Knihkupectví

Léčba / Management

Řízení BPSD zahrnuje výběr vhodného nastavení, léčení nepohodlí, provádění non-farmakologické intervence, a pak pouze v případě potřeby, provádění systematických studií založených na důkazech farmakologické terapie. Pokud pacienti neohrožují sebe nebo ostatní, intervence by měly začít až po stanovení základní linie identifikací a kvantifikací cílových symptomů, jak je popsáno výše.

zvolte vhodné nastavení: Prvním krokem v řízení je rozhodnout o správném nastavení léčby a řešit bezpečnostní problémy. Pacienti s deliriem jsou často nejlépe léčeni v nemocnici, aby se usnadnilo lékařské vyšetření a protože mohou být vyžadovány parenterální léky. Doporučení k geropsychiatry jednotka je vhodná pro klinicky stabilní pacienti, kteří jsou ohrožení sebe nebo ostatní (agrese s zranění nebo schopnost způsobit zranění, odmítání tekutin nebo základní hygieny, sebevražedné chování), a to zejména pokud farmakoterapie byla zamítnuta, nebo je neúčinné. Čeká převod, pacientů, kteří jsou nebezpečí pro sebe nebo jiné vyžadují sledovány s jeden na jednoho pozorování, a léčba antipsychotické léky, obvykle bude nezbytné, na základě rizik/přínosů, diskuse s jejich náhradníky, nebo strážci.

Zacházet nepohodlí: Před BPSD-specifické intervence, u všech pacientů by měly být posouzeny a zpracovány pro způsobuje nepříjemné pocity (např. bolest, zácpa, retence moči, je prostředí příliš teplé/studené/nahlas), jak je popsáno výše, a odpovídajícím způsobem léčeni.

Non-Farmakologické Intervence pro BPSD

dalším krokem v řízení je provádění non-farmakologické zásahy, které může být dostatečné sám pro mírné BPSD, a měla by vždy doprovázet jakékoli farmakoterapie. Geriatrie organizace a odborníci obhajují použití non-farmakologických intervencí pro BPSD, i když metaanalýza 10 randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů se středně těžkou až těžkou demencí nalezen žádný přínos, kromě muzikoterapie při snižování celkové BPSD a masážní terapie při snižování deprese.

školení pečovatelů: Tato metaanalýza však vyloučila intervence zaměřené na školení pečovatelů, což je účinné jak při snižování řady BPSD, tak při zlepšování pohody pečovatelů. Pečovatel vzdělávání se většinou zaměřuje na pochopení behaviorální poruchy jako reakce na nepohodlí, neuspokojené potřeby, nebo pokusy o komunikaci; vytváří uklidňující prostředí s optimální hladiny stimulace; a reagovat na pacienty v způsoby, které de-eskalovat problematické chování (např., rozptýlení, že pacienti, jasné instrukce a jednoduché volby, ne odměňovat chování). Alzheimerova asociace nabízí jak online vzdělávací moduly, tak osobní vzdělávací kurzy, které také poskytují pečovatelům profesionální a vzájemnou podporu. Pro pacienty, jejichž BPSD dochází především při osobní péči, randomizované, multi-site crossover studie ukázala, že školení pečovatelé dodat protokol s názvem Koupání bez Boje (k dispozici online) snižuje neklid, čas koupání a užívání antipsychotik.

jiné nefarmakologické přístupy: Zatímco non-farmakologické intervence jiných než pečovatel školení a hudební terapie nebyly trvale účinné pro celkový BPSD v randomizovaných, kontrolovaných studiích, které mohou mít prospěch jednotlivých pacientů, a na rozdíl od léků, mají jen zřídka nežádoucí účinky. Některé z nich patří aromaterapie, jasné světlo terapie ke snížení cirkadiánní poruchy, masáže, multismyslové stimulace a reminiscence terapie, kdy se pacienti podílí na kontrole jejich minulost prostřednictvím konverzace, fotografie nebo hudbu. Některé zásahy s neoficiální účinnost pro neklid patří, že pacienti, jednoduché úkoly, jako je skládání prádla, nebo pomocí práce deky (klíně deky s připojeným zajímavé objekty, jako jsou zipy, Suchý zip, korálky, kravaty, atd.) a vážené přikrývky (podobné těm, které se používají k uklidnění dětí s všudypřítomnými vývojovými poruchami). Klinická studie (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) v současné době probíhá jeho hodnocení. Obecně jsou nefarmakologické přístupy dobře snášeny, ale při muzikoterapii se vyskytly vzácné případy zhoršení agitace.

