Phaco: Co Funguje? Na Čem Záleží?

dostupné technologie dnes je phaco chirurgů je daleko od nástroje, které existovaly před 15 lety, a většina lékařů ocenit tuto skutečnost. „Všechny stroje dnes od hlavních výrobců fungují opravdu dobře,“ poznamenává Louis D. Nichamin, MD, lékařský ředitel Laurel Eye Clinic v Brookville, Pa., který používá Bausch & Lomb ‚ s Millennium. „Právě teď tato technologie dosáhla bezprecedentní úrovně.“

ne všechny technologie jsou však stejně důležité, když je používáte každý den v zákopech. Některé pokroky znějí teoreticky lépe, než se ukáže v praxi; jiní dostávají hodně humbuku, ale ukázalo se, že jsou více kůry než kousnutí. Abychom pomohli vyřešit, na čem opravdu záleží, požádali jsme řadu chirurgů phaco, aby hovořili o vlastnostech svých oblíbených strojů, které považovali za nejdůležitější.

High-Tech Fluidikou

„Dnes, všechny stroje od významných výrobců poskytují mnohem jemnější fluidikou, než jsme měli dříve,“ říká Dr. Nichamin. „Naučit se, jak nejlépe využít tuto technologii k podpoře procesu demontáže a aspirace jádra, je místo, kde se guma setkává s cestou.“

chirurgové oceňují fluidní možnosti dostupné jako součást pokročilého průtokového systému v Bausch & Lomb Millennium.

Dr. Nichamin říká, že vždy upřednostňoval technologii Venturi tisíciletí, která mu umožňuje rychle a efektivně se pohybovat. „V minulosti někteří výrobci tuto technologii odmítali s tím, že je příliš rychlá, příliš nebezpečná,“ poznamenává. „Dnes však peristaltické systémy napodobují tuto zvýšenou účinnost.“(Bausch & Lomb poznamenává, že pokročilý systém toku tisíciletí a software pro vlastní řízení vám nyní umožňují vybrat si mezi Venturiho nebo peristaltickým systémem.

Aron Rose, MD, docent klinické na Yale University School of Medicine and Nursing a v soukromé praxi v New Haven, Conn., používá suverénní systém amo phaco a již několik měsíců používá nejnovější upgrade softwaru, WhiteStar ICE. Uvádí, že mimo jiné vytváří „mimořádnou“ stabilitu Komory. „Měl jsem virtuální absenci nárůstu po okluzi,“ říká. Podle AMO, upgrade zahrnuje funkci stabilizačního prostředí komory, která proaktivně upravuje úrovně vakua během milisekund po okluzi. (Viz graf, strana XX.)

Jack a. Singer, MD, v soukromé praxi v Singer Eye Center v Randolphu, Vt., využíval od roku 1988 výhodu chirurgického designu. Říká, že kontrola nitroočního prostředí je jeho nejvyšší prioritou. „Prevence přepětí v nové výhodě Ocusystem poskytuje skutečnou prevenci přepětí, nejen tlumení nebo snížení,“ říká. „Je to tak dobré, že nemusím dělat kompromisy s průtokem a vakuem. Pracoval jsem s průtokem až 48 ccm za minutu, s mezemi vakua nastavenými na 500 mmHg a nemusím se obávat přepětí nebo kolísání Komory.“

Dr. Singer je také ohromen automatizovanou funkcí „freeflow“ systému. „Speciální ventil umožňuje odsávacímu odtoku obejít čerpadlo,“ vysvětluje. „Infuze volně proudí do očí a jen pomocí gravitace, poskytuje dostatek trakce, aby vytáhnout jemné pramínky lens cortex do přístavu. Je to nejbezpečnější způsob čištění a práce v blízkosti kapsle čočky. Pokud je špička uzavřena, jakékoli vakuum se hromadí velmi pomalu, a je velmi minutové—jednou jsem to změřil na 4 nebo 5 mmHg. A nožní spínač usnadňuje pohyb tam a zpět mezi použitím čerpadla a lineárního volného toku.“

