MUDRCI Bezpečné Cholecystektomie Program

Strategie pro Minimalizaci Žlučových cest Zranění: Přijetí Univerzální Kultura Bezpečnosti v Cholecystektomie

Didaktické moduly mohou být přístupné bez nákladů na: http://fesdidactic.org/

Více než 750.000 cholecystectomies jsou prováděny každý rok ve Spojených Států1, 2. Pacienti prospěch ze snížení bolesti, rychlejší návrat k běžné činnosti, a snižuje riziko infekce v místě chirurgického výkonu pomocí laparoskopického přístupu ve srovnání s otevřenou operací.3

Problém

• žlučovodu poranění sazby vzrostly od zavedení laparoskopické cholecystektomie, vyskytující se v asi 3 na 1000 postupy prováděny.4
• poranění žlučovodů po cholecystektomii může být život měnící komplikace vedoucí k významné morbiditě a nákladům.5, 6
• protože poranění žlučovodů jsou relativně vzácná, definitivní studie porovnávající metody k minimalizaci těchto komplikací pravděpodobně nikdy nebudou provedeny.

následuje 6 navrhovaných strategií, které mohou chirurgové použít k přijetí univerzální kultury bezpečnosti pro cholecystektomii a minimalizaci rizika poškození žlučovodů.*

1. Použijte metodu Critical View of Safety (CVS) pro identifikaci cystického kanálu a cystické tepny během laparoskopické cholecystektomie.7

• k dosažení CVS jsou nutná tři kritéria:
  1. hepatocystický trojúhelník je zbaven tuku a vláknité tkáně. Hepatocystický trojúhelník je definován jako trojúhelník tvořený cystickým kanálem, společným jaterním kanálem a dolním okrajem jater. Společný žlučovod a společný jaterní kanál nemusí být vystaveny.
  2. dolní třetina žlučníku je oddělena od jater, aby se odhalila cystická destička. Cystická deska je také známá jako jaterní lůžko žlučníku a leží ve fossa žlučníku.
  3. do žlučníku by měly být vidět dvě a pouze dvě struktury.

• Potvrzení CVS CVS může být potvrzena pomocí Kabátec Pohled.8 Zobrazení Doublet má dvě složky:

kabátec, zobrazení přední a zadní laparoskopické obrázky vizuálně demonstrovat tři složky kritického pohledu bezpečnosti.

2. Pochopte potenciál aberantní anatomie ve všech případech.

• aberantní anatomie může zahrnovat krátký cystický kanál, aberantní jaterní kanály nebo pravou jaterní tepnu, která prochází před společným žlučovodem.9 to jsou některé, ale ne všechny běžné varianty.

3. Liberálně využívejte cholangiografii nebo jiné metody k intraoperačnímu zobrazení žlučového stromu.

• cholangiografie může být zvláště důležitá v obtížných případech nebo nejasné anatomii.
• několik studií zjistilo, že cholangiografie snižuje výskyt a rozsah poškození žlučovodů, ale na toto téma zůstává kontroverze.10

4. Zvažte intraoperační okamžitou pauzu během laparoskopické cholecystektomie před oříznutím, řezání nebo transekce jakýchkoli duktálních struktur.

• Intra-operativní Momentální Pauzy by se měl skládat z bodu zastavení v provozu potvrdit, že CVS má být dosaženo s využitím Kabátec Pohled.

5. Rozpoznat, kdy se disekce blíží k zóně významného rizika, a zastavit disekci před vstupem do zóny. Pokud jsou podmínky kolem žlučníku příliš nebezpečné, dokončete operaci bezpečnou metodou jinou než cholecystektomií.

• V situacích, ve kterých je těžké záněty v porta hepatis a krku žlučníku, CVS může být obtížné dosáhnout. Jedinou skutečností, že dosažení CVS se zdá být neproveditelné, je klíčová výhoda metody, protože upozorňuje chirurga na možné nebezpečí zranění.
• chirurgický úsudek, že zóna významné riziko je, že se přiblížil může být, když tam je neschopnost získat dostatečné expozice anatomie hepatocystic trojúhelník, nebo pokud pitva není postupuje v důsledku krvácení, zánětu nebo fibrózy.
• zvažte laparoskopickou mezisoučet cholecystektomii nebo umístění cholecystostomické trubice a / nebo převod na otevřený postup založený na úsudku ošetřujícího chirurga.

6. Získejte pomoc od jiného chirurga, když je pitva nebo podmínky obtížné.

• pokud je praktické získat, je rada druhého chirurga často velmi užitečná za podmínek, kdy je pitva zastavena, anatomie je nejasná nebo za jiných podmínek, které chirurg považuje za „obtížné“.

*Poznámka: Tyto strategie jsou založeny na nejlepších dostupných důkazech. Jsou určeny k bezpečnějšímu provozu. Nenahrazují chirurgický úsudek u jednotlivého pacienta. Konečné rozhodnutí o tom, jak postupovat, by měl učinit operační chirurg podle jeho zkušeností a úsudku.

1. Hurley V, Brownlee S. Cholecystektomie v Kalifornii: detail geografické variace. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Poranění žlučovodů po laparoskopické cholecystektomii. Zkušenosti Spojených států. Chirurgická Endoskopie 1998; 12: 315-21.

3. Keus F, de Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoskopická versus otevřená cholecystektomie u pacientů se symptomatickou cholecystolitiázou. Cochrane databáze systematických recenzí 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Nižší sazba velkých žlučových cest zranění a zvýšení peroperační řízení společného žlučovodu kameny po provádění rutinní peroperační cholangiografie. Journal of American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Zanedbání povinné péče soudní spory zahrnující laparoskopickou cholecystektomii. Náklady, příčiny a důsledky. Archiv chirurgie 1997; 132: 392-7; diskuse 7-8.

6. Flum DR, Květiny C, Veenstra DL. Analýza nákladové efektivnosti intraoperační cholangiografie v prevenci poškození žlučovodů během laparoskopické cholecystektomie. Journal of American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Zdůvodnění a použití kritického pohledu na bezpečnost při laparoskopické cholecystektomii. Journal of American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford DE, Strasberg SM. Jednoduchá účinná metoda pro generování trvalého záznamu kritického pohledu na bezpečnost při laparoskopické cholecystektomii intraoperační“ dubletovou “ fotografií. Journal of American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Výukový program pro „kulturu bezpečnosti v cholecystektomii“ a zamezení poškození žlučovodů. Journal of American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. Intraoperační cholangiografie snižuje poškození žlučovodů během cholecystektomie. Surg Endosc 2006; 20: 1659-1661.