Myší Tyfus: Nerozpoznaný Příměstské Vectorborne Onemocnění

Abstrakt

Myší tyfus, akutní horečnaté onemocnění způsobený Rickettsia typhi, je distribuován po celém světě. Přenáší se hlavně blechami hlodavců a je spojován s městy a přístavy, kde jsou hojné městské krysy (Rattus rattus a Rattus norvegicus). Ve Spojených státech jsou případy soustředěny v příměstských oblastech Texasu a Kalifornie. Na rozdíl od klasického cyklu krysa-blecha-krysa jsou nejdůležitějšími rezervoáry infekce v těchto oblastech vačice a kočky. Kočičí blecha, Ctenocephalides felis, byla identifikována jako hlavní vektor. V Texasu se případy myšího tyfu vyskytují na jaře a v létě, zatímco v Kalifornii byly případy dokumentovány v létě a na podzim. Většina pacientů má horečku a mnoho z nich má vyrážku a bolesti hlavy. Preferovanou diagnostickou metodou je sérologické testování s nepřímým imunofluorescenčním testem. Doxycyklin je antibiotikum volby a bylo prokázáno, že zkracuje průběh nemoci.

V posledních 2 desetiletích, vážně komár a tickborne infekce, jako je Lymská borelióza a West Nile virus infekce, které se objevily v příměstské nastavení po celých Spojených Státech . Fleaborne onemocnění, jako jsou epidemické a endemické (myší) tyfus, které byly dříve běžné v high-density urban lidské a hlodavčí populace, mají téměř vyhubeni ve Spojených Státech . Nicméně, myší tyfus je i nadále dokumentován v příměstských prostředích, kde koexistují vačice, kočky a jejich blechy . Po celém světě byl myší tyfus dokumentován v různých geografických oblastech, včetně Středomoří, Afriky, jihovýchodní Asie a Spojených států . Ve Spojených Státech, nicméně, mnoho lékaři nemají zpočátku podezření na diagnózu myší tyfus vzhledem k omezené geografické oblasti, kde bylo hlášeno, především v Texasu a Kalifornii—a protože jeho nespecifické klinické prezentaci. Myší tyfus může napodobovat dlouhý seznam závažných vektorových infekcí (např., Rocky Mountain spotted fever, ehrlichiosis a anaplazmóza, západonilská horečka, babesióza, a dengue) a non-vektor-spojené infekcí (např. břišní tyfus, invazivní meningokoková onemocnění, leptospiróza, virové a bakteriální meningitidy, spalničky, syndrom toxického šoku, sekundární syfilis, a Kawasakiho syndrom) . Lékaři čelí další výzvě v tom, že během klinického hodnocení často nejsou odhaleny relevantní fyzické a historické nálezy; pacienti se v téměř 50% případů nevyskytují s vyrážkou a v mnoha případech si nemohou vzpomenout na historii, kdy dostali bleší kousnutí . V tomto přehledu shrnujeme současnou epidemiologii a ekologii myšího tyfu ve Spojených státech, jakož i klinickou prezentaci, diagnostické úvahy, léčbu a strategie prevence veřejného zdraví.

etiologie

Rickettsia typhi je etiologický původce myšího tyfu, který je často označován jako „endemický tyfus“ nebo “ fleaborne tyfus.“Patogenní členové druhu Rickettsia jsou zařazeni do skupiny skvrnité horečky (SFG) nebo do skupiny tyfusů (TG), jejímž členem je R.typhi. Stejně jako ostatní rickettsiae je R. typhi malá (0,4×1,3 µm), gramnegativní, obligátní, intracelulární bakterie, která závisí na hematofágních členovcích (např. R. typhi se množí v epiteliálních buňkách bleší midgut a je vylučován ve stolici, které se ukládají při krmení blechy . Lidé a jiní savci získávají bakterie hlavně tehdy, když jsou bleší kousnutí a výkaly naočkovány do místa skusu . Bakterie také infikují reprodukční orgány blech, což umožňuje přenos infekce transovariálně .

nový rickettsiální agent, R. felis, byla zjištěna v kočičí blechy (Ctenocephalides felis) a vačice (Didelphis marsupialis) v jižních oblastech Kalifornie a Texas. Agent byl identifikován jako příčina onemocnění podobného tyfu u pacientů ze Spojených států (Texas), Mexika, Francie a Brazílie . R. felis sdílí antigenní a genetické složky jak TG, tak SFG rickettsiae. Ačkoli to bylo umístěno geneticky blíže k druhům v SFG, molekulární studie zjistily, že R. felis a R. typhi u lidí jsou nerozeznatelné sérologicky . Diferenciace mezi 2 druhy vyžaduje analýzu pomocí PCR .

