Předčasné Extubaci

73-letá žena s anamnézou krční tepny stenózou byl přijat pro volitelný karotická endarterektomie. Postup byl zpočátku považován za nekomplikovaný a pacient byl extubován na operačním sále. Po extubaci pacient byl bezpečně přiveden zpět k oživení oblasti, ale během 30 minut, ona vyvinula respirační tíseň vyžadující urgentní reintubation. Reintubace vyžadovala několik pokusů, ale nakonec byla úspěšná. Pacient byl převezen zpět na operační sál a zjistil, že má rozšiřující se hematom krku, který byl bezpečně vypuštěn. Poté byla převezena na jednotku intenzivní péče (JIP).

pacient se postupně zlepšoval a byl ve střehu s neporušeným duševním stavem. Lékař JIP považoval za vhodné odstavit pacienta z ventilátoru s cílem extubace později během dne. Zatímco na kolech, intensivist plánoval požádat respiračního terapeuta, aby před extubací otestoval únik manžety. (Testování úniku manžety zahrnuje vypuštění manžety endotracheální trubice. Pacienti by měli mít normální průtok vzduchu kolem endotracheální trubice po vypuštění manžety. Pokud není manžeta únik, to naznačuje, že otok hrtanu nebo jiný typ laryngeální zranění se sníží prostor mezi endotracheální trubice a hrtanu. To vystavuje pacienta riziku dýchacích potíží po extubaci.) Nebyla však zadána žádná formální objednávka na zkoušku těsnosti manžety.

po půlhodinovém pokusu o odstavení byl pacient připraven k extubaci. Respirační terapeut extuboval pacienta bez kontroly úniku manžety. Během asi 15 minut se u pacienta vyvinula akutní dušnost a stridor, rychle postupující k hypoxemickému respiračnímu selhání. Vyžadovala naléhavou reintubaci, což bylo technicky obtížné, protože její hlasivky byly edematózní. Nakonec byly zřízeny dýchací cesty. Pacient zůstal intubován po dobu dalších 2 dnů a vyžadoval intravenózní steroidy ke snížení laryngeálního edému. Nakonec byla úspěšně extubována a propuštěna domů v dobrém stavu.

ICU lékařský ředitel přezkoumal případ a zjistil, že lékař zapomněl objednat manžety úniku, a předpokládala, že respirační terapeut by vědět, jak provést test, vzhledem k tomu, historii pacienta obtížné intubace. Respirační terapeut ten den pokrýval další pacienty kvůli další nemoci personálu, což ho vedlo k přehlédnutí potřeby zkontrolovat únik manžety. Lékařský ředitel si také uvědomil, že proces odstavení ventilátoru nebyl standardizován.

ICU se rozhodla implementovat standardizovaný protokol pro pozitivní tlak odstavení zkoušky, která vyžaduje také manžety zkouška těsnosti provádí, dokumentovány a výsledky sděleny lékařem před extubací. O rok později došlo na JIP k výraznému poklesu neplánovaných reintubací po extubaci.

Komentář

Komentář Rommel Sagana, MD a Robert C. Hyzy, MD

proces spolehlivě určit, kdy pacient je připraven k extuboval následující invazivní mechanické ventilace i nadále být klinicky náročná. U pacientů, kteří jsou extubováni, přibližně 10% -20% vyžaduje reintubaci (selhání extubace) během 48-72 hodin.(1) pacient v tomto případě podstoupil naléhavou reintubaci dvakrát za jeden den. Rizikové faktory spojené s selhání extubace patří pozitivní bilance tekutin 24 hodin před extubací (1), věk, obecné závažnosti onemocnění, primární důvod pro intubaci, kašel účinnost a množství sekretu.(2,3) neefektivní kašel (třídí z hlediska pevnosti a účinnosti při odstraňování sekretů), doba trvání mechanické ventilace větší než 7 dní, a těžkou systolickou dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory ≤ 30%) bylo zjištěno, že být silnější prediktory selhání extubace než delirium nebo JIP-získané slabost. Pouze jedna třetina pacientů, kteří vyžadovali intubaci, byla zdravotnickými poskytovateli považována za vysoké riziko selhání extubace.(4)

potřeba reintubace je důležitým prediktorem úmrtnosti, a to i po zohlednění přítomnosti komorbidních stavů a závažnosti nemoci.(2) selhání Extubace je spojeno se špatnými výsledky, včetně úmrtnosti až 25% -50%.(4) úmrtnost je nejvyšší u těch, kteří selhávají více než 12 hodin po extubaci nebo kteří vyžadují reintubaci z důvodů nesouvisejících s dýchacími cestami (tj. Bylo navrženo několik hypotéz pro toto zjištění: (i) samotný akt reintubace může mít za následek život ohrožující komplikace. (ii) neúspěšná extubace nemusí přímo způsobit špatný výsledek, ale může být nezávislým ukazatelem závažnosti nemoci. (iii) mezi dobou extubace a případnou reintubací může dojít k významnému zhoršení.(5)

