periferní vaskulární vyšetření-průvodce OBSE

periferní vaskulární vyšetření se často objevuje v OSCEs. Budete se očekává, že vyzvednout příslušné klinické příznaky onemocnění periferních cév (PVD) pomocí zkouška dovednosti. Tato příručka OBSE pro periferní vaskulární vyšetření poskytuje jasný postupný přístup k vyšetření periferního cévního systému s přiloženou ukázkou videa.

Úvod

umyjte si ruce a v případě potřeby don OOP.

představte se pacientovi, včetně vašeho jména a role.

potvrďte jméno a datum narození pacienta.

stručně vysvětlete, co bude vyšetření zahrnovat pomocí jazyka vhodného pro pacienta.

získejte souhlas s pokračováním zkoušky.

adekvátně vystavte končetiny a břicho pacienta pro vyšetření (nabídněte přikrývku, která umožní expozici pouze v případě potřeby).

umístěte pacienta na lůžko s hlavou lůžka na 45°.

zeptejte se pacienta, zda má nějakou bolest, než začnete s klinickým vyšetřením.

Generální inspekce

Klinické příznaky

Zkontrolujte, zda není pacient od konce postele, zatímco na zbytek, hledal klinické příznaky naznačující základní patologie:

• Chybějící končetiny/číslic: může být v důsledku amputace sekundární kritické ischémie.
• jizvy: mohou naznačovat předchozí chirurgické zákroky (např. bypass) nebo zahojené vředy.

Objekty a zařízení

Podívejte se na objekty nebo zařízení, na nebo kolem pacienta, které mohou poskytnout užitečné poznatky do jejich anamnézy a aktuálního klinického stavu:

• Zdravotnické zařízení: poznámka: žádné obvazy a končetiny protézy.
• pomůcky pro mobilitu: položky, jako jsou invalidní vozíky a pomůcky pro chůzi, udávají aktuální stav mobility pacienta.
• vitální funkce: grafy, na kterých jsou zaznamenány vitální funkce, poskytnou údaj o aktuálním klinickém stavu pacienta a o tom, jak se jejich fyziologické parametry v průběhu času změnily.
• předpisy: předepisování grafů nebo osobních předpisů může poskytnout užitečné informace o nedávných lécích pacienta.

Horní končetiny

Kontroly

Zkontrolujte a porovnat horní končetiny:

• Periferní cyanóza: namodralé zbarvení kůže spojenou s nízkou SpO2 v postižených tkáních (např. mohou být přítomny v periferii v PVD v důsledku špatné prokrvení).
• periferní bledost: bledá barva kůže, která může naznačovat špatnou perfuzi (např. PVD).
• barvení dehtem: způsobené kouřením, významným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění (např. PVD, ischemická choroba srdeční, hypertenze).
• Xanthomata: zvýšené žluté usazeniny bohaté na cholesterol, které jsou často zaznamenány na dlani, šlachách zápěstí a lokti. Xanthomata jsou spojena s hyperlipidemií (typicky familiární hypercholesterolemií), což je další důležitý rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění.
• gangréna: tkáňová nekróza sekundární k nedostatečné perfuzi. Typické vystoupení patří změna barvy kůže (např. červená, černá) a odbourávání související tkáně.

Teplota a čas kapilární návrat (CRT)

Teplota

Místo hřbetní aspekt vaší ruky na pacienta horních končetin posoudit teplota:

• U zdravých jedinců, horní končetiny by měly být symetricky teplé, což naznačuje, že adekvátní perfuze.
• chladná a bledá končetina svědčí o špatné arteriální perfuzi.

Capillary refill time (CRT)

Měření kapilární návrat (CRT) v rukou je užitečným způsobem posouzení periferního prokrvení:

• Použít pět sekund tlaku na distální falangy jednoho pacienta prsty a pak je uvolněte.
• u zdravých jedinců by se počáteční bledost komprimované oblasti měla vrátit do normální barvy za méně než dvě sekundy.
• CRT, která je větší než dvě sekundy, naznačuje špatnou periferní perfúzi.
• před hodnocením CRT zkontrolujte, zda pacient v současné době nemá bolest v prstech.

Pulsy

Radiální puls

Nahmatat pacienta radiální puls, který se nachází na radiální straně zápěstí, s tipy na váš index a střední prsty souladu podélně v průběhu tepny.

Jakmile budete mít umístěn radiální puls, posoudit rychlost a rytmus, pohmatem po dobu nejméně 5 srdečních cyklů.