Farmakologické Intervence pro Neklid a Agrese

Psychotropní léky jsou často používány k léčbě BPSD, i když vedlejší účinek zatížení je vysoké, a výhody jsou obvykle mírné. Putování a opakující se vokalizace zřídka reagují na farmakoterapii a nejlépe se řeší nefarmakologickými opatřeními. Farmakologické přístupy se budou lišit v závislosti na povaze a závažnosti příznaků. Primární zaměření klinických studií bylo na příznaky agitovanosti, agrese, a psychóza, protože se obvykle jedná o nejproblematičtější a nejstrašnější projevy BPSD.

Empirické léčbě bolesti: Bolestivé stavy jsou přítomny nejméně 49% pacientů s demencí, ale jen 20 až 40% pacientů s demencí přijímat analgetika, ve srovnání s 60 až 80% podobných pacientů bez demence; to je věřil, že se týkají jak pod-hlášení pacientů a nedostatečné uznání ze strany lékařů. Protože neléčená bolest má silný vztah s BPSD, 8-týdenní multicentrické klastrové randomizované kontrolované studii zkoumal účinek postupného protokolu pro empirické léčbě bolesti u pacientů s demencí související neklid. Pacienti byli zahájeni rutinním užíváním acetaminofenu (3 g denně), pokud nedostávali analgetika. Pokud to bylo nedostatečné, byla posílena, aby nízké dávky morfinu (až do 20 mg denně), buprenorfin transdermální náplast (až 10 mg každou hodinu), nebo pregabalin (do 300 mg denně). Primárním měřítkem výsledku byla změna skóre v inventáři agitace Cohen-Mansfield; byly také hodnoceny změny kognitivního a fyzického fungování. Po osmi týdnech, agitace byla snížena o 17% v intervenční skupině (účinek srovnatelná s risperidonem, antipsychotika nejvíce běžně používané pro BPSD), a to bez jakékoli nepříznivé účinky na kognitivní či fyzické fungování, což naznačuje, že léčba bolesti není dosažení prospěchu pro BPSD jednoduše tím, sedativní pacientů. Tato studie podporuje empirickou léčbu známé nebo potenciální bolesti jako první krok při řešení BPSD. Vynikajícím prvním krokem je zahájení rutinního (ne podle potřeby) acetaminofenu s maximální doporučenou dávkou 3 gramy / den u křehkých starších osob. Lokální léčba, jako jsou transdermální lidokain, diclofenac gel, nebo methyl salicylát krému jsou bezpečné a mohou být účinné, pokud lokalizovaný zdroj bolesti je podezření, a duloxetin, gabapentin nebo pregabalin může být užitečné, pokud je starost o neuropatické bolesti, i když jsou spojeny s nárůstem falls. Lékaři by se obecně měli vyvarovat používání svalových relaxancií, chronických NSAID a tricyklických antidepresiv. Ačkoli opioidy mohou také přispívat k pádům a zlomeninám, tramadol má silnější asociaci než většina ostatních opioidů. Transdermální buprenorfin může být v tomto ohledu nejbezpečnější alternativou a také je relativně neovlivněn renální insuficiencí, která je běžná u starších dospělých.