laryngeální edém a postextubační stridor jsou potenciálními důsledky endotracheální intubace. U pacientů s postextubačním stridorem je pravděpodobné zvýšené riziko reintubace. Publikovaná frekvence tohoto výsledku se pohybovala od nuly do 80%.(6) pacienti, kteří jsou intubováni déle než 36 hodin (7), mají incidenci postextubačního stridoru 6% -37%.(8) Mezi další rizikové faktory pro postextubační stridor patří traumatická intubace, velká endotracheální trubice, ženské pohlaví a reintubace po neplánované extubaci.(6) ukázalo se, že současné hodnocení úniku kašle i manžety zlepšuje predikci postextubačního stridoru. Jakmile je manžeta vypuštěna, endotracheální trubice je uzavřena a pacient je poučen, aby kašlal. Absence slyšitelného kašle i úniku manžety naznačuje, že u pacienta je 10krát vyšší pravděpodobnost vzniku postextubačního stridoru.(9)

současné pokyny naznačují provedení testu těsnosti manžety u mechanicky větraných dospělých, kteří splňují kritéria extubace a jsou považováni za vysoké riziko postextubačního stridoru. V poskytnutém případě byla pacientka ohrožena reintubací, protože se jedná o ženu, která měla v anamnéze neúspěšný pokus o extubaci. Před druhým pokusem o extubaci by bylo doporučeno vyhodnotit kašel a únik manžety. Nedostatek účinného kašle nebo absence úniku manžety by vedly tým JIP k zahájení léčby před extubací. Pro pacienty s neúspěšnou manžety zkoušky těsnosti, kteří jsou považovány za vysoce rizikové pro postextubation stridor, doporučená je léčba glukokortikoidy alespoň 4 hodiny před extubací. Methylprednisolon (20 mg) podávané každé 4 hodiny, celkem 4 dávky před extubaci nebo jednotlivou dávku 40 mg methylprednisolonu podávané 4 hodiny před extubaci byl souzen.(6,10) při porovnávání steroidních režimů byly oba účinné, ale pouze pokud byly podávány pacientům, u nichž bylo považováno za vysoké riziko vzniku laryngeálního edému. V jedné studii to bylo definováno jako procento úniku manžety menší než 24% přijatého přílivového objemu.(10) nebyl žádný přínos, pokud byly steroidy podávány pacientům bez vysokého rizika otoku hrtanu.(11)

rozhodnutí odpojit na jednotce intenzivní péče by měla předcházet denní hodnocení připravenosti odstavit, následuje úspěšné spontánní dýchání trial (SBT). Byla diskutována optimální doba na SBT. Předchozí studie u velkých heterogenních populací vyžadujících invazivní mechanickou ventilaci zjistily rovnocennost mezi 30minutovými a 120minutovými SBTs.(12,13) tyto studie zahrnovaly několik pacientů mechanicky větraných po dobu delší než 10 dní. Není tedy známo, zda je 30 minut adekvátním testem pro pacienty, kteří selhali v prvním SBT, nebo pro ty, kteří jsou mechanicky větráni po delší dobu.

v současné době neexistuje shoda ohledně optimálních terapií, které by zabránily selhání extubace. Extubace na neinvazivní ventilaci za účelem snížení míry reintubace ukázala slib. Nedávné Evropské/Americké klinické praxe pokyny naznačují, že neinvazivní ventilace být použity, aby se zabránilo postextubation respirační selhání u pacientů s vysokým rizikem, definovaným jako starší než 65 let nebo u pacientů se srdeční nebo respirační onemocnění.(13) nosní kanyla s vysokým průtokem (HFNC) byla také zavedena jako terapie ke snížení selhání extubace. Alternativní zařízení pro okysličení, HFNC zlepšuje výměnu plynů a snižuje práci s dýcháním. Ve velké randomizované kontrolované studii byl HFNC ekvivalentní neinvazivní ventilaci u pacientů s vysokým rizikem selhání extubace.(14) klíčovým prvkem v prevenci selhání extubace je rozpoznat zranitelná pacientů pomocí dříve zjištěných rizikových faktorů, jako jsou ženského pohlaví, nedostatek efektivní kašel, nebo absence manžety úniku. V naší instituci, máme multidisciplinární proces, který zahrnuje dýchací techniky, zdravotní sestry a lékaři posoudit, zda pacient, který je připraven být extuboval je na vysoké riziko pro laryngeální edém. Jednou pacientů byly identifikovány, používáme kombinaci steroidní léčby spolu s extubaci neinvazivní ventilace nebo HFNC s cílem snížit pravděpodobnost reintubation. V popsaném případě, jakmile dostala průběh kortikosteroidů, za předpokladu nedostatku úniku manžety, byla by extubována na neinvazivní ventilaci nebo HFNC.