Radio-radiální zpoždění

Radio-radiální zpoždění popisuje ztrátu synchronicity mezi radiálním pulsem na každém rameni.

k posouzení rádiového radiálního zpoždění:

• nahmatat oba radiální impulsy současně.
• u zdravých jedinců by se pulzy měly vyskytovat současně.
• pokud jsou radiální impulsy mimo synchronizaci, bylo by to popsáno jako radiové radiální zpoždění.

příčiny rádiového radiálního zpoždění zahrnují:

• Podklíčkové tepny stenóza (např. komprese krční žebro)
• disekce Aorty

Brachiální puls

Nahmatat brachiální puls v každé paži, posuzování objemu a charakteru:

• Podpora pacienta pravé předloktí a levou rukou.
• umístěte pacienta tak, aby jeho horní část paže byla unesena, loket je částečně ohnutý a předloktí je zvenčí otočeno.
• pravou rukou nahmatejte mediální šlachu bicepsu brachii a laterálně ke střednímu epikondylu humeru.
• je nutná hlubší palpace (ve srovnání s radiální pulzní palpací) kvůli umístění brachiální tepny.

Krevní tlak (BP)

Měření pacientova krevního tlaku v obou ramenech (viz náš krevní tlak guide pro více detailů).

• široký pulzní tlak (více než 100 mmHg rozdílu mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem) může být spojen s regurgitací aorty a disekcí aorty.
• více než 20 mmHg rozdíl v TK mezi rameny je abnormální a je spojen s disekcí aorty.

V PVE OBSE stanice, je nepravděpodobné, že se očekává, že provádět důkladné krevní tlak hodnocení vzhledem k časovému omezení, nicméně, měli byste prokázat, že máte povědomí o tom, co by to znamenalo.

karotický puls

karotický puls může být umístěn mezi hrtanem a předním okrajem sternocleidomastoidního svalu.

Poslechem krční tepny

Před pohmatem na krční tepny, musíte poslechem plavidla, aby se vyloučila přítomnost šelestu. Přítomnost šelestu, naznačuje základní karotické stenózy, což pohmat plavidla potenciálně nebezpečné kvůli riziku uvolnění krční plaku a způsobuje ischemickou cévní mozkovou příhodu.

Místo membrány váš stetoskop mezi hrtanu a přední hranice sternocleidomastoideus nad krční puls a požádejte pacienta, aby se zhluboka nadechl a pak ho držet, zatímco budete poslouchat.

uvědomte si, že v tuto chvíli v šetření, přítomnost ‚carotid bruit‘ může ve skutečnosti být vyzařující srdeční šelest (např. aortální stenóza).

nahmatat karotický puls

pokud nebyly identifikovány žádné bruity, pokračujte k palpaci karotického pulsu:

1. Ujistěte se, že je pacient bezpečně umístěn na lůžku, protože existuje riziko vyvolání reflexní bradykardie při palpaci krční tepny (potenciálně způsobující synkopální epizodu).

2. Jemně položte prsty mezi hrtan a přední okraj sternocleidomastoidního svalu, abyste lokalizovali karotický puls.

3. Posoudit charakter (např. pomalu stoupající, vláknitý) a objem pulzu.

Břicho

Zajistit, že je dostatečné expozice pro vyšetření břicha: pokud je pacient na sobě šortky, opasek by měl být umístěn tak, aby se na úrovni stydké kosti.

inspekce

zkontrolujte břicho a vyhledejte zjevnou pulsaci. Břišní aorta může být umístěna ve střední linii epigastria.

palpace

palpace aorty

1. Pomocí obou rukou proveďte hluboké palpace jen lepší než pupek ve střední čáře.

2. Všimněte si pohybu prstů:

• u zdravých jedinců by se vaše ruce měly začít pohybovat nadřazeně s každou pulzací aorty.
• pokud se vaše ruce pohybují směrem ven, naznačuje to přítomnost expanzivní hmoty (např.

jedná se o hrubý klinický test a před diagnózou aneuryzmatu břišní aorty by bylo nutné provést další vyšetření.

Poslech

Poslechem aorty a renálních tepen

Poslechem přes aorty a renálních tepen identifikovat cévní bruits sugestivní turbulentní průtok krve:

• Aortální bruits: poslechem 1-2 cm vynikající k pupku, bruit zde může být spojeno s břišní aorty.
• : poslechem 1-2 cm vynikající k pupíku a lehce na boční středové čáry na každé straně. Bruit v tomto místě může být spojen se stenózou renální arterie.