Ekologie a Epidemiologie

Mimo Spojené Státy, lidské případy jsou soustředěny v tropické a subtropické pobřeží regionů—a to zejména v městském prostředí, kde je vysoká populace krysy jsou často nalezeny . Typický cyklus R. typhi zahrnuje střechy a Norsko krysy (Rattus rattus a Rattus norvegicus) a krysa blecha (Xenopsylla cheopis). Krysa nádrž slouží nejen jako hostitel pro bleší vektor, ale také dělá ricketsie k dispozici v krvi pro blechy, které přenášejí ricketsie zpět do krysí hostitel při následném krmení . Krysí blecha běžně nekouše lidi, ale učiní tak v nepřítomnosti svých normálních hostitelů . Tento cyklus krysa-blecha-krysa zůstává hlavní cestou infekce po celém světě, zejména na Dálném východě a ve Středomoří .

Pole a epidemiologických průzkumů v Nueces County/Corpus Christi oblasti jižního Texasu a Los Angeles County v Jižní Kalifornii mají vést k přehodnocení klasické městském cyklu. V těchto oblastech udržují domácí kočky, vačice a kočičí blechy příměstský životní cyklus R. typhiho a R. felise . Na předměstském úpatí Los Angeles County, Sorvillo et al. dokumentoval vysoký podíl séropozitivních koček R. typhi (90%) a vačic (42%) v blízkosti případů lidského myšího tyfu, zatímco R.typhi-séropozitivních potkanů byly zřídka detekovány (2.8%) a krysí blechy nebyly nalezeny. Kromě toho byl průměrný počet kočičích blech nalezených na vačicích významně vyšší než u potkanů (L. Krueger, personal communication). Bostrom a kol. poskytla další údaje o tomto cyklu z jižního Texasu, kde 58% postižených lidí hlášených v roce 1998 pobýval v 0.259 km2 z R. typhi-séropozitivní vačice.

všudypřítomné vačice a kočičí blechy jsou zvláště účinné při udržování a přenosu myšího tyfu. Vačice jsou peridomestická zvířata, která mají malý přirozený strach z lidí a jsou distribuována v >40 státech. Pokud jsou k dispozici dostatečné zásoby potravin a dostatečné zásoby, může vzkvétat vysoká populace vačice, což podporuje kontakt s domácími zvířaty a přenos blech . Trvalý populační růst je dále podporován v důsledku nedostatku rutinní kontroly vačice ve většině místních programů kontroly zvířat a škůdců. Kočičí blecha je celosvětově rozšířená a je nevybíravým krmítkem. Běžně parazituje Kočky, Psi, vačice, a mnoho zvířat podobné velikosti, ale snadno se přepne na různé hostitele a snadno kousne lidi .

studie přítomnosti R. felis v příměstském cyklu zjistili, že druh infikuje jak kočičí blechy, tak vačice ve vyšších poměrech než R.typhi. Kočka blechy z vačice pasti u postižených lidí v jižním Texasu měl míra infekce, jako detekována pomocí PCR, 3,8% pro R. felis ale pouze o 0,8% R. typhi . Další studie séroprevalence z vačice vzorku v Corpus Christi ukázal, že 22% bylo infikováno s. R. felis a 8% bylo infikováno s. R. typhi . Ačkoli oba R. typhi-a R. kočičí blechy infikované felis byly nalezeny na vačicích, kočičí blechy shromážděné ve volné přírodě nebyly nikdy nalezeny současně infikované . Na druhé straně nelze vyloučit duální infekci v vačicích, protože byly zdokumentovány protilátky proti oběma infekcím .

od první identifikace ve Spojených státech v roce 1913 do poloviny 40. let bylo každoročně hlášeno >5000 případů myšího tyfu, zejména v jihovýchodních státech a Kalifornii. Agresivní kampaň iniciovala US Public Health Service v roce 1945 k ovládání krys a jejich blech účinně snížit tyfus zprávy <100 případů za rok do konce roku 1980 . Od roku 1980 ustupují kazuistiky do jižních oblastí Texasu a Kalifornie, kde vačice udržuje životní cyklus . Havaj však v roce 2002 zažila propuknutí myšího tyfu 47 případů na 5 ostrovech, přičemž Maui představuje 74% případů. Myší tyfus zůstává endemický na ostrovech Maui, Kauai a Oahu . Přestože zvířecí nádrž na Havaji nebyla definitivně identifikována, existuje podezření na cyklus hlodavců a blech. R. rattus a R. norvegicus krysy uvězněné z domovů pacientů při vypuknutí myšího tyfu v roce 1998 na Kauai byly pozitivně testovány na R. typhi. Sérologické studie dalších potenciálních rezervoárů na Havaji prokázaly tyfusové polynéské krysy (Rattus exulans) a domácí myši (Mus musculus) .

