Perikardiální cysta

perikardiální cysty jsou méně časté benigní vrozené anomálie ve středním mediastinu. Představují 6% mediastinálních hmot a 33% mediastinálních cyst. Jiné cysty v mediastinu jsou bronchogenní-34%, enterické-12%, brzlík a další-21%. Ve středním mediastinu jsou 61% přítomných hmot cysty. Perikardiální a bronchogenní cysty sdílejí druhou nejčastější etiologii po lymfomech. Předkládaný případ je symptomatická perikardiální cysta.

Prezentace

Pacient je 29 letá žena, která byla diagnostikována s perikardiální cysta, když jí bylo 17 let, během práce se astma. V poslední době, pacient prezentovány s přetrvávající kašel, a opakovat CT vyšetření odhalilo zvýšení velikosti cysty přibližně 6x6cm (obrázky 1 a 2). Její minulá anamnéza byla významná pro Wolff-Parkinson-Whiteův syndrom. Při vyšetření nebyly zjištěny žádné abnormality. Protože se cysta zvětšovala, způsobovala značnou úzkost a možná přispívala k jejímu přetrvávajícímu kašli, byla doporučena resekce. Její kardiologové cítili, že její WPW syndrom nebyl kontraindikací k operaci.

Obrázek 1. Předoperační rentgen hrudníku.	Obrázek 2. CT hrudníku ukazuje pravou kardiofrenní perikardiální cystu.

na operačním sále, v celkové anestezii a jeden plicní ventilace, thoracoscope byl představen ve správný midaxillary line a 7. mezižebří (Video 1 níže). Cysta byla snadno vizualizovat na anterolaterální straně pravého perikardu, měřící cca 9x6cm (Obrázek 3). Frenický nerv byl viděn za cystou. Druhý řez byl proveden v přední axilární linii ve 4. interkostálním prostoru. K uchopení cysty byla použita prstencová svorka (obrázek 4). Třetí řez byl proveden na čáře lopatky v 5. interkostálním prostoru. Torakoskopická nůžky a kauterizace (na nízké nastavení, aby se minimalizovalo šance na srdeční arytmie) byly použity přes port pitvat cysta z perikardu (Obrázek 5). Bylo zjištěno spojení mezi cystou a perikardiálním prostorem. Byl malý a byl rozdělen nůžkami. Disekce zadního aspektu cysty dokončila odstranění. Frenický nerv byl vždy jasně vizualizován. Zpráva o patologii potvrdila diagnózu benigní mezoteliálně lemované cysty (obrázek 6).

Obrázek 3.: Intraoperační pohled na perikardiální cystu.	obrázek 4. Kroužková svorka zatažení perikardiální cysty.
Obrázek 5. Resekce cysty s ohledem na frenický nerv.	obrázek 6. Resekovaný vzorek

pacient měl pooperační průběh bez komplikací a byl propuštěn domů v pooperační den číslo dva.

diskuse

perikardiální cysty se vyskytují rychlostí 1 osoby na 100 000. Předpokládá se, že jsou výsledkem selhání fúze jedné z mezenchymálních mezer, které tvoří perikardiální vak. Sedmdesát pět procent z nich nemá žádné přidružené příznaky a obvykle se vyskytují náhodně během rutinního rentgenového vyšetření hrudníku nebo echokardiografie. Před dosažením věku osmnácti let bylo hlášeno asi dvacet případů perikardiálních cyst. Sedmdesát procent z nich je umístěno v pravém kardiofrenickém úhlu, 22% vlevo a zbytek je v zadním nebo předním horním mediastinu. Velikost se pohybuje od 2 do 28 cm2. Není známo, zda určitá velikost nebo Poloha cysty odpovídá vyšší míře komplikací. Pokud jsou přítomny, příznaky jsou obvykle způsobeny kompresí sousedních orgánů a zahrnují atypickou bolest na hrudi, dušnost a přetrvávající kašel. Srdeční tamponáda, obstrukce průdušek pravého hlavního kmene a náhlá smrt jsou život ohrožující mimořádné události, které byly hlášeny. Srdeční tamponáda je obvykle způsobena intraperikardiální rupturou cysty, i když byla také hlášena tamponáda způsobená spontánním krvácením do cysty. Další uváděné komplikace patří pravé komory výtokové obstrukce, zánět a infekce, plicní stenóza, částečné eroze do přilehlých struktur, fibrilace síní a městnavého srdečního selhání. Několik perikardiálních cyst spontánně vymizí, pravděpodobně z prasknutí do pleurálního prostoru. Četnost spontánního vymizení nebo komplikací nebyla hlášena.

kontrastní CT vyšetření bylo modalitou volby pro diagnostiku a sledování perikardiálních cyst. Nebyly však provedeny žádné studie, které by zjistily nadřazenost kontrastního CT nad MRI a echokardiografií pro diagnostiku nebo sledování. Na CT vyšetření jsou perikardiální cysty tenkostěnné, ostře definované, oválné homogenní hmoty . Jejich útlum je mírně vyšší než hustota vody-30 až 40 HU. Nezvyšují se intravenózním kontrastem. Frekvence následného zobrazování nebyla stanovena.

léčba perikardiálních cyst zahrnuje pozorování, perkutánní drenáž a resekci. Pozorování je možné při opakovaných ct skenech. Existuje však jen málo informací o bezpečnosti a vhodné délce pozorování. U vysoce rizikových pacientů lze dodržovat neoperační strategii. Nejdelší hlášené sledování trvalo dvacet pět let a v době resekce přineslo 2, 5 L cystu . Aspirace je další terapeutickou možností. Jeden přehled literatury uvádí, že jedna třetina pacientů měla recidivu po perkutánní drenáži po třech letech . Injekce sklerotizujícího činidla, jako je alkohol, snižuje pravděpodobnost recidivy cysty.

indikace pro resekci perikardiální cysty obsahují velké velikosti, příznaky, pacient obavy, nejistota maligní potenciál a prevencí život ohrožující nouze. Před vývojem torakoskopie byla torakotomie přístupem volby. V současné době je kádě nejčastěji používaným přístupem. VATS přístup má mnoho uznávaných výhod oproti otevřené postupy, včetně cosmesis, zlepšení intra-operativní vizualizace, kratší pooperační zotavení, snížení bolesti, a preference pacienta.

infrasternální mediastinoskopická technika je alternativní minimálně invazivní přístup a může být použita pro přední cysty. Výhodou tohoto přístupu je lepší kosmetika, minimální bolest a vyhýbání se jediné plicní ventilaci. Robotické techniky, pomocí daVinci™ Operační Systém může nabídnout lepší chirurgickou přesností a kratší rozhodná doba, pooperační pobyt a období zotavení po torakoskopická chirurgie.

zatímco morbidita a mortalita perikardiálních cyst nejsou známy, operace byla prokázána jako jediná definitivní léčba. Od operativní rizika minimálně invazivní techniky jsou velmi nízké, mohlo by se zdát rozumné, aby nabídka resekce pro všechny perikardiální cysty u jinak zdravých pacientů, u nichž je riziko operace je nízká.