Nealkoholické Steatohepatitis: Rizikové Faktory a Diagnostika
Klinický Význam NASH
pacientů s NAFLD mají zvýšené riziko úmrtí ve srovnání s běžnou populací, s úmrtí souvisejících s onemocněním jater je třetí nejčastější příčinou úmrtí. Prognóza subjektů s NAFLD však odráží histologický podtyp onemocnění. Subjekty s tukovými játry mají relativně benigní průběh a mají nízké riziko vzniku morbidity nebo mortality související s játry. Například Přehrada-Larsen a kolegové sledovali 109 pacientů s biopsií prokázanou jaterní cirhózou bez zánětu nebo fibrózy, pro střední 16,7 let, pouze jeden pacient vyvinula cirhóza a následně zemřel na onemocnění jater. Naopak, NASH je více často progresivní a může vést k cirhóze s komplikacemi hepatocelulárního karcinomu (HCC), selhání jater a játra-související úmrtí nebo požadavek na transplantaci jater. Subfulminant jaterní selhání je vzácné prezentace NASH, ale bylo hlášeno u pacientů se předpokládá, že neznámé cirhózou, kteří směšný vzhledem k neznámé urážet. Kromě morbidity a mortality související s játry jsou subjekty s NASH vystaveny zvýšenému riziku srdeční morbidity a mortality.
Cirhóza & Játra-Úmrtí související s
Přírodní historie studií NASH mají malé počty jedinců (<80) a obecně pocházejí z postoupení centra s předměty, které prošly jaterní biopsie. Všechny studie, které trpí určitým stupněm zaujatosti a zobecnění výsledků širší komunitě, je tedy třeba hodnotit s určitou opatrností. Prevalence cirhózy v těchto studiích se pohybuje od 4 do 14% v období sledování 8-21 let. Kohorta 71 subjektů NASH ze Švédska zjistila, že 10% se vyvinulo v konečném stádiu onemocnění jater v průměru 13,7 let. Tyto předměty byly více pravděpodobné, že zemřou z jater-související příčiny ve srovnání s věkem a pohlavím odpovídající ovládací prvky z obecné populace (2.8 vs 0.2%; p = 0.04). Podobně 6% subjektů z kohorty 51 subjektů NASH, také ze Švédska, zemřelo na komplikace onemocnění jater v mediánu 24 let. Nejvyšší úmrtnost související s játry 17, 5% byla hlášena v kohortě 57 subjektů NASH z Clevelandské kliniky (OH,USA) sledovaných v mediánu 18, 5 let. Není jasné, jaký podíl subjektů měl na začátku cirhózu, což by v průběhu času vedlo k vyšší úmrtnosti související s játry.
jakmile se u subjektů s NASH vyvine cirhóza, hrozí jim dekompenzace a smrt. V kohortě 152 subjektů NASH s cirhózou sledovanou po dobu 10 let se u 45% vyvinula epizoda dekompenzace, zatímco 14% zemřelo z příčin souvisejících s játry. Úmrtnost související s játry byla významně nižší než u odpovídající skupiny subjektů s cirhózou způsobenou chronickou hepatitidou C (29%). Australská kohorta 23 pacientů s cirhózou NASH zjistila podobné celkové přežití 84% po 10 letech. Přežití se však nelišilo ve srovnání s pacienty s cirhózou způsobenou chronickou hepatitidou C, i když to mohlo souviset s relativně malou velikostí vzorku. Ve shrnutí, týkající se jater úmrtnost pacientů s NASH je vyšší než v obecné populaci, a je pravděpodobně v řádu 2-5% každých 10 let, i když je vyšší v přítomnosti cirhózy.
hepatocelulární karcinom
ačkoli kazuistiky prokázaly, že HCC se může vyskytnout u NASH v nepřítomnosti cirhózy, je to zřetelně neobvyklé. Kumulativní roční incidence HCC u subjektů s cirhózou související s NASH je přibližně 2, 6%, i když je dvakrát až třikrát nižší než u cirhózy chronické hepatitidy C. Rizikovými faktory pro vývoj HCC jsou vyšší věk a předchozí konzumace alkoholu.
Transplantace Jater
Jednou pacientů s NASH související s cirhózou rozvíjet epizody dekompenzace nebo HCC, mohou být vhodné pro transplantaci jater. Míra transplantací provedených pro NASH se v USA za posledních 10 let zvýšila, z 0,1% v roce 1996 na 4,7% v roce 2007. Transplantace jater může být indikována u většího počtu subjektů s NASH cirhózou, avšak stáří, vaskulární onemocnění a diabetické komplikace mohou být překážkou aktivace. Výsledky transplantace jater pro NASH jsou rovnocenné transplantace pro jiné etiologie, s 5-leté přežití pohybuje v řádu 71-75%. Opakující se NASH v játrech dárce je relativně častý a vyskytuje se v 20-33% případů. Zatímco vývoj fibrózy se středně těžkou periportální fibrózou lze pozorovat u téměř 20% pacientů do 18 měsíců po transplantaci“. Kumulativní dávka steroidů může být rizikovým faktorem pro vývoj rekurentní NASH, nicméně nebyla spojena se zvýšenou ztrátou štěpu. Jedna studie zjistila, že subjekty transplantované pro NASH měly vyšší riziko akutního odmítnutí, to však musí být potvrzeno ve větších studiích z jiných center.
kardiovaskulární onemocnění
nealkoholické tukové onemocnění jater je úzce spojeno s metabolickým syndromem E, který je rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Není proto divu, že kardiovaskulární onemocnění je hlavní příčinou úmrtí u subjektů s NAFLD. Subjekty s cirhózou související s NASH mají vyšší pravděpodobnost metabolických rizikových faktorů a kardiovaskulárních onemocnění ve srovnání se subjekty s cirhózou související s jinými etiologiemi. Pacienti s NAFLD mají nepříznivý proatherogenic lipidový profil s malé husté low-density lipoprotein v krvi a snižuje velké úrovně high-density lipoprotein, zvýšené systémové hladiny proatherogenic cytokinů a změněné srdeční metabolismus ve srovnání s odpovídající ovládací prvky. Subjekty s NAFLD mají navíc vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění ve srovnání s odpovídajícími kontrolami nezávislými na jiných kardiovaskulárních rizikových faktorech. Podobně metaanalýza rozsáhlých kohortových studií prokázala, že hladiny γ-glutamyltransferázy předpovídají výskyt vaskulárních příhod, přičemž každé zvýšení jednotky γ-glutamyltransferázy zvyšuje riziko o 34%. Jedinci s NASH se objeví pravděpodobné, že mají vyšší riziko cévní onemocnění ve srovnání s těmi, s prostou steatózou, s větší carotid intima media thickness a vyšší riziko a zvýšené riziko kardiovaskulárních úmrtí u jedinců s NASH.