od roku 1950 je myší tyfus v Kalifornii omezen na několik jižních okresů, přičemž Okres Los Angeles představuje 42% -90% případů ve státě (3-21 případů ročně). Odráží posun v přenosovém cyklu, tyfus začal mizet z centra Los Angeles a objevovat se v přilehlém podhůří, příměstská oblast se značnou vegetací. V roce 2006 bylo zjištěno ohnisko 21 případů myšího tyfu v oblastech na západ a na jih od okresu Los Angeles, kde se tyfus obvykle nenachází. Sérologické studie ukázaly, že příměstský cyklus také pohání tuto novou epidemii (L. Krueger, osobní komunikace). Faktory se na tomto východ a jižní vznik případech není zcela zřejmé; některé veřejné zdraví odborníci spekulovali, že vačice záchranu společnosti relokační programy a pohybu divokých kočičích kolonií by mohlo přispět (L. Krueger, osobní sdělení). Zda tento nový shluk případů představuje rozšíření oblasti endemicity, nebo vznik samostatné a odlišné zaměření, se teprve uvidí.

Spolehlivé celostátní případě se počítá, není známo, protože myší tyfus není celonárodně vykazované; nicméně, myší tyfus je vykazovaný v některých státech, včetně Kalifornie, Texas a Havaj (J. W. Krebs, osobní sdělení) . V Kalifornii bylo za posledních 13 let každoročně hlášeno 3-21 případů myšího tyfu . Pro srovnání, Texas hlásil 9-72 případů ročně a Havaj hlásil 5-6 případů ročně . Srovnání mezi státy je však obtížné interpretovat v důsledku nedostatku standardní definice případu.

přenos myšího tyfu koreluje těsněji s populací vhodných bleších vektorů než s rezervoáry. Blechy se nejvíce úspěšně šíří v horkém a suchém prostředí. Myší tyfus tedy často sleduje sezónní distribuci. V oblastech světa postižených klasickým cyklem krysa-blecha-krysa byla většina případů zdokumentována koncem léta a začátkem podzimu, kdy jsou nejhojnější blechy x .cheopis. Havaj, zejména Maui a Kauai, nemá sezónní distribuci; to je pravděpodobně způsobeno udržováním infekčních blechových výkalů v prachu a jedinečnými celoročními zásobami potravin . Nicméně, v Texasu, kde převládá příměstský cyklus, případy jsou nejčastější od dubna do června, zatímco většina případů v Kalifornii je hlášena během léta a podzimu .

klinická prezentace a diagnóza

klinická prezentace myšího tyfu byla popsána v klinických sériích zahrnujících pacienty ze Spojených států (Texas), Řecka, Španělska a Thajska . I když tyto studie pocházejí z různých geografických lokalitách, použití standardizovaných sérologické diagnostické testování metodik, jako je např. přímé imunofluorescenční test a nepřímý imunofluorescenční test (IFA), umožnit jim, aby se globálně popsat prezentace myší tyfus a reakci na antimikrobiální terapii.

Tabulka 1 shrnuje běžné a méně časté příznaky a symptomy spojené s myším tyfusem. Po inkubační době 7-14 dnů mezi nejčastější příznaky patří horečka, která může trvat 3-7 dní, bolest hlavy, vyrážka a artralgie (tabulka 1). Tři případové studie, uvádí, že horečka neznámého původu byla nejčastější přiznat diagnózu u pacientů, včetně dětí, kteří nakonec dostal diagnózu myší tyfus . I když vyrážka je společným znakem ricketsial diagnóza onemocnění, její přítomnost u pacientů s myší tyfus je variabilní a může se pohybovat od pouhých 20% pacientů, až 80% . Vyrážka spojená s myší tyfus je popisován jako bytí nonpruritic, makulární nebo makulopapulární; začíná na kufru a pak se šíří periferně, šetřící dlaních a chodidlech; trvající 1-4 dny, a vyskytující se v průměru ∼1 týden po nástupu horečky . Bleší kousnutí se občas vyskytuje během vyšetření a bylo hlášeno ve 13,6% případů ve studii z Kanárských ostrovů ve Španělsku a ve 39% případů ve studii z Texasu .

