Plicní rehabilitace a BODE indexem u CHOPN

DISKUSE

Tato observační studie pacientů s CHOPN nabídl účast v PR má několik důležitých zjištění. Za prvé, odpověď na PR lze objektivně měřit pomocí indexu BODE. Za druhé, změna BODE indexu poskytuje informace o konečném přežití. Zatřetí, účast na rehabilitačním programu je spojena s poklesem hospitalizací.

přestože PR má minimální vliv na funkci plic, zlepšuje dušnost 18, 23, cvičební kapacitu 24-26, zdravotní stav 22 a využití zdrojů zdravotní péče 20, 21. Dva z těchto výsledků, dušnost a výkonová kapacita, jsou součástí Bode indexu. Jako takový by BODE index mohl být použit k vyhodnocení účinku PR. Současní autoři definovali jednu změnu jednotky BODE jako klinicky významnou, protože to znamená změnu kterékoli její složky dostatečně velké, aby ovlivnila klinické výsledky. Jedna změna jednotky v modifikované stupnici Rady pro lékařský výzkum předpovídá úmrtnost 29. Podobně, jedna jednotka změna 6MWD v BODE skóre daleko přesahuje 50 m, je považováno za klinicky významné změny pro tento test 35. Podobně, jedna jednotka změna FEV1 součástí BODE index odráží prahy, které byly přijaty podle ATS/Evropská Respirační Společnost a Globální Iniciativa pro Chronickou Obstrukční Plicní Nemoc (GOLD) jako základ pro fyziologický inscenace CHOPN 2, 3. Při použití tohoto konzervativního prahu 71% pacientů účastnících se PR zlepšilo BODE index, což je zjištění, které podporuje, že BODE je platným nástrojem k vyhodnocení integrované reakce na intervence.

přestože je důležité ukázat, že BODE může odrážet odpověď na terapii, je důležitější určit skutečný význam této změny. V současné studii autoři ukazují, že modifikace onemocnění měřená Bode indexem je možná po PR a že pozorovaná změna poskytuje prediktivní informace dosud nedostupné. Aktuální autoři již dříve prokázáno, že u pacientů s BODE index ve třetí a čtvrté čtvrtiny mají velmi vysokou úmrtnost na 52 měsíců 28. Tedy předpověděl, 2-yr mortality pro pacienty s BODE index v kvartil 3 a 4, 20 a 30%, respektive 28. V současné studii měla celá populace pacientů (PR a No PR) vstupní BODE index 6,06, což odpovídá kvartilu 3 BODE. Jejich pozorovaná 2letá úmrtnost byla 33%, což se přiblížilo předpokládané úmrtnosti pro tento kvartil. Účastníci PR jako skupina měli počáteční BODE index 5.07, který se po PR výrazně snížil na 4,18. Ve srovnání s aktuální autorů původní zprávy, se přesunula z kvartil 3: 2 a jejich původně předpokládalo úmrtnost 20-30% změněno na pozorovanou úmrtnost o 11,2%. Žádní pacienti s PR nevykazovali vstupní BODE index blížící se kvartilu 4 (6.94) a vykazovali téměř 20% zhoršení BODE přesčasů. Jejich pozorovaná úmrtnost byla nejvyšší (50%). Rozdíl v úmrtnosti mezi těmito dvěma skupinami je pravděpodobně způsoben vlastním výběrem, protože pacienti, kteří se nezúčastnili rehabilitace, byli nemocnější a nadále kouřili více než pacienti ve skupině PR. Zajímavé je, že Charlson skóre ne PR a PR skupiny bylo podobné, což naznačuje, že komorbidita nemusí hrály významnou roli v jejich celkové výsledky. Dohromady tyto údaje ukazují, že BODE index nemůže být použit pouze, aby odrážely globální změny, vyvolané PR, ale také, že změna v BODE index může ve skutečnosti znamenat změnu ve výsledku, tak v tom smyslu, BODE lze považovat za náhradní ukazatel úmrtnosti.

je pravděpodobné, že vyšší závažnost onemocnění měřená BODE vysvětluje pozorovanou mortalitu ve skupině bez PR. Ve skutečnosti měla tato skupina vyšší procento pacientů s BODE indexem ve 4. kvartilu ve srovnání s účastníky PR a vyšší procento současných kuřáků. Současní autoři ukázali, že pro každý bodový nárůst indexu BODE je odpovídající nárůst úmrtnosti 28. Kromě toho vyšší počet pacientů na chronických kortikosteroidech a doplňkovém kyslíku ve skupině no PR tuto možnost podporuje. Nicméně, jak je uvedeno v tabulce 5⇑, pacienti v PR skupiny s BODE kvartil 4 vykazovala nejvyšší přežití výhodu, když ve srovnání s jejich protějšky v žádné PR skupiny. Pomocí vícerozměrné analýzy s smrti jako závislá proměnná, pouze proměnné vstupující prediktivní modely byly BODE index, účast na PR a stupeň komorbidity. Konečně, protože malý počet pacientů, kteří pokračovali v kouření v PR skupina nemusí mít dovoleno tuto proměnnou vstoupit v prediktivní model, je možné, že rozdíl v přetrvávající vyšší prevalence kouření u pacientů, kteří neměli podílet na rehabilitaci ve srovnání