděpodobnější s erytémem/otokem rukou a nohou, jahodovým jazykem a deskvamující slabinovou vyrážkou.

může se objevit zánět a krustování nedávného místa vpichu Bacille-Calmette-Guérin (BCG).

Zvažte alternativní diagnózu Kawasaki Onemocnění, pokud je exsudativní zánět spojivek, exsudativní faryngitida, ulcerózní intraorální léze, bulózní nebo vezikulární vyrážka, generalizovaná adenopatie, nebo splenomegalie.

co je neúplná Kawasakiho choroba?

děsivě, to je tak snadno přehlédnutelné. Tvoří 15-20% všech případů!!
Pacientů s neúplnou KD, zejména těch, <6 měsíců věku a starších dětí, může dojít k výraznému zpoždění v diagnostice a tyto děti jsou na vysoké riziko vzniku koronární tepny abnormality.

zvažte KD, pokud:

• Kojenci <6 měsíců s dlouhotrvající horečka a podrážděnost
• Kojenci s dlouhotrvající horečka a nevysvětlitelné aseptické meningitidy
• Kojenci nebo děti s dlouhotrvající horečka a nevysvětlitelné nebo kultury-negativní šok
• Kojenci nebo děti s prodlouženým horečkou a krční lymfadenitidou nereagující na antibiotickou terapii
• Kojenci nebo děti s dlouhotrvající horečka a retrofaryngeální oroparapharyngeal flegmona nereaguje na antibiotickou léčbu

Hodnocení podezření z neúplné Kawasakiho choroba (přes McCrindle BW a kol. 2017) Co můžeme vyšetřit?

Jak navrhl RCH Melbourne pokyny, všichni pacienti by měli mít

• ASOT / Anti DNAase B
• Echokardiografie (alespoň dvakrát: v úvodní prezentaci, a pokud je negativní, a to opět na 6 – 8 týdnů).
• počet krevních Destiček (označené trombocytóza běžné v druhém týdnu nemoci)
• Zvažte Mycoplasma

kromě toho, zjištění mohou poskytnout podporu při zvažování Neúplné Kawasaki Onemocnění – viz výše uvedený algoritmus.

vývoj laboratorních nálezů pomocí Tremoulet et al.

• KD je nepravděpodobné, pokud jsou ESR, CRP a počet krevních destiček normální po 7. dni nemoci.
• Nízké počty BÍLÝCH krvinek a lymfocytů převahou navrhuje alternativní diagnóza
• je typická Leukocytóza v akutní fázi, s převahou granulocytů
• Normocytic, normochromní anémie je časté při zánětu
• CRP a ESR výška je téměř univerzální, CRP normalizuje rychleji se zánětem rozlišení. ESR je zvýšena IVIG terapií.
• Minimálně zvýšená ESR v nastavení závažné klinické onemocnění by měla být podnětem pro vyšetřování diseminované intravaskulární koagulace.
• Trombocytóza je charakteristickým rysem, že obvykle nedojde až druhý týden, přičemž v třetím týdnu, normalizace o 4 až 6 týdnů
• Trombocytopenie může být projevem diseminované intravaskulární koagulace a je rizikovým faktorem pro rozvoj ischemické abnormality
• Mírné až střední zvýšení sérových transamináz nebo gammaglutamyl transpeptidázy se vyskytují v 40% až 60% pacientů, a mírné hyperbilirubinémie se vyskytuje v ≈10%.
• Hypoalbuminaemia je časté a spojené s těžší a delší akutní onemocnění
• Moči může ukázat, pyurie až u 80% dětí, non-specifické pro KD
• U dětí, kteří podstoupili lumbální punkci, ≈30% prokázat pleocytózou s převahou mononukleárních buněk, normální hladiny glukózy v krvi, a obecně normální hladiny proteinů.

Úskalí

Horečka a pyurie u kojence nebo malé dítě může být diagnostikována jako zánět močových cest s následným rozvojem vyrážka, červené oči a červené rty připsat antibiotikum reakce. Podrážděnost a kultury-negativní pleocytózou mozkomíšního moku u kojenců s prodlouženým horečka sugestivní aseptické meningitidy (nebo pokud antibiotika byla dána, částečně ošetřené meningitida) může způsobit diagnóza KD být přehlížena. Cervikální lymfadenitida jako primární klinický projev může být nesprávně diagnostikována jako bakteriální adenitida. Gastrointestinální příznaky jsou považovány za chirurgické příčiny, jiné fyzické nálezy KD lze přehlédnout.

jaká je léčba?