Dr. Nichamin nabízí varování ohledně úrovní vakua při porovnávání strojů phaco. „Některé společnosti tout ultra-vysoké úrovně vakua,“ říká. „Přirovnání stejné úrovně vakua na dvou různých strojích však může být zavádějící. Dopad tohoto čísla závisí na ráži jehly a dalších fluidních parametrech. V každém případě, konečný úkol není nutně pro nejvyšší číselné hodnoty. Všichni používáme vyšší úrovně vakua, než jsme byli zvyklí, ale je tu trochu humbuk, jak důležité je toto číslo.

předvídatelnost

James a. Davison, MD, FACS, který praktikuje na oční klinice Wolfe v Marshalltown, Iowa, primárně používá Alcon Infiniti. Říká, že nejdůležitějším aspektem každého systému phaco je jeho předvídatelnost. „Když používáte vybavení,“ podotýká, “ musí se chovat tak, jak si myslíte. Je to jako hrát na klavír; když jste dobře nacvičeni, věci se dějí rychleji, než si myslíte. Pokud zatlačíte nohu dolů o čtvrt palce, očekáváte, že na špičce uvidíte určitý druh chování. Pokud nedostanete přesně to, co očekáváte, můžete se ocitnout v obtížné situaci.“

Dr. Davison říká, že zjistil, že Infiniti je vysoce předvídatelný. „Občas používám jiný významný systém phaco, „říká,“ ale když něco uděláte tisíckrát, začnete si všímat jemných rozdílů mezi stroji. Zjistil jsem, že druhý systém mi nedává stejnou úroveň předvídatelnosti a kontroly.“

výhody a nevýhody pásů a píšťal

většina dnešních systémů phaco umožňuje chirurgovi přizpůsobit nastavení energie a fluidiky do pozoruhodné míry. Protože nepřeberné množství možností může být požehnáním i prokletím, zeptali jsme se našich chirurgů, jak moc si cení tohoto aspektu dnešních strojů—a jak moc skutečně využívají všechny možnosti, které jim byly otevřeny.

Staar Sonic Wave získává vysoké známky pro trvanlivost, výkon a spolehlivý zákaznický servis.

trvanlivost a zákaznický servis

David W. Shoemaker, MD, zakladatel Centra pro zrak v Sarasotě, Fla., používá Staarův systém Sonic Wave phaco. Říká, že jako samozvaný uživatel „masa a brambor“ si váží dlouhověkosti. „Zvuková vlna přináší vlastnosti, které hledám—sledovatelnost, minimální chvění a skvělá hydrodynamika komory—a je to pracovní kůň,“ říká. „Funguje to den co den. Udělali jsme 35 000 případů s těmito stroji a oni prostě pokračují v hučení jako reklama na baterie Eveready.“

Dr. Shoemaker říká, že když jeho praxe koupila své stroje Staar před pěti lety, on a jeho spolupracovníci vyzkoušeli všechno na trhu. „Měl jsem tehdy pocit, že je to nejlepší stroj,“ říká. „Dalo nám to skvělý intraoperační výkon. Za posledních pět let se toho samozřejmě hodně stalo. Stále čekám, až se tyto stroje rozbijí, abych mohl vyzkoušet nějaké nové, ale nerozbijí se!“

Dr. Shoemaker poznamenává, že majitel ambulantního chirurgického centra bude také znepokojen službami a náklady.

Chirurgové na vědomí, že kromě odstranění soft šedý zákal, rychle a bez použití ultrazvuku, Aqualase (Alcon“s Infiniti) je užitečné pro specifické úkoly, jako je oplachování pryč epitelové buňky, a říkají, jeho hladké špičce dělá tyto postupy bezpečnější.

„jako majitelé chirurgického centra nám záleží na věcech, jako jsou jednorázové hadičky, které Sonic Wave nabízí,“ říká. „A služba byla vynikající – máme skvělý vztah se společností. Máme záložní stroj, pokud něco potřebuje opravu, ale ve vzácných případech mohou oba stroje potřebovat nějakou práci. Dostanou nám nový stroj do 24 hodin. Pokud se násadec opotřebuje, rychle jej vymění. Udržují naše stroje v pohybu.“

Minimalizace Energie Uvnitř Oka

Další bod, který naši chirurgové široce dohodnuté byl význam technologie, která snižuje množství energie, používá uvnitř oka. Dr. Rose říká, že nebyl připraven na výhody mikropulzní technologie používané v suverénním systému amo phaco, když se s ním poprvé setkal. „Technologie Sovereign WhiteStar drasticky snižuje množství celkové ultrazvukové energie dodávané uvnitř oka a zároveň zvyšuje účinnost,“ říká. „Sledovatelnost je výrazně zvýšena, poop zánět je snížen a poop zrakové ostrosti mých pacientů se zlepšily.