Stručně řečeno, reintubace 48-72 hodin po extubaci je spojena se zvýšenou mortalitou. Různé stavy pomáhají identifikovat pacienty s vyšším rizikem reintubace. Řešení těchto problémů před extubací může pomoci snížit míru reintubace. Pacientů, identifikovaných jako vysoké riziko pro postextubation stridor se nepodařilo manžety zkoušky těsnosti budou mít prospěch z podání steroidů před extubací. Extubace na neinvazivní ventilaci a HFNC jsou další techniky, u kterých se také ukázalo, že pomáhají úspěšně osvobodit pacienty od mechanické ventilace.

Take-Home Bodů

• spontánní dechová zkouška 30 minut, se ukázaly být stejně účinné jako 120 minut trial v určitých pacientů.
• u pacientů, kteří jsou extubováni po absolvování studie spontánního dýchání, vyžaduje 10% -20% reintubaci.
• test úniku manžety může pomoci identifikovat pacienty, u nichž existuje riziko vzniku laryngeálního edému a postextubačního stridoru. Pro ty, kteří selhávají, je doporučenou léčbou methylprednisolon nejméně 4 hodiny před extubací.
• Pacientů, kteří nedokážou extubaci mají zvýšené úmrtnosti, i když účetnictví pro komorbidními podmínky a obecné závažnosti onemocnění.
• spolehlivá identifikace, kdy je pacient připraven k extubaci, zůstává klinicky náročná. Extubace na neinvazivní ventilaci a nosní kanylu s vysokým průtokem ukázala slib při snižování rychlosti reintubace.

Rommel Sagana, MD
Profesor
Rozdělení Plicní/Kritická Péče
Oddělení Vnitřního Lékařství
University of Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Profesor
Rozdělení Plicní/Kritická Péče
Oddělení Vnitřního Lékařství
University of Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Rizikové faktory pro selhání extubace u pacientů po úspěšné studii spontánního dýchání. Hruď. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Vliv neúspěšné extubace na výsledek mechanické ventilace. Hruď. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Prediktory výsledku extubace u pacientů, kteří úspěšně dokončili studii spontánního dýchání. Hruď. 2001;120:1262-1270.

4.Thille AW, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap, Brun-Buisson C. Rizikové faktory a predikce pomocí pečovatele selhání extubace u pacientů JIP: prospektivní studie. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Nezávislé účinky etiologie selhání a času do reintubace na výsledek u pacientů, kteří selhali extubace. Am J Respir Crit Péče Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS / CHEST ad hoc výbor pro osvobození od mechanické ventilace u dospělých. Oficiální americká hrudní společnost/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: osvobození od mechanické ventilace u kriticky nemocných dospělých. Rehabilitační protokoly, protokoly o uvolnění ventilátoru a testy těsnosti manžety. Am J Respir Crit Péče Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. Hodnocení rizikových faktorů pro edém hrtanu po tracheální extubaci u dospělých a jeho prevence dexamethasonem: placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená multicentrická studie. Anesteziologie. 1992;77:242-254.

8.Zhou T, Zhang HP, Chen WW, et al. Test těsnosti manžety pro předpovídání komplikací dýchacích cest po extubaci: systematický přehled. J Evid Založené Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt. G. Jak identifikovat pacienty s rizikem, ne pro postextubation stridor? J Crit Péče. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, CK Tan, Chen HM, Lu CL, Zhang H. Methylprednisolon snižuje sazby postextubation stridor a reintubation spojené s oslabenou cytokinové odezvy u kriticky nemocných pacientů. Minerva Anestesiol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph, Markovitz B. Kortikosteroidy pro prevenci a léčbu post-extubace stridor u novorozenců, dětí a dospělých. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD001000.

12.Perren, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. Protokol režie odvykání od mechanické ventilace: klinický výsledek u pacientů randomizovaných pro 30-ti min nebo 120 min soud s tlaková podpora ventilace. Intenzivní Péče Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Výsledek extubace po spontánních dechových zkouškách s t-trubicí nebo ventilací na podporu tlaku. Španělská Skupina Pro Selhání Plic. Am J Respir Crit Péče Med. 1997; 156 (2 body 1): 459-465.

14.Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Oficiální pokyny pro klinickou praxi ERS/ATS: neinvazivní ventilace pro akutní respirační selhání. EUR Respir J. 2017; 50: 1602426.

15.Hernández G, Vaquero C, Colinas L, et al. Účinek postextubační nosní kanyly s vysokým průtokem vs neinvazivní ventilace na reintubaci a postextubační respirační selhání u vysoce rizikových pacientů: randomizovaná klinická studie. Jamo. 2016;316:1565-1574.