Dolní končetiny

Kontroly

Zkontrolujte a porovnat dolních končetin:

• Periferní cyanóza: modravé zabarvení kůže spojené s nízkým SpO2 v postižených tkáních (např. může být přítomno v periferiích v PVD kvůli špatné perfuzi).
• periferní bledost: bledá barva kůže, která může naznačovat špatnou perfuzi.
• ischemická rubour: tmavě červené zabarvení nohy, které se obvykle vyvíjí, když je končetina závislá. Ischemická rubura se vyskytuje v důsledku ztráty kapilárního tónu spojeného s PVD.
• žilní vředy: typicky velké a mělké vředy s nepravidelnými okraji, které jsou jen mírně bolestivé. Tyto vředy se nejčastěji vyvíjejí přes střední aspekt kotníku.
• arteriální vředy: typicky malé, dobře definované hluboké vředy, které jsou velmi bolestivé. Tyto vředy se nejčastěji vyvíjejí v nejvíce periferních oblastech končetiny (např.
• gangréna: tkáňová nekróza sekundární k nedostatečné perfuzi. Typické vystoupení patří změna barvy kůže (např. červená, černá) a odbourávání související tkáně.
• chybějící končetiny, prsty, prsty: v důsledku amputace sekundární ke kritické ischemii.
• jizvy: může indikovat předchozí chirurgické zákroky (např. bypass) nebo zahojené vředy.
• ztráta vlasů: spojená s PVD v důsledku chronického poškození tkáňové perfúze.
• ztráta svalů: spojená s chronickým onemocněním periferních cév.
• Xanthomata: zvýšené žluté usazeniny bohaté na cholesterol, které se mohou vyskytovat nad kolenem nebo kotníkem. Xanthomata jsou spojena s hyperlipidemií (typicky familiární hypercholesterolemií), což je další důležitý rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění.
• ochrnutí: kritická ischemie končetin může způsobit slabost a ochrnutí končetiny. Chcete-li provést rychlé posouzení hrubého motoru, požádejte pacienta, aby se otřásl prsty.

Teplota a čas kapilární návrat (CRT)

Teplota

Místo hřbetní aspekt vaší ruky na pacienta dolních končetin, vyhodnotit a porovnat teplotu:

• u zdravých jedinců by dolní končetiny měly být symetricky teplé, což naznačuje odpovídající perfuzi.
• chladná a bledá končetina svědčí o špatné arteriální perfuzi.

Capillary refill time (CRT)

Měření kapilární návrat (CRT) v dolních končetinách je užitečný nástroj, aby rychle posoudit, periferní perfuze:

• Použít pět sekund tlaku na distální falangy jednoho pacienta prsty a pak je uvolněte.
• u zdravých jedinců by se počáteční bledost komprimované oblasti měla vrátit do normální barvy za méně než dvě sekundy.
• CRT, která je větší než dvě sekundy, naznačuje špatnou periferní perfúzi.
• před hodnocením CRT zkontrolujte, zda pacient v současné době nemá bolesti v prstech.

Pulsy

Při posuzování pulzy na dolních končetinách, práce proximální k distální – to vám umožní posoudit a porovnat arteriální přítok do každé nohy. Pokud pulzy nejsou hmatatelné, může být doppler použit k posouzení průtoku krve cévou.

Femorální puls

Nahmatat puls:

• femorální puls lze nahmatat na mid-tříselná bod, který se nachází na půli cesty mezi předním horním trnu kyčelní kosti a na stydké kosti.
• zkontrolujte, zda je puls přítomen, a vyhodnoťte objem pulsu.

Posoudit pro rádio-stehenní zpoždění:

• Nahmatat puls a radiální puls současně.
• u zdravých jedinců by se pulzy měly vyskytovat současně.
• pokud jsou impulsy mimo synchronizaci, znamená to radio-femorální zpoždění.

Poslechem přes femorální puls na obrazovku pro bruits:

• Bruits v této oblasti naznačují, buď stehenní nebo kyčelní stenóza.

