Případě Proti Koronární Vápníkové skóre pro Riziko Kardiovaskulárních Onemocnění Posuzování

2018 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) pokyny pro řízení hladiny cholesterolu v krvi potvrdila koronární vápníkové skóre jako tiebreaker v rozhodnutí odmítnout, odložit, nebo zahájení léčby statiny pro dospělé na střední nebo na hranici rizika aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASCVD).1 nesouhlasíme a budeme argumentovat proti použití bodování vápníku koronárních tepen z jakéhokoli důvodu.

zvažte typický scénář 55letého bílého muže, který neužívá žádné léky a nekouří. Jeho systolický krevní tlak 140 mm Hg, a jeho celkový cholesterol je 220 mg / dL (5.70 mmol / L), low-density lipoprotein (LDL) cholesterolu je 140 mg / dL (3.63 mmol / L), a high-density lipoprotein cholesterol je 40 mg / dL (1.04 mmol / L), čímž se získá základní 10-rok ASCVD rizik mezi 5.6% Pokud používáte multietnickou studii kalkulačky rizik aterosklerózy (MESA) (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) a 8,8% pomocí kalkulačky rizik ACC/AHA (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc). MESA skóre je jediná kalkulačka kardiovaskulárního rizika, která poskytuje skóre s a bez hodnot vápníku koronárních tepen, které byly validovány ve velkém prospektivním vzorku.

kromě poradenství pacientovi o změnách životního stylu ho klinik zapojuje do sdíleného rozhodování o zahájení léčby statiny. Pomocí MESA riziko kalkulačka, lékař vysvětluje, že pacient je riziko, že událost je přibližně 6% v průběhu příštích 10 let, ale to může být snížena na přibližně 4%, pokud se vezme střední dávka statinu (počet potřebných k léčbě = 50). Pacient zůstává nerozhodnutý o spuštění statin, protože z obavy, související s medicíně obecně a nepříjemnosti a náklady na užívání pilulky každý den po zbytek svého života.2 pokyny pracovní skupiny pro preventivní služby USA doporučují statin pro pacienty s jedním rizikovým faktorem a rizikovým skóre 10% 3; lékař proto navrhuje, aby byl pro pacienta proveden test vápníku koronární arterie jako přidaný rozhodovací nástroj.

na Základě dat z MESA, kohortní studie,4, aniž by věděl, koronární tepny vápník skóre pacienta riziko může měnit od přibližně 6% na 3% a 11% s koronární vápníkové skóre zahrnuty, a předpokládané NNT z léčby statiny by mohla změnit přibližně z 50 až mezi 30 a 100. Nejpravděpodobnějším výsledkem testování vápníku koronární arterie u tohoto pacienta je skóre vápníku koronární arterie vyšší než 0 a jeho absolutní riziko výskytu ASCVD by nebylo významně změněno. Existuje 44% šance, že jeho skóre vápníku koronární arterie by bylo 0 a jeho odhadované riziko pro příhodu ASCVD by se snížilo na přibližně 3%. Tento pacient by však mohl mít stále prospěch z léčby statiny s přibližným NNT 100. Proto není jasné, zda Znalost skóre vápníku koronárních tepen by zlepšila kvalitu rozhodování nebo dodržování léčby statiny. Principy behaviorální psychologie by nenaznačovaly žádné zlepšení.5 představa, že skóre vápníku koronární tepny usnadňuje rozhodnutí nebo je „černobílé“, je hrubé zjednodušení s mnoha výhradami, které jsou mimo hranice tohoto úvodníku.

i když zastánci pomocí koronární vápníkové skóre předpokládat, že znalost zvýšené koronární tepny vápník nebo skóre 0 by usnadnit zahájení a dlouhodobé dodržování statiny, pokud pacient je vysoké riziko, nebo odklad jestli je na nízké riziko, obecné zásady doporučení začlenit koronární tepny vápník testování nejsou založeny na údajích z těžké klinické výsledky.1 dodržování léčby statiny, a to i za přítomnosti známého onemocnění koronárních tepen, je špatné.6 doporučení zadržet statiny, pokud věnčité tepny vápník skóre je 0, je na základě observační studie, která zjistila, sdružení případě nízké sazby se skóre 0, ale tyto asociace nebyly nikdy testovány v randomizované kontrolované studii.6-9 nedostatek tohoto typu dat pro koronární tepny vápník testování stojí v protikladu k mnoha studiích statinů ukazuje snížení sazby hlavních srdečních příhod u těchto pacientů.7

Zastánci také argumentují, že koronární vápníkové skóre pomáhá reklasifikovat pacienti nahoru nebo dolů v riziko kardiovaskulárních onemocnění vzhledem k sdružených kohorta rovnice (např. ASCVD Rizik Odhad). Data z MESA kohorty 5,185 lidí byly použity k závěru, že přidání koronární vápníkové skóre rizika odhad vyústila v lepší predikci ASCVD události.8 skóre vápníku koronárních tepen správně překlasifikovalo 18% lidí s příhodami a nesprávně klasifikovalo 6% osob bez příhod. Problém je v tom, že mnoho dalších lidí nemá události. V absolutních číslech je počet osob překlasifikovaných nesprávně mnohem vyšší než počet překlasifikovaných správně. Například, 58 (18%) z 320 lidí s událostmi byly správně reklasifikovány do koronární tepny vápník skóre; nicméně, 292 (6%) 4,865 lidi bez událostí byly nesprávně reklasifikovány. Proto, pokud osoba je přeřazena do vyšší rizikové skupiny s koronární tepny vápník vs. souhrnná kohorta rovnice sám, tam je přibližně jeden ze šesti šanci reklasifikace je správné, a pět v šest šance, že to je nesprávné.

Potenciální harms z koronární tepny vápník testování patří ozáření (přibližně 1 mSv; vyšší u pacientů s indexem tělesné hmotnosti vyšší než 30 kg na m2), náhodné nálezy až ve 40% skenuje,9,10 chybné diagnóze,11 a následného testování. I když odborníci nedoporučují, že koronární tepny vápník testy by měly začít kaskádu následných testování, které jsme běžně vidět asymptomatických osob uvedených pro zátěžové testování, což často vede ke koronární angiografie a intervence. Perkutánní revaskularizace nezlepší výsledky za optimální léčebné terapie 12; proto je pravděpodobné, že většina zásahů, které vyplývají z koronární tepny vápník testování představují overtreatment a vznikají potenciální škody. Koronární arteriální testování vápníku pro hodnocení rizik kardiovaskulárních onemocnění také jde mnohem dále než test LDL cholesterolu nebo kalkulačka rizik. U některých pacientů, protože vědí, že mají vápník ve svých koronárních tepnách, je přesvědčují, že mají srdeční onemocnění, což může změnit život.

vraťme se k 55letému bílému muži, který podstoupil test vápníku koronární arterie, který doufá, že skóre 0 se vyhne užívání statinu. Místo toho bylo skóre vápníku koronární arterie menší než 100, ale vykazovalo ohniskovou oblast vápníku v proximální koronární tepně. Pacient začal statin, aby snížil riziko kardiovaskulárních onemocnění, ale nyní každé palpitace nebo období dušnosti během cvičení vyvolává myšlenky na anginu pectoris a smrt.

ačkoli testování vápníku v koronárních tepnách může mírně zlepšit budoucí predikci rizika, Tento teoretický přínos převažuje nad jeho potenciálními škodami. Ateroskleróza je komplexní celoživotní onemocnění a nesprávné zjednodušení pomocí testování vápníku v koronárních tepnách pomáhá testerům více než testovaným.