Mezižeberní Nervu Blok – Památky a Nervový Stimulátor Technika

Anthony M.-H. Ho, Robert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine, a Manoj K. Karmakar

ÚVOD

mezižeberní nervy (ICNs) inervují hlavních částí kůže a svalstvo hrudníku a břišní stěny. Blok těchto nervů poprvé popsal Braun v roce 1907 v učebnici Die Lokalanastesie. V roce 1940, lékaři si všimli, že mezižeberní nerv bloky (ICNBs) může snížit plicní komplikace a v opioidní požadavky po horní břišní chirurgie. V roce 1981 byla zavedena kontinuální ICNB k překonání problémů spojených s opakovanými opakovanými injekcemi. Dnes se ICNB používá v různých akutních a chronických bolestivých stavech ovlivňujících hrudník a horní břicho, včetně chirurgie prsu a hrudní stěny. Zavedení ultrazvukového vedení do praxe regionální anestézie dále usnadňuje jeho praxi. Nevýhody interkostálního bloku však zahrnují požadavek na technickou odbornost, rizika pneumotoraxu a toxicitu lokálního anestetika s více úrovněmi blokády.

OZNAČENÍ

ICNB poskytuje vynikající analgezie u pacientů s zlomeniny žeber a pro pooperační bolest po hrudníku a horní břišní chirurgie, jako jsou torakotomie, thoracostomy, mastektomii, gastrostomie, a cholecystektomie. Respirační parametry obvykle vykazují působivé zlepšení úlevy od bolesti. Je nutná blokáda dvou dermatomů nad a dvou pod úrovní chirurgického řezu. ICNB neblokuje viscerální bolest břicha, pro kterou je vyžadován blok celiakálního plexu. Neurolytická ICNB se používá k léčbě chronických bolestivých stavů, jako je postmastektomická bolest (T2) a posttorakotomická bolest.

KONTRAINDIKACE

1. Poruchy koagulace, i když to není absolutní kontraindikací
2. Místní infekce, nedostatek odborných znalostí a oživování zařízení

FUNKČNÍ ANATOMIE

Jako hrudní nervy T1 až T12 se vynoří z jejich intervertebrální foramina, rozdělují do následujících rami (Obr. 1):

1. Spárované šedé a bílé přední rami communicantes, které procházejí anteriorně do sympatického ganglia a řetěz.
2. zadní kožní ramus, zásobující kůži a svaly v paravertebrální oblasti.
3. ventrální ramus (ICN, hlavní zaměření této kapitoly).

T1 a T2 poslat nervových vláken do horních končetin a horní části hrudníku, T3 přes T6 dodávky hrudníku, T7 přes T11 dodávek dolní části hrudníku a břicha, a T12 inervují břišní stěnu a kůži na přední části gluteální oblasti (Obrázek 2).

Nést i senzorických a motorických vláken, ICN prorazí zadní mezižeberní membrána o 3 cm (u dospělých) distální meziobratlových foramen zadat subcostal grove, kde je, pro nejvíce se rozdělit, i nadále běžet paralelně na žebra, i když větve mohou být často nalézt kdekoli mezi sousedními žebry. Jeho průběh v rámci hrudník je sevřený mezi pohrudnici a vnitřní mezižeberní (intercostalis intimus) svaly a vnější a vnitřní mezižeberní svaly (obrázky 3 a 4). Jen před midaxilární linií vydává boční kožní větev. Jako ICN přístupy střední čáře, ukazuje anteriorně a prorazí překrývající svaly a kůži ukončit jako přední kožní větev.

Existuje však mnoho anatomických variací. První hrudní nerv (T1) nemá přední kožní větev, obvykle nemá žádné boční kožní větev, a většina z jeho vláken opustit mezižebří křížením krku prvního žebra připojit k těm, od C8, zatímco menší svazek pokračuje na pravé mezižeberní samozřejmě dodávat svaly mezižeberní prostor. Některá vlákna T2 a T3 vedou k interkostobrachiovému nervu, který inervuje axilu a kůži mediálního aspektu horní části paže až distálně jako loket. Kromě toho je ventrální ramus T12 podobný ostatním ICN, ale nazývá se subkostální nerv, protože není umístěn mezi dvěma žebry.