Podkolenní puls

Nahmatat podkolenní puls:

• podkolenní puls lze nahmatat v dolní oblasti podkolenní jamce.
• S pacientem náchylný, požádejte je, aby uvolnit své nohy a položte palce na tuberositas tibiae.
• pasivně ohněte koleno pacienta na 30°, když stočíte prsty do popliteální fossy. To by vám mělo umožnit cítit puls, když stlačujete popliteální tepnu proti holenní kosti.
• Tento puls je často obtížné nahmatat, takže se nemusíte předstírat, že se můžete cítit to, když nemůžeš. Podkolenní tepna je jedním z nejhlubších struktur v jamce, takže zkoušející bude pochopit, pokud jste schopni najít tepnu.

Zadní holenní puls

Nahmatat zadní holenní puls:

• zadní holenní puls může být umístěn zadní na středním kotníkem holenní kosti.
• Nahmatejte puls, abyste potvrdili jeho přítomnost, a poté porovnejte sílu pulsu mezi nohama.

Dorsalis pedis puls

Nahmatat dorsalis pedis puls:

• Na dorsalis pedis puls může být umístěn přes hřbet nohy, boční na extensor hallucis longus šlachy, přes druhé a třetí klínové kosti.
• Nahmatejte puls, abyste potvrdili jeho přítomnost, a poté porovnejte sílu pulsu mezi nohama.

Sensation

Pomalu progresivní periferní neuropatie je běžná u pacientů s významnou periferní cévní onemocnění. To má za následek rozložení senzorické ztráty v rukavicích a skladování. Akutní kritická ischemie končetin způsobuje rychlý nástup paratézie v postižené končetině.

hodnocení hrubého periferního pocitu

proveďte hrubé hodnocení periferního pocitu:

1. Požádejte pacienta, aby zavřít oči, zatímco se dotknete jejich hrudní kosti s chumáč vaty poskytnout příklad lehký dotek pocit.

2. Požádejte pacienta, aby řekl „ano“, když cítí pocit.

3. Pomocí chuchvalec vaty, začít posuzovat lehký dotek pocit pohybu distální k proximální, srovnání každé straně, jak jdete tím, že žádá pacienta, pokud to cítí stejně:

• pokud je pocit neporušený distálně, není nutné další hodnocení.
• pokud existuje smyslový deficit, pokračujte v pohybu proximálně, dokud pacient není schopen cítit vatu a zaznamenat úroveň, na které k tomu dochází.

buerger test

buerger test se používá pro posouzení přiměřenosti arteriální zásobení nohou.

provedení Buergerova testu:

1. Když je pacient umístěn na zádech, postavte se na dno postele a zvedněte obě nohy pacienta na 45 ° po dobu 1-2 minut.

2. Pozorovat barvy končetin:

• vývoj bledost naznačuje, že periferní arteriální tlak je schopen překonat účinky gravitace, což vede ke ztrátě končetiny perfuze. Pokud končetina vyvine bledost, všimněte si, v jakém úhlu k tomu dochází (např.
• u zdravého jedince by celá noha měla zůstat růžová, a to i pod úhlem 90°.
• Buergerův úhel menší než 20º indikuje těžkou ischemii končetin.

3. Sedět pacienta a požádat je, aby pověsit své nohy dolů přes okraj postele:

• Gravitace by nyní měla podporu prokrvování nohy, což má za následek návrat barvy k pacientovi končetiny.
• noha zpočátku změní modravou barvu v důsledku průchodu deoxygenované krve ischemickou tkání. Poté se noha zčervená v důsledku reaktivní hyperemie sekundární k post-hypoxické arteriolární dilataci (poháněné anaerobními metabolickými odpadními produkty).

k dokončení vyšetření …

vysvětlete pacientovi, že vyšetření je nyní dokončeno.

Děkujeme pacientovi za jeho čas.

zlikvidujte vhodným způsobem OOP a umyjte si ruce.

shrňte svá zjištění.

Další hodnocení a vyšetřování

Navrhnout další hodnocení a vyšetřování, vyšetřovatel:

• měření Krevního tlaku: identifikovat významné nesrovnalosti mezi oběma rameny naznačujícími disekci aorty.
• kardiovaskulární vyšetření: k úplnému posouzení cévního systému.
• měření indexu kotníku a brachiálního tlaku (ABPI): pro další posouzení perfúze dolních končetin.
• neurologické vyšetření horní a dolní končetiny: pokud byly během vyšetření periferních cév zaznamenány hrubé neurologické deficity.

Recenzenti

Pan Craig Nesbitt (MD, FRCS, MBChB Hons)

Cévní a Endovaskulární Poradce

Pane Sandip Nandhra

Cévní Chirurgie Registrátora

Zobrazit odkazy