úmrtnost na myší tyfus je nízká při použití vhodných antibiotik (1%) a bylo zjištěno, že je 4% bez použití antibiotik. Ve většině případů se bude prezentovat jako akutní, samo-omezené onemocnění bez komplikací . Riziko klinické závažnosti se může zvýšit s mužským pohlavím, africkým původem, nedostatkem glukóza 6-fosfátdehydrogenázy, vyšším věkem, zpožděnou diagnózou, dysfunkcí jater a ledvin, abnormalitami CNS a plicním kompromisem . Závažné komplikace však byly spojeny s akutní infekcí. Diagnóza kultivačně negativní endokarditidy způsobené R. typhi je založena na výsledcích fyzikálního vyšetření, echokardiografického vyšetření a sériových sérologických testů . Ruptura sleziny byla zdokumentována jak u dospělých, tak u dětí s přetrvávající horečkou a bolestí břicha . Ruptura sleziny je diagnostikována abdominálním CT nebo MRI . Bylo zjištěno, že komplikace CNS se vyskytují od 10 dnů do 3 týdnů po počátečním nástupu horečnatého onemocnění, u pacientů s bolestmi hlavy, horečkou a ztuhlým krkem . Byly také zdokumentovány závažnější neurologické příznaky, jako je papilém a fokální neurologické deficity (např. Výsledky analýzy CSF vzorků jsou v souladu s „aseptické meningitidy,“ s WBC z 10-640 buněk/mm3 a převahou mononukleárních buněk, normální hladina glukózy a normální až zvýšené celkové bílkoviny v krvi . Sérologické studie vzorků mozkomíšního moku získané od pacientů odhalily silně pozitivní titry IgM R .typhi.

nejčastěji popsány laboratorní abnormality spojené s myší tyfus patří anémie (18%-75% případů), snížení počtu BÍLÝCH krvinek (18%-40%), zvýšený počet BÍLÝCH krvinek (1%-29%), zvýšená sedimentace erytrocytů (59%-89%) a trombocytopenie (19%-48%). Zvýšené hladiny aminotransferázy (3-5násobek normální hladiny) jsou zaznamenány v 38% -90% případů a hypoalbumemie byla zaznamenána u 46% -89% .

Laboratorní Diagnostika

i když většina rickettsiální infekce je diagnostikována pomocí sérologické metody, s IFA známý jako „zlatý standard“ tyto testy jsou jen zřídka diagnostické když krevní vzorky jsou odebrány při nástupu příznaků. Pro potvrzení diagnózy je obvykle vyžadován vzorek rekonvalescentní fáze . Ve velké řadě z Texasu, diagnostické IFA titry byly přítomny v 50% případů do konce prvního týdne nemoci, a téměř ve všech případech do 15 dnů po nástupu . ⩾4násobné zvýšení titru mezi vzorky akutní a rekonvalescentní fáze se považuje za diagnostické.

IFA obsahuje všechny rickettsiální termolabilní proteinové antigeny a skupiny lipopolysacharid antigen, který poskytuje skupina-reaktivní sérologické výsledky. EIA používá antigeny potažené na mikrotitrových jamkách nebo imobilizované na nitrocelulóze. Dot EIA soupravy mají citlivost 88% a specificitu 91% ve srovnání s titrem IFA >1: 64 pro diagnostiku myšího tyfu. Po mnoho let, aglutinace OX-19 a OX-2 kmeny Proteus vulgaris a OX-K Proteus mirabilis, často odkazoval se na jako Felix Weil testy byly použity pro diagnózu rickettsiální infekce. Testy Weil Felix mají ve srovnání s testy IFA a EIA špatnou specificitu, což by měly být diagnostické metody volby . Další dostupné sérologické testy zahrnují nepřímý test imunoperoxidázy, latexovou aglutinaci, blot linky a západní imunoblot.

izolace rickettsiae z krevních kultur je zřídka úspěšná a je obvykle předem vytvořena ve specializovaných výzkumných laboratořích. Pokud pokus o krevní vzorky by měly být shromažďovány ve sterilním heparin-obsahující lahvičky před podáním antimikrobiálních látek účinných proti ricketsie (viz Walker et al. podrobnosti).