Boční Kožní Větev

boční kožní větve T2 přes T11 pierce vnitřní a vnější mezižeberní svaly šikmo před dělí na přední a zadní větve (viz Obrázek 4). Tyto větve zásobují svaly a kůži bočního trupu. Přední větve zásobují T7-T11 inervují kůži až k bočnímu okraji rectus abdominis. Zadní větve T7-T11 dodávají kůži překrývající latissimus dorsi. Boční kožní větev T12 se nerozděluje. Většina z ventrální větve T12 spojení, které L1 tvoří iliohypogastrický, ilioinguinal, a genitofemoral nervy, zbytek proniká příčný břišní sval (TAM), jak cestovat mezi TAM a vnitřní šikmý sval.

Přední Kožní Větev

přední kožní větve T2 prostřednictvím T6 prorazit vnější intercostals a pectoralis hlavní svaly vstoupit do povrchové fascie v blízkosti boční okraj hrudní kosti k zásobování kůže na přední části hrudníku v blízkosti středové osy a mírně nad (viz Obrázek 4). Menší větve (T1 až T6) existují pro zásobování mezižeberních svalů a parietální pleury a tyto větve se mohou křížit do sousedních mezižeberních prostorů. Přední kožní větve T7 přes T12 pierce zadní břišním svalem pro napájení motorových nervy rectus svalové a smyslové vlákna na kůži přední břišní stěny. Některé konečné větve T7 až T12 pokračují vpředu a spolu s L1 inervují parietální peritoneum břišní stěny. Jejich přední průběh pokračuje a stává se povrchní v blízkosti linea alba, aby poskytl kožní inervaci středové čáře břicha a pár centimetrů za ní. Další informace viz funkční regionální anatomie anestézie.

mechanismus blokování a distribuce anestezie

ICNB blokuje ipsilaterální senzorická a motorická vlákna ICNs. Lokální anestetikum roztok vstřikuje do subcostal drážky se šíří jak distálně a zeleninu proximálně; některé vstřikované může vstoupit paravertebrální prostor, stejně. (viz obrázek 3).

technika

měla by být stanovena intravenózní linie a měla by být snadno dostupná resuscitační léčiva. Sedace a analgezie se vždy používají uvážlivě. ICNB může být provedena v anestézii pacienta, i když spinální anestezie byla hlášena u pacientů, když ICNB byla provedena v celkové anestezii, a existuje obava, že riziko pneumotoraxu může být zvýšena u pacientů pod pozitivním tlakem větrání. Po bloku, pacient by měl být sledován pro možné komplikace, zejména opožděné pneumotorax, místní anestetické toxicita, hematomu a vzniku spinální anestezii (vzácné).

ICN může být blokován kdekoli proximálně k midaxilární linii, kde se boční kožní větev rozběhne. U dětí se blok běžně provádí v zadní axilární linii nebo alternativně jen laterálně k paraspinálním svalům v úhlu žebra. U dospělých je nejčastější místo pro ICNB v úhlu žebra (6-8 cm od trnových procesů; obrázek 5). V úhlu žebra je žebro relativně povrchní a snadno hmatatelné a subkostální drážka je nejširší. Nerv je nižší než zadní interkostální tepna, která je nižší než interkostální žíla (obrázek 6) (mnemotechnická pomůcka: VAN). VAN jsou obklopeny tukovou tkání a jsou vloženy mezi vnitřní inter-costal a vnitřní intercostal (intercostalis intimus) svaly. Nerv často běží jako tři nebo čtyři oddělené svazky, bez uzavíracího endoneurálního pláště, takže je snadno přístupný blokádě. Blokování mezižeberní nervy středový úhel žebra se nedoporučuje, protože nervy leží hluboko na zadní mezižeberní membránou s velmi malou tkáně mezi ním a parietální pleury, a překrývající sacrospinalis svalové dělá žebro pohmat obtížné. Na druhé straně je blok distální od přední axilární linie obtížnější, protože nerv opustil subkostální drážku a znovu vstoupil do mezižeberního prostoru a leží v podstatě vnitřního mezižeberního svalu.