antipsychotika: Druhá generace antipsychotik (především risperidon, olanzapin, kvetiapinu, a aripiprazol) jsou základem léčby neklid a agrese, i když v systematický přehled 16 meta-analýz randomizovaných, kontrolovaných studií těchto látek, vliv velikosti (rozdíly mezi léčbou a placebem), byly obvykle poměrně malé pro risperidon, olanzapin, aripiprazol, v rozmezí od 0,15 až 0,30 ve většině studií, a kvetiapinu obecně nelišil od placeba. Nežádoucí účinky včetně extrapyramidových příznaků, cerebrovaskulárních příhod, somnolence, symptomů močových cest a úmrtí byly vyšší v antipsychotické skupině jako celku a zhoršení zmatenosti bylo časté u kvetiapinu a olanzapinu. Ve Spojených Státech, Food and Drug Administration vydal black box varování o zvýšené riziko smrti u starších pacientů s demencí, kteří jsou léčeni antipsychotiky se pro BPSD (3.5% vs. o 2,3%, především v důsledku cerebrovaskulární onemocnění a infekcí). Z tohoto důvodu, antipsychotické léky by měly být pouze možnost, kdy non-farmakologické intervence a další farmakologické intervence, jako je tlumení bolesti a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri), byly neúčinné, nebo v případech, chování, které jsou nebezpečné pro pacienta nebo ostatních osob.

Počáteční a maximální dávky antipsychotik pro BPSD jsou následující: aripiprazol v dávce 2 mg denně a dávka 15 mg denně, v uvedeném pořadí; olanzapin 2,5 mg denně a 10 mg denně; 12,5 mg kvetiapinu dvakrát denně 100 mg dvakrát denně; a risperidon 0.25 mg dvakrát denně a 1 mg dvakrát denně. Dávky mohou být zvýšeny v malých krocích každé dva týdny, pokud nedojde k nedostatečnému zlepšení, na základě potenciálních hodnocení od pečovatelů. Vzhledem k jejich potenciál zhoršit motorické příznaky, lékaři by se měli vyhnout pomocí antipsychotika, jiné než kvetiapinu, pimavanserin, a klozapin v Lewy body demence a demence spojené s Parkinsonovou chorobou. Ve Spojených státech je pimavanserin schválen Asociací pro potraviny a léčiva pro léčbu psychózy související s Parkinsonovou chorobou, i když nese stejné varování černé skříňky jako jiná antipsychotika. Počáteční a cílová dávka je stejná (34 mg). Stejně jako ostatní antipsychotika prodlužuje QT interval a nese varování černé skříňky o zvýšeném riziku úmrtí u geriatrických pacientů s demencí. U pacientů užívajících antipsychotika vyžadují monitorování na nežádoucí motorické účinky, a pravidelné (každé 3 až 6 měsíců), měl by být učiněn pokus kužel a přerušit léčbu. I když kvalita důkazů je nízká, antipsychotika vysazení často nemá za následek zhoršení BPSD, jak o tom svědčí jedna longitudinální studie, v nichž asi 80% pacientů na dlouhodobé antipsychotik byly úspěšně vzlétlo své léky, aniž by se zvýšil BPSD nebo použití as-potřeboval léky. Přerušení léčby může být méně úspěšné u pacientů, kteří měli závažné příznaky.

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri): Vzhledem k nežádoucí účinky spojené s antipsychotika, jiné léky byly podrobeny výzkumu pro léčbu agitovanosti a agresivity. Metaanalýza z roku 2011 prokázala, že antidepresiva SSRI citalopram a sertralin byly spojeny se zlepšením těchto příznaků, s výskytem nežádoucích účinků podobným placebu, ačkoli trazodon nebyl účinný. Následné multicentrické randomizované kontrolované studii citalopram 30 mg denně oproti placebu ukázala, množství potřebné k léčbě středně závažných až označen celkový přínos v BPSD 7, ale tam byl žádný rozdíl v rozrušení skóre a pacienti měli průměrný nárůst v QT intervalu 18 ms. Antidepresivní dávkování strategie používané ve studiích byly stejné jako pro depresi, a vědci pozorovat společný SSRI nežádoucí účinky, jako je nevolnost a hyponatrémie. Při léčbě mírné až střední BPSD SSRI je moudré dbát na geropsychiatrické maximum „začněte nízko, jděte pomalu, ale jděte tak vysoko, jak potřebujete“, protože příliš rychlá titrace může zhoršit agitovanost. Citalopram by měl být zahájen dávkou 10 mg denně a sertralin 25 mg denně. Cíl příznaků a jejich základní frekvence/závažnosti, by měl absolvovat posouzení před zahájením léky, a pacienti by měli být sledováni dva až tři týdny později za odpovědi a snášenlivosti. Pokud neexistuje žádný přínos, ale také žádné nežádoucí účinky, dávka citalopramu by se měla zvýšit na 20 mg a sertralin na 50 mg. Sertralin může být dále zvýšen na maximální dávku 200 mg denně. Maximální doporučená dávka citalopramu je 20 mg denně v důsledku prodloužení QTc při vyšších dávkách.