„kromě toho,“ pokračuje, „jsem se provádí in vivo teplotní hodnoty a zjistil, že phaco tip vždy zůstává chladný, bez ohledu na jaderné hustoty, takže potenciál pro zranění spálit je v podstatě negoval.“Dr. Rose říká, že dělá hodně bimanuální chirurgie přes těsné řezy pomocí nástrojů bez rukávů, takže je to pro něj velmi důležité. Poznamenává také, že proměnná WhiteStar (verze 6.0) mu dala „mimořádný stupeň kontroly nad všemi aspekty ultrazvuku a fluidiky“, což mu umožnilo ještě více snížit dodávku ultrazvuku.

Chirurgové říkají, že hodnota předvídatelnost Alcon“s Infiniti, stejně jako možnosti, jako Hyperpulse modulace, což snižuje energetické hladiny a zvyšuje followability.

Dr. Rose říká, že také používá nejnovější aktualizaci softwaru AMO, WhiteStar ICE. (Podle AMO ICE umožňuje vyvážený solný roztok proudit mezi špičkou phaco a materiálem katarakty na začátku každého energetického impulsu, působí jako přechodný kavitační urychlovač a zlepšuje účinnost řezání.) „Klinicky mi to dává ještě lepší sledovatelnost, stejně jako použití méně phaco energie a nižší objemy BSS. To může být zvláště užitečné pro případy se zranitelným endotelem rohovky.“

technologie stabilizace prostředí Komory (CASE)je součástí suverénní aktualizace WhiteStar ICE. Podle AMO snižuje nárůst přibližně o 56 procent při použití 20-ga. Tip.

Dr. Singer, který provádí operaci s Chirurgickou Design je Ocusystem Výhodu, využívá jeho schopnost přizpůsobit dodávka energie upravit pro každý stupeň objektiv hustotu, stejně jako maximalizovat účinnost specifické manévry. „Používám čtyři různé pracovní cykly,“ říká. „Nejen, že můžete naprogramovat pracovní cykly, můžete naprogramovat délku roztržení a délku pauzy .“Dr. Singer hlásil úspěch v jemném doladění všech těchto charakteristik, aby snížil chvění na špičce objektivu a vytvořil to, co nazývá „magnetickou sledovatelností“pomocí špičky kobry systému.

Dr. Davison, který používá Alcon Infiniti, říká, že programovatelná dodávka energie stroje odvádí skvělou práci při efektivním využití malého množství energie phaco. Upřednostňuje modulaci“ hyperpulse“. „Díky tomu je vaše ultrazvuková energie ještě nižší, protože energii nepoužíváte nepřetržitě,“ říká. „Všechny tyto věci vám pomohou držet se kusu a čerpat materiál při použití méně energie phaco. Zůstává na špičce,což usnadňuje proces.“

chirurgové říkají, že Ocusystem poskytuje skutečnou prevenci přepětí (ne tlumení) a umožňuje vysoce přizpůsobitelné dodávky energie.

Odstranění Čočky Bez Ultrazvuku

Jako součást pohonu minimalizovat nebo eliminovat teplo uvnitř oka, výrobci vyvinuli mnoho alternativ ke standardní ultrazvuk, jako je Sonic Wave systému je nízká frekvence emulgátor (40-500 Hz), které Staar říká, že používá až 1000 krát méně energie než standardní ultrazvuk. Vezmeme-li tuto myšlenku ještě dále, Alcon vyvinula Aqualase, non-ultrazvuk alternativa, která používá tekutiny micropulses rozbít cataractous objektivu. Tato technologie má však limity, zejména neschopnost snadno rozbít velmi hustý šedý zákal. (Jeden skeptický chirurg konstatuje, že měkký šedý zákal může být sáním bez použití ultrazvukové energie nebo Aqualase, i když připouští, že tam může být výhodou, pokud Aqualase byly použity ve shodě s další technologický pokrok, jako jsou Neosonix, což způsobuje, že phaco tip oscilovat.)

