Migrace z Chirurgické Klipy do Společné Žlučových cest po Laparoskopické Cholecystektomii

Abstrakt

Laparoskopická cholecystektomie (LC) je v současné době léčbou volby u symptomatických žlučových kamenů. Přidružené komplikace zahrnují poškození žlučovodů, zachované kameny společného žlučovodu (CBD) a migraci chirurgických klipů. Migrace klipů do CBD se může po určitou dobu projevit opakující se cholangitidou. Zadržené kameny CBD mohou být další příčinou recidivující cholangitidy. Zde je uveden případ dvou chirurgických klipů migrujících do společného žlučovodu s několika zadrženými kameny po LC. Pacient měl opakované epizody horečky, bolesti v epigastriu, žloutenky a svědění 3 měsíce po LC. Testy jaterních funkcí odhalily rysy obstrukční žloutenky. Ultrasonografie břicha ukázala rozšířené CBD s několika kameny. S ohledem na akutní cholangitidu byla provedena urgentní endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, která prokázala několik defektů plnění a 2 lineární kovové hustoty v CBD. Pár udržel kameny spolu s 2 chirurgické klipy byly úspěšně odstraněny od CBD, endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie po papillotomy pomocí Dormia košíku. Pacient se po zákroku dramaticky zlepšil.

© 2017 autoři. Vydal s. Karger AG, Basel

Úvod

jedním z nejběžnějších a nákladnějších ze všech trávicích onemocnění je onemocnění žlučových kamenů. Žlučové kameny jsou běžné, zejména v Západní populaci. Prevalence žlučových kamenů ve Spojených státech je přibližně 6% u mužů a 9% u žen. Starší věk, ženské pohlaví a obezita jsou několik rizikových faktorů pro žlučové kameny. Obvykle žlučové kameny nezpůsobují žádné příznaky po celý život většiny lidí, kteří je ukrývají. Tyto kameny se nazývají náhodné žlučové kameny a jsou identifikovány, když jsou zobrazovací studie prováděny z různých důvodů (např., hodnocení bolesti břicha, pánevního onemocnění a abnormálních testů jaterních funkcí). Pokud se osoba stane symptomatickou kvůli kamenům, stav se nazývá onemocnění žlučníku. Nekomplikované onemocnění žlučových kamenů se týká stavu spojeného s biliární kolikou v nepřítomnosti komplikací. Komplikace onemocnění žlučníku zahrnují akutní cholecystitidu, choledocholitiázu a biliární pankreatitidu.

Zatímco většina pacientů s náhodné žlučové kameny nebude vyvíjet příznaky připadající na žlučové kameny, přibližně 15-25% se stanou symptomatické během 10-15 let follow-up, ale jejich počáteční příznaky jsou obvykle nejsou závažné . Pacienti, u kterých se objeví příznaky, zpočátku hlásí spíše biliární koliku než příznaky spojené s komplikacemi žlučových kamenů. Od té doby úmrtnost související s náhodné žlučový kámen onemocnění je výrazně nižší, než spojené s léčbou, profylaktická cholecystektomie je indikována u asymptomatických pacientů. Jakmile se příznaky vyvinou, mají tendenci se opakovat a tím zvyšovat riziko komplikací žlučových kamenů. Cholecystektomie proto nesmí být zpožděna po vzniku biliárních příznaků. Volitelná nechirurgická léčba žlučových kamenů se doporučuje u všech symptomatických pacientů, kteří jsou špatnými kandidáty na operaci.