Ostatní farmakoterapií: kombinace dextromethorfanu a chinidinu, který má schválení v USA a Evropě pro emocionální labilita, byl zkoumán v jediné randomizované studii, s mírný přínos pro neklid, ale významné nežádoucí účinky, a to zejména falls. Prazosin (průměrná dávka asi 6 mg denně) byl prospěšný pro BPSD bez nežádoucích účinků na krevní tlak v jedné studii s 22 účastníky. Mezi léky, které nemají klinicky významnou účinnost pro agitovanost nebo agresi, patří inhibitory cholinesterázy, memantin, valproát a benzodiazepiny. Výjimku negativní zjištění ohledně inhibitory cholinesterázy v demenci populace jako celku je možný prospěch pro pacienty s Lewy body demence a demence spojené s Parkinsonovou chorobou, v němž malý vliv velikosti 0.Bylo zjištěno 2, i když za cenu zvýšení motorických symptomů. Valproát i benzodiazepiny korelovaly se zrychlujícím se kognitivním poklesem u pacientů s demencí. Haloperidol je neúčinný pro BPSD obecně, ale může být užitečný pro agresi. Kanabinoidy (dronabinol, čištěná delta-9-tetrahydrocannabinol, a nabilone) byly hodnoceny v systematické recenzi, ve které nejlepší randomizované kontrolované studii důkazy nepodporují výhody pro snížení buď příznaky, nebo pečovatel zátěž, i když rozdíly v nežádoucích příhod byly minimální. Mezi další doplňkové a alternativní terapie; pouze jinanu v dávce 240 mg/d ukázaly konzistentní přínos pro BPSD v randomizovaných, kontrolovaných studiích, i když tyto studie byly nízké až střední kvality.

Farmakologické Intervence pro Deprese a Apatie

Zatímco deprese a apatie jsou nejčastější BPSD, méně studií zkoumalo výsledky farmakoterapie.

deprese: Metaanalýza 10 studií z různých antidepresiva pro léčbu deprese u demence ukázal, žádný rozdíl oproti placebu na primárním výsledek opatření (skóre v hodnocení deprese stupnice) pro antidepresiva jako skupina nebo jednotlivec, agent, i když tam byla přínosem pro Ssri (ale ne jiných antidepresiv), pokud jde o počty respondentů a remitters, že kvalita důkazů byla nižší. Pacienti užívající antidepresiva měli vyšší výskyt nežádoucích účinků a ukončení studie. U starších pacientů bez demence, byla tam větší míra odezvy na kombinace citalopramu (průměrná dávka 34 mg denně) a methylfenidát (průměrná dávka 16 mg denně), než na léky sám, a to bez zvýšení nežádoucích účinků (25677354), ale zda kombinace by být účinný u pacientů s demencí je neznámá, a dávky citalopramu dávkách nižších, než je v současné době doporučeno maximálně 20 mg denně nemůže být stanovena z této studie. Ssri jsou antidepresiva léčba volby, citalopram a sertralin přednost kvůli méně lékových interakcí než paroxetin, fluoxetin, nebo fluoxetin, které inhibují enzymy cytochromu p450.

Apatie: Methylfenidát může zlepšit apatie, poznání a fungování skromně, s minimálním rizikem nežádoucích účinků, ale studie inhibitory cholinesterázy, memantin, a antidepresiva neprokázaly přínos pro apatie. V ADMET zkušební metylfenidátu, pacienti nesplňují kritéria pro vyloučení, kdyby měli kardiovaskulární podmínky, ale byli vyloučeni, pokud měli neklid na začátku, tam byly žádné rozdíly oproti placebu na nějaké srdeční výsledků, ale u pacientů užívajících methylfenidát měla větší úbytek na váze, a dva methylfenidát pacientů se vyvinuly halucinace nebo bludy, proti žádný z pacientů užívajících placebo (není statisticky významné). Odpověď na methylfenidát se obvykle vyskytuje během několika dnů, takže dobrou dávkovací strategií je zahájit formulaci s okamžitým uvolňováním na 2.5 nebo 5 mg dvakrát denně (ráno a brzy odpoledne) a titrujte o 2,5 nebo 5 mg každý týden.