Fakoemulzifikační systém Horizon od American Optisurgical nabízí celou řadu funkcí předního katarakty a programovatelnost v lehké přenosné jednotce.

Jeffrey D. Horn, MD, lékařský ředitel Vision for Life v Nashvillu, Tenn., říká, že používá Aqualase hodně, a že změna jeho techniky na předzásobení objektivu učinila technologii Aqualase obzvláště účinnou. „Mám tendenci ji používat u pacientů mladších 70 let s méně než 3 + jadernými sklerotickými katarakty,“ poznamenává. „Aqualase je bezpečná technika, v části, protože používá hladký tip; pokud přijde do kontaktu s kapsle, je velmi nepravděpodobné, kapsle praskne.“Nicméně Dr. Horn říká, že jak se katarakta stává hustší, výhody Aqualase převažují nad časem potřebným k odstranění čočky. „Čím více času zůstanete uvnitř oka, tím je pravděpodobnější, že se něco pokazí.“

Je Menší Lepší?

jedním směrem, kterým se technologie phaco zjevně pohybuje, je směrem k menším nástrojům, které lze použít menšími řezy. Některé systémy phaco dokonce nabízejí speciální režimy pro použití s malými špičkami řezu phaco, jako je režim „micro phaco“ nabízený americkým Optisurgical Horizon system. Zeptali jsme se našich chirurgů, jak důležitý je podle nich tento trend.
James a. Davison, MD, FACS, z oční kliniky Wolfe v Marshalltownu v Iowě, má rád Aqualase a považuje to za skutečný slib jako způsob, jak opláchnout epiteliální buňky na konci případu. „Je to elegantní technologie,“ říká, “ ale trvá to trochu déle, takže chybí ta triáda rychlejší, bezpečnější, lepší. Rychlejší část tam úplně není. Plus, náklady jsou problém. Přesto je to bezpečnější, takže jsme rádi, že jsme se zavázali k jeho použití.“

Chirurgové říkají, že hodnota tlumení, které nabízí dual-lineární footpedal, k dispozici s Chirurgickou Design“s Ocusystem (výše) a Bausch & Lomb“s Tisíciletí.

zdá se, že Dr. Davison chápe skeptičtější pohled, který někteří chirurgové vyjadřují. „Když Alcon vynalezl Aqualase, jsem si jistý, že si mysleli, že to bude opravdu dobrá věc pro lidi, kteří nedělají hodně phaco,“ říká. „Ale pak udělali ultrazvukovou technologii mnohem lepší, že ji téměř nepotřebujete.“

design infuzního pouzdra

Dr. Singer říká, že dalším rysem Ocusystému, který si cení, je design infuzního pouzdra, který je užitečný pro prevenci popálení rány. „První chirurgický Design phaco systém v roce 1979 měl titanovou infuzní objímku,“ říká. „Nemohlo to být sevřeno, takže udržovalo tok tekutiny, aby ochladilo špičku. Poté navrhli tuhé plastové infuzní pouzdro. Nicméně, ani připodobněni řez velmi dobře, což způsobuje občasné incizní odliv že shallowed přední komory.

„k vyřešení tohoto problému vyvinuli flexibilní silikonové pouzdro s vnitřním spirálovým žebrem, které zabraňuje sevření rukávu těsným řezem,“ pokračuje. „Přesto je pouzdro pružné, takže odpovídá tvaru řezu a utěsňuje odtok. Ta je dostupná od roku 1992.“Dr. Singer poznamenává, že MacKool Dual Sleeve (od Alcon) nabízí stejnou výhodu, s vnitřním pevným pouzdrem a vnějším ohebným pouzdrem.

Dual-linear Footpedal

Dr. Nichamin poznamenává, že výběr mezi stroji phaco je částečně otázkou toho, jak high-tech chcete jít. „Chcete řídit Corvette, Ferrari nebo Maserati?“ptá se. „Jsem uživatel tisíciletí, protože mám rád Venturiho fluidiku, ale stal jsem se závislým na dvoulineárním footpedalu. Umožňuje mi ovládat vakuum i napájení současně.“(Podle výrobce můžete také použít k řízení průtoku a výkonu současně a můžete použít jak průtokovou, tak vakuovou odezvu stejným postupem.)