naším cílem je zabránit důležitým abnormalitám koronárních tepen. Včas (co nejdříve, ideálně do 10 dnů) IVIG léčba snižuje výskyt koronární tepny aneurysma (definované z absolutní luminální rozměry) z 25% na 4%. Studie s dalšími terapiemi IVIG toto zbytkové riziko o 4% podstatně nesnížily. Nežádoucí účinky jsou vzácné, ale zahrnují Coombovu pozitivní hemolytickou anémii a aseptickou meningitidu. Vakcína proti spalničkám, příušnicím a planým neštovicím by měla být odložena o 11 měsíců, pokud není vystavena vysokému riziku (vyhledejte radu, může být nutné opakované očkování). Pokud je diagnóza zpožděna, IVIG by měl být stále podáván (po desátém dni onemocnění), pokud je přítomna horečka nebo pokračující zvýšení ESR nebo CRP>3, což naznačuje pokračující zánět. Aspirin se používá s teoretickým zdůvodněním snížení aneuryzmat koronární arterie(i když pro to neexistují žádné dobře prokázané důkazy). V Austrálii je rutinní dávka 3-5mg/kg denně od diagnózy až do kardiologického vyšetření po 6 týdnech. Nově vydané prohlášení doporučuje podávání středně vysokých až vysokých dávek (80-100 mg/kg/den) aspirinu je rozumné, dokud není pacient afebril. Pacienti by měli dostat sezónní očkování proti chřipce.

horečka obvykle ustoupí do 36 hodin po dokončení infuze IVIG; pokud tomu tak není, má se za to, že pacient má rezistenci na IVIG. 10-20% pacientů nereaguje na jednorázovou léčebnou dávku IVIG. Existují minimální údaje na podporu terapeutických látek pro dítě s rezistencí na IVIG. Opakování dávky IVIG, 3 dny vysokých dávek pulzních steroidů nebo 2-3 týdny zužujícího se prednisolonu jsou všechny možnosti. Existují nižší hladiny důkazů pro infliximab a cyklosporin.

Věnčité tepny abnormality

angiografické studie 1100 pacientů ukázala ischemické léze v 24%, s výdutí v 8% a počet pacientů s stenózy a okluze. Valvulární regurgitace je obvykle mírná až středně závažná a vymizí před následným sledováním. MR se může objevit po akutním stadiu ischemie myokardu. U pacientů po KD bylo prokázáno, že mají funkční a anatomické abnormality aorty s neznámými dlouhodobými důsledky. Myokarditida je běžná během akutního onemocnění, ale očekává se úplné vymizení. Stratifikace rizika pro dlouhodobé řízení je založena především na maximálních luminálních rozměrech koronární arterie, normalizovaných jako skóre Z, a je kalibrován na minulé i současné zapojení. Pacienti s aneuryzmatem vyžadují celoživotní a nepřerušované kardiologické sledování.

jaká je prognóza?

1. míra úmrtnosti je <0.1% v Japonsku, prakticky všechny ze srdečních následků.
2. Vrchol úmrtnosti dochází 15 až 45 dny po nástupu horečky, během které dobře zavedený koronární vaskulitida se vyskytuje současně s vyznačenými zvýšení počtu krevních destiček a hyperkoagulační stav
3. Věnčité tepny aneuryzmata z KD účet pro 5% akutních koronárních syndromů (ACS) u dospělých <40 let věku

V Souhrnu:

• Být vědomi diagnostická kritéria kompletní Kawasakiho Nemoc (KD)
• Nejvyšší relativní riziko v Asijských dětí, zejména Japonské předky
• Vždy zvážit neúplné KD (15-20% případů) a odkazují na algoritmu, pokud se týká, tam jsou úskalí!
• Spolupracovat s kardiologie týkající ECHO
• beze změny akutní management– Intravenózní imunoglobulin (IVIG) v jedné dávce 2g/kg po dobu 10-12 hodin. Ideálně před 10. dnem. Některé země nadále používají vysoké dávky aspirinu pro různé doby trvání.
• Další terapeutické možnosti jsou uvedeny pro 10-20% s přetrvávající nebo opakující se horečka, minimální důkazy pro tyto
• Nový model KD vaskulopatie ale my jsme stále ve tmě ohledně etiologie
• Věnčité tepny aneuryzmata z KD tvoří přibližně 5% akutních koronárních syndromů (ACS) u dospělých <40 let věku

Vybrané odkazy

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnostika, léčba a dlouhodobá léčba Kawasakiho choroby: Vědecké prohlášení pro zdravotníky z American Heart Association. Circulation2017; Mar 29

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. aktualizace Kawasakiho choroby: epidemiologie, etiologie a patogeneze. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 704-708

pokyny pro klinickou praxi, Královská Dětská nemocnice, Melbourne

Kim DS, Kawasakiho choroba. Lékařský Deník Yonsei. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim D, Curtis N, Cheung M, Burgner D. aktualizace Kawasakiho choroby II: Klinické příznaky, diagnóza, léčba a výsledky. Journal of Dětského a Zdraví Dítěte 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Popáleniny JC. Vývoj laboratorních hodnot u pacientů s Kawasakiho chorobou. Pediatr Infect Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JC, Bradley DJ, Glode MP, Santa S, Newburger JW, Baker AL, Matsubara T, Popáleniny JC. Profil mozkomíšního moku u pacientů s akutní Kawasakiho chorobou. Pediatr Infekční Diss J. 1998; 17:478-481