obecný přístup k farmakoterapii BPSD

vzhledem k omezeným celkovým přínosům farmakoterapie je systematický přístup k provádění a hodnocení BPSD kritický. S výjimkou naléhavých situací týkajících se bezpečnosti by měla být stanovena jasná základní linie týkající se frekvence a závažnosti cílového chování. Léky by měly být podrobeny adekvátní studii nejméně čtyři týdny při maximální doporučené dávce, než dospějí k závěru, že jsou neúčinné. Aby se zabránilo předčasnému opuštění potenciálně účinné strategie, je vzdělávání a podpora pečovatelů důležitou součástí tohoto procesu. Pečovatelé by měli pochopit, že změna je často tak postupná,že nemusí být patrná, dokud porovnáte nedávné deníky chování s deníky od 3 na 4 týdny před. Pokud je zásah (zejména lék) po adekvátní studii skutečně neúčinný, měl by být přerušen a nedostatek přínosu zdokumentován.

Pro neklidné chování, jakmile se nepříjemné příznaky byly ošetřeny, životního prostředí spouští odstraněny, a non-farmakologické intervence provedena, farmakoterapie by měla začít s citalopram nebo sertralin; pokud to není efektivní, dalším krokem by mělo být přidání risperidonu nebo aripiprazol, pokud má pacient Lewy body demence nebo Parkinsonovy choroby. V těchto případech může lékař přidat inhibitor acetylcholinesterázy, pokud pacient již jeden nedostává; pokud již užívají inhibitor acetylcholinesterázy, mohou být možnostmi pimavanserin nebo kvetiapin. Navzdory nedostatku vysoce kvalitních důkazů o účinnosti bude mnoho lékařů zkoušet kvetiapin u pacientů s demencí Lewyho těla nebo Parkinsonovou chorobou. Častou chybou kvetiapinu je nedostatečné dávkování; dávky až 200 mg / den jsou užitečné u pacientů s re Parkinsonovou chorobou bez jakýchkoli nežádoucích motorických účinků. Studie antipsychotického zúžení by měly probíhat každé 3 až 6 měsíců (dříve, pokud se objeví nežádoucí účinky). Pokud je antipsychotikum nedostatečně přínosné, lze zkusit alternativní antipsychotikum pomocí zkřížené titrace, ale olanzapinu je obecně třeba se vyhnout kvůli jeho anticholinergním účinkům a celkově nižšímu prospěchu. Konečně, prazosin nebo dextromethorfan-chinidin jsou potenciální terapie. V každém kroku je nutné přehodnotit a věnovat pozornost faktorům prostředí a nefarmakologickým intervencím. Závažné podráždění nebo agresivní příznaky obvykle vyžadují okamžité zahájení antipsychotické terapie přinést příznaky pod kontrolou, ale to by nemělo eliminuje potřebu provádět další zásahy současně nebo pokus o vysazení, kdy se pacient stabilizuje. Deprese, farmakoterapie by měla začít s citalopram nebo sertralin, s ohledem na přidání methylfenidát, pokud je omezena reakce po odpovídající zkušební antidepresivum. Pokud příznaky neodpovídají, přerušte léčbu.

pacienti refrakterní na léčbu

neurostimulační terapie mohou mít roli u refrakterních pacientů. Zatímco randomizované, kontrolované studie nezjistily žádný přínos transkraniální stimulace stejnosměrným proudem, opakovaná transkraniální magnetická stimulace byla prospěšná ve většině studií s minimálními nežádoucími účinky. Elektrokonvulzivní terapie je vysoce účinná a bezpečná pro geriatrickou depresi a také prokázala účinnost a snášenlivost jak pro depresi, tak pro agitovanost/agresi u pacientů s demencí. Dostupnost těchto terapií je často omezujícím faktorem.