ICNB může být provedena s pacientem v náchylné, sedící nebo boční poloze (bloková strana nahoru). V náchylné poloze by měl být polštář umístěn pod horní břicho pacienta a paže mohou viset po stranách. Sedící pacient by se měl mírně naklonit dopředu a držet polštář a být podepřen. Paže by měly být dopředu. Polohy ramene v obou polohách je vytáhnout lopatkami laterálně a usnadnit přístup k zadní úhly žeber nad T7 (viz Obrázek 5). Za aseptických podmínek jsou místa bloku identifikována.

spodní okraje žeber, které mají být blokovány, jsou palpované a označené (viz obrázek 5). Místa vstupu jehly jsou infiltrována lidokainem 1% -2%. Místo vstupu je dobře umístěn, když je jehla zavedena přes to na 20 stupňů cephalad (sagitální rovině; viz Obrázek 6) škrábanců pod dolní hranici hrudního a dosáhne subcostal drážky. Kůže je první tažené cephalad s palpating straně asi o 1 cm, a 4 – 5-cm, 22 – 24-měřidlo (pro single-shot injekce) jehla je zavedena přes zvolený vstupní stránky na 20 stupňů cephalad úhel zkosení čelí cephalad. Jehla je posunuta, dokud se nedotkne žebra v hloubce menší než 1 cm u většiny pacientů. Malé množství lokálního anestetika může být injikováno k anestezii periostu. S pohmatem ruky jehlu drží pevně a bezpečně odpočívá na zádech pacienta, vstřikování rukou jemně „procházky“ jehly kaudálně, zatímco kůže je dovoleno se pohybovat zpět přes žebra (Obrázek 7).

jehla je nyní pokročilé dál pár mm, při zachování 20 stupňů úhel náklonu cephalad (dokonce i mírný caudad-polohovací úhel pomocí jehly výrazně snižuje šanci na úspěch). Může se cítit jemný „dát“ nebo „pop“ fascie vnitřního mezižeberního svalu, zvláště pokud se používá jehla s krátkým zkosením. Jako průměrná vzdálenost od zadní straně žebra pohrudnice průměr 8 mm, pokrok jehly mnohem víc, než pár mm se zvyšuje riziko vzniku pneumotoraxu. Parestézie, i když není aktivně vyhledávána, se občas vyskytuje jako další potvrzení správného umístění jehly. Pro neurolytické bloky se doporučuje radiologické vedení. V tomto okamžiku se při negativní aspiraci krve injektuje 3-5 mL lokálního anestetika. Pro jednu ICNB je žádoucí blokovat alespoň jednu ICN cephalad a jednu caudad, protože určitý stupeň překrývající se inervace ze sousedních ICN je běžný. Aby bylo zajištěno, že špička jehly zůstává v optimální poloze, nedotčený rukou a hrudníku pohyby, někteří lékaři dávají přednost připojit prodlužovací hadičky mezi jehlou a stříkačkou a mít asistenta provést aspirace a vstřikování.

Blokáda T1 přes T7 je technicky náročnější, protože lopatkami a kosodélník svaly. Z tohoto důvodu dáváme přednost provedení hrudního paravertebrálního bloku nebo epidurálního bloku, pokud je vyžadována vysoká hrudní blokáda.

zařízení

• jehla: Single shot: 20 – 22-gauge 4 – 5-cm jehly (dospělí)
• umístění Katétru: 18 – 20-gauge Tuohy jehla (dospělí)
• Stříkačku a jehlu pro místní infiltrace
• Stříkačku s prodlužovací hadičkou
• Sterilizaci a resuscitační vybavení a léky, závěsy, označení pera, polštář, přenosné fluoroskop (pro neurolytic bloky)

Dozvědět se více o Zařízení pro Periferní Nervové Bloky.