PCR byla použita k zesílení SFG i TG. Diagnostika byla provedena pomocí PCR s použitím periferní krve, buffy coatu, a plazmatické vzorky a občas se čerstvé, mražené, nebo tkání zalitých v parafínu exempláře nebo s členovců vektory získané během ekologický dozor (tj. kočka blechy) .

léčba

antimikrobiální testování se rutinně neprovádí na rickettsiae. Stejně jako u jiných rickettsiálních onemocnění je preferovaným antibiotikem tetracyklin-konkrétně doxycyklin pro děti a netěhotné ženy . Klinické série z Řecka a Spojených států zjistily, že doxycyklin vedl k průměrné délce horečnatého onemocnění 3 dny . Bylo také prokázáno, že chloramfenikol je účinný a může být alternativní léčbou u těhotných žen, které jsou v prvním a druhém trimestru . Chinolony, jako je ciprofloxacin nebo ofloxacin, mohou být také účinnými alternativami. Studie In vitro ze Švédska a studie ze Španělska prokázaly, že chinolony jsou účinnou terapií, ale že trvání febrilního onemocnění bylo delší než u léčby doxycyklinem ; v 1 kazuistice však měl cestovatel vracející se z Thajska špatnou odpověď na ciprofloxacin . Současná doporučení pro léčbu podezření, myší tyfus u dospělých je doxycyklin (100 mg perorálně nebo intravenózně dvakrát denně závažná infekce), pokračovat po dobu 3 dní, po odeznění příznaků . Doxycyklin je považován za bezpečný pro léčbu dětí ve věku <9 let, kteří mají podezření, rickettsiální infekce, protože kurz je obvykle krátké (3-7 dnů), čímž se omezuje riziko zubní barvení .

Prevence a Výzvy

schopnost lékaři podezření, a diagnostikovat, myší tyfus, než obdrží výsledky konfirmační sérologické testy zůstane výzvou, protože lékař povědomí o této infekce je omezena v důsledku myší tyfus regionální geografické nastavení a nespecifické klinické prezentaci. Nicméně, myší tyfus, je třeba zvážit v diferenciální diagnóze, pokud pacient s přetrvávající horečka 3-5 dnů trvání bez vysvětlení, pokud historii expozice vačice nebo kočky (v jižní Kalifornii a Texasu) a bleší kontakt je pravděpodobné, nebo pokud tam je historie cestování do tropických nebo semitropical prostředí, kde velké krysí populace jsou pravděpodobně existovat. Empirická léčba doxycyklinem by měla být zahájena, zatímco čeká na laboratorní potvrzení diagnózy. Všechny podezřelé případy myšího tyfu by měly být okamžitě hlášeny místnímu zdravotnickému oddělení kvůli možnému šíření.

ačkoli myší tyfus je omezen na velmi specifické oblasti ve Spojených státech, existuje potenciál pro vznik případů v nových lokalitách. Vektorové a rezervoárové složky městských i příměstských cyklů údržby jsou všudypřítomné a R. typhi byl detekován u mnoha dalších savců .

bude třeba objasnit roli R. felise jako příčiny myšího tyfu. Historické i současné informace o myším tyfu jsou komplikovány překrývající se distribucí a zkříženou reaktivitou R. typhi S R.felisem. Retrospektivní studie případů v Texasu prokázaly, že někteří pacienti, kteří byli předtím myslel být nakažený s. R. typhi byly, ve skutečnosti, infikovaných s. R. felis . Tento objev, stejně jako rozšířené přítomnosti R. felis v volně žijících živočichů (v porovnání s R. typhi) zavedla obavy o rozsahu jeho roli v lidské infekce.

infekci tyfusem lze účinně zabránit pomocí opatření proti blechám na domácích zvířatech, zejména domestikovaných kočkách. Listy ve dvoře by měly být oříznuty tak, aby neposkytovaly harboráž pro hlodavce, vačice a toulavé nebo divoké kočky. Obrazovky by měly být umístěny na oknech a prolézacích prostorech, aby se zabránilo vstupu zvířat do domu. Potravinové zdroje, jako jsou otevřené odpadkové koše, spadané potravin a krmiv, která by mohla podpořit divoká zvířata usazovat kolem domu by měly být odstraněny.

Poděkování

děkujeme Esther Tazartes, za její redakční pomoc, a David Dassey, pro jeho promyšlené recenzi tohoto rukopisu a užitečné návrhy.

potenciální střet zájmů. R. H. C. a v. n.: žádné konflikty.