cholecystektomie zůstává zlatým standardem pro léčbu onemocnění žlučových kamenů. V roce 2015 bylo ve Velké Británii provedeno přibližně 60 000 cholecystektomií. Odhaduje se, že ve Spojených státech se každoročně provádí 750,000 XNUMX laparoskopických cholecystektomií (LC) (přibližně 90% všech cholecystektomií). Celková míra závažných komplikací stále zůstává vyšší než u otevřené cholecystektomie, navzdory rostoucím zkušenostem s postupem v posledních tolika letech . Laparoskopie v současné době se provádí 3-port, 4-port, nebo single-port technika, ačkoli to může také být provedeno prostřednictvím otevřeného pravé horní části břicha řez. Jako laparoskopické přístup nevyžaduje řezání rectus abdominis, je spojena s menší pooperační bolest a dobrý kosmetický efekt. Krátký pobyt v nemocnici, který má za následek zkrácené dny volna, jsou další výhody oproti otevřené cholecystektomii. Při operaci LC je cystický kanál rozdělen po nanesení kovových chirurgických svorek. Tento postup má také několik inherentních komplikací jako ostatní. Mezi závažné komplikace, ke kterým dochází u LC, patří úniky žluči, poškození žlučovodů, krvácení a občas poškození střev.

jednou z komplikací cholecystektomie je migrace chirurgických klipů do společného žlučovodu (CBD), i když velmi vzácná . Zadržený kámen CBD je další komplikací, která se před LC často vynechává. CBD kameny lze rozdělit na primární a sekundární typy. Sekundární kameny, které jsou nejběžnější, se tvoří v žlučníku a poté migrují do CBD. Primární kameny tvořící de novo v CBD jsou méně často vidět. Stázi hraje důležitou roli při tvorbě žlučových kamenů, a může být v důsledku striktury nebo jiné příčiny obstrukce jako cizí tělesa. Migrovaná chirurgická klip by mohla být jedním z cizích těles poskytujících nidus pro kameny žlučovodů. Migrace chirurgických klipů je od jejich použití v chirurgii známým jevem. Ale žlučové kameny vyplývající z migrovaných klipů jsou vzácné. Migrace chirurgického klipu do CBD jako příčiny žlučového kamene byla poprvé rozpoznána v roce 1979 po otevřené cholecystektomii.

obě tyto komplikace (migrace chirurgických klipů a zadržených kamenů CBD) lze snadno vynechat. Příznaky obou těchto komplikací mohou být akutní nebo opakující se cholangitida po proměnlivou dobu. Přesný patofyziologický proces migrace klipů není zdaleka znám. Zde je popsán případ obou těchto komplikací. Ona představila s recidivující cholangitidou 3 měsíce po LC.

kazuistika

38letá dáma s opakovanými epizodami žloutenky. Žloutenka bývala mírná a kolísavá v přírodě trvala 5-6 dní podle její historie. Měla také vysoce kvalitní přerušovanou horečku těsně před žloutenkou. Bolest břicha v pravém horním kvadrantu trvající méně než 6 hodin doprovázela žloutenku. Každá epizoda byla spojena s mírným pruritem po celém těle. Pacient si stěžoval na tyto opakující se příznaky za poslední 4 týdny. V posledních několika dnech se u ní také objevila nevolnost a zvracení, když se rozhodla vyhledat lékařskou pomoc. Podstoupila LC pro akutní cholecystitidu zubního kamene 4 před měsíci. Před LC nebyla v minulosti žádná bolest břicha, horečka nebo žloutenka. Ultrasonografie (USG) provedená těsně před LC ukázala nerozšířenou CBD s normálním LFT. Klinické vyšetření odhalilo dehydrataci a střední ikterus. Bylo zjištěno, že má teplotu 39,2°C s přidruženou tachykardií (HR 130 / min). Jizvy předchozí LC byly zaznamenány na břiše. V pravém horním břiše byla výrazná citlivost. Laboratorní ukazatele byly následující: WBC 12,100/mL, ALT 112 U/L (normální až 41), AST 169 U/L (normální až 40), ALP 671 U/L (normální až 130), a celkového bilirubinu 9.6 mg/dL (normální až 1,2). Sérová amyláza byla 46 U/L (normální až 96) a sérová lipáza 28 U/L (normální až 51). USG ukázal několik distálních CBD kamenů s dilatovanými biliárními radicles. Byla tedy potvrzena diagnóza choledocholitiázy s cholangitidou. Pacientovi byla podána intravenózní tekutina a antipyretika s analgetiky. Širokospektrální antibiotika byla zahájena okamžitě. Byla provedena urgentní endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Hnis byl viděn vyzařující z papily. Do CBD bylo injikováno malé množství kontrastu, které prokázalo více defektů plnění v dolním CBD se 2 lineárními kovovými hustotami v jedné z defektů (obr. 1). Byla provedena široká papilotomie a několik kamenů, včetně jednoho obalujícího 2 kovové chirurgické klipy, bylo odstraněno košem Dormia (obr. 2). Bolest a horečka zmizely po zákroku s progresivní normalizací LFT. Pacient byl propuštěn po 3 dnech hospitalizace.