volba lokálního anestetika

volba lokálního anestetika pro jednorázový ICNB zahrnuje bupivakain 0,25%-0.5%, lidokain 1% -2% s epinefrinem 1/200 000-1 / 400 000 a ropivakain 0,5%. Tři až 5 mL lokálního anestetika se injikuje na každé úrovni během vícenásobné injekce ICNB. Trvání účinku je obvykle 12 ± 6 h. Kromě adrenalinu na bupivakain nebo ropivacaine není výrazně prodloužit dobu trvání bloku, ale může zpomalit systémová absorpce a zvýšení maximální povolené dávce s jediný výstřel o 30%. Maximální dávka bupivakainu je 2 (pro běžný roztok) až 3 (s epinefrinem) mg/kg/injekce (celkem najednou)7 a 7-10 mg/kg/den. Maximální dávka lidokainu je až 5-7 (s epinefrinem) mg / kg / injekce7 a 20 mg / kg / den. Dobrovolníci údajně mohou tolerovat o 30% více ropivakainu než bupivakainu, než se vyvinou neurologické příznaky. Maximální jednotlivá dávka pro ropivacaine je 2,5 mg/kg a 4 mg/kg s adrenalinem, vzhledem k tomu, že maximální denní dávka je 9-12 mg/kg/24 h. Maximální jednorázová injekce epinefrinu jako přísada je 4 mg/kg. Cévní místa podporují rychlejší absorpci lokálního anestetika a hladiny lokálních anestetik v krvi po ICNB jsou vyšší než u většiny ostatních regionálních anestetik. Jako takový, je vhodné, aby opustit bezpečnostní rozpětí mezi dávkami a maximální doporučené dávkování, zvláště u malých dětí, starších pacientů, oslabených pacientů, a ty, se srdeční, jaterní nebo renální nedostatečností. Pro kontinuální infuzi mohou pacienti obvykle tolerovat postupné zvyšování hladiny lokálního anestetika v plazmě lépe než akutní vzestupy. Jedním doporučeným režimem je nasycovací dávka 0, 3 mL/kg následovaná infuzí 0, 1 mL/kg/h buď 0, 25% bupivakainu nebo 1% lidokainu.

komplikace

nejdůležitějším problémem je pneumotorax, který se může vyskytnout přibližně u 1%. Tenzní pneumotorax a následná potřeba torakostomie trubice jsou však vzácné. Pokud je detekován asymptomatický pneumotorax, nejlepším řízením je pozorování, ujištění a v případě potřeby doplňkový kyslík. Peritoneum a břišní vnitřnosti jsou vystaveny riziku penetrace, pokud jsou blokovány nižší ICN. Absorpce lokálního anestetika z interkostálního prostoru je rychlá; koncentrace arteriální plazmy vrcholí za 5-10 minut a koncentrace žilní plazmy vrcholí o několik minut později.

SHRNUTÍ

ICNB je užitečný regionální anestezie, což je velmi účinné při kontrole bolesti zahrnující hrudníku a horní části břicha. I když existuje riziko pneumotoraxu a toxicity lokálního anestetika, lze je snížit správnou technikou a zohledněním maximální přípustné dávky léku. Správné používání ICNB zahrnuje vyvážení jeho výhod a nevýhod oproti alternativním technikám, jako je epidurální a paravertebrální blok. S odbornými znalostmi a správné indikace, mezižeberní nervu blok může poskytnout jedinečně vhodné anestetikum volby u pacientů, u nichž obecné nebo jiné regionální anestezie volby mohou být omezeny.

• Strømskag KE, Kleiven S: kontinuální interkostály a interpleurální nervové blokády. Tech Reg Anesteziologie 1998; 2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: léčba akutní bolesti u pacientů s více zlomenými žebry. Jaromír Jágr 2003; 54: 612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH, et al: Kontinuální hrudní paravertebrální infuze bupivakainu pro zvládání bolesti u pacientů s roztroušenou zlomená žebra. Hrudník 2003; 123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson GE: interkostální bloky pro hrudní a břišní chirurgii. Tech Reg Anesth Pain Správa 1998; 2: 25-29.
• Nunn JF, Slavin G: zadní mezižeberní nervový blok pro úlevu od bolesti po cholecystektomii. Anatomický základ a účinnost. Br J Anaesth 1980; 52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: Randomizovaná kontrolovaná studie kontinuální extrapleurální analgezie po torakotomii: účinnost a volba lokálního anestetika. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 236-245.
• Lagan G, McLure HA: přehled lokálních anestetik. Curr Anaesth Crit Care 2004; 15: 247-254.
• Scott DB, Lee a, Fagan D, et al: Akutní toxicita ropivakainu ve srovnání s toxicitou bupivakainu. Anesth Analg 1989; 69: 563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic a. Použití ultrazvukem naváděného interkostálního nervového bloku jako jediné anestetické techniky u vysoce rizikového pacienta s Duchenneovou svalovou dystrofií. Acta Anaesthesiol Belg. 2013;64(2):91-94.