diskuse

dlouhodobý výskyt CBD kamenů po cholecystektomii je asi 10%. Většina kamenů tvoří de novo, zatímco několik se může tvořit kvůli přímým komplikacím operace. Šicí materiály nebo kovové spony mohou migrovat do CBD, kde působí jako nidus pro tvorbu kamene . První případ chirurgické migrace klipů po LC byl hlášen v roce 1992 . Navzdory velmi velkému počtu LC prováděných po celém světě bylo v literatuře hlášeno méně než 100 případů chirurgické migrace klipů.

střední doba migrace klipů je obvykle 2 roky, ale může se lišit od 11 dnů do 20 let, zatímco střední počet migrovaných klipů je 1 (rozmezí 1-6) . Přesná posloupnost událostí vedoucích k migraci klipů je špatně pochopena. Možnou počáteční událostí může být nekróza cystického kanálu. To může být způsobeno tlakem vyvíjeným intraabdominálními pohyby orgánů, ischemií nebo infekčními komplikacemi . Klip migruje směrem k cestě s nízkým odporem (obvykle CBD). Vyčnívající klip v CBD podporuje tvorbu kamene. V pravý čas, celý klip nakonec spadne do CBD, jak se kámen zvětšuje. Byla také hlášena migrace klipů způsobující duodenální vřed nebo embolie . Klinická prezentace kamenů vytvořených v důsledku migrace klipů je podobná neiatrogenním kamenům. Úspěšnost ERCP pro zvládnutí těchto komplikací je téměř 80% . Použití minimálního počtu klipů se správným umístěním mimo cystický kanál a křižovatku CBD nebo použití absorbovatelných klipů by pravděpodobně mohlo zabránit výskytu migrace klipů.

tento případ také zdůrazňuje další důležitý problém zadržených CBD kamenů po cholecystektomii, protože v CBD bylo více kamenů kromě těch, které se vytvořily přes migrované klipy. Neočekávaný zadržený CBD kámen po cholecystektomii je vzácná, ale uznávaná komplikace s hlášenou incidencí asi 0,5-2,3% . Frekvence asymptomatických CBD kamenů u pacientů podstupujících cholecystektomii je v literatuře kolem 10%. Rutinní screeningové metody, viz. abdominální USG a LFT by v mnoha případech mohly stále chybět zachované CBD kameny, jako je ten současný. Proto, použití na stůl cholangiogram nebo intra-operativní laparoskopické ultrazvukové snížit výskyt udržel CBD kamenů by mohla být lepší volba, ale žádný přesvědčivý důkaz existuje k dnešnímu dni .

závěr

migrace klipů a zadržené kameny CBD jsou velmi vzácnými komplikacemi LC. Měly by být vzaty v úvahu při diferenciální diagnostice recidivující cholangitidy v případech po cholecystektomii. Klíčem k úspěšnému řízení je včasné podezření a podle toho zacházet.

etické prohlášení

informovaný souhlas byl získán od pacienta před zveřejněním této studie.

Prohlášení o zveřejnění

autor nemá konkurenční zájem prohlásit.

Autor Kontaktů

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je pod licencí Creative Commons uveďte autora-neužívejte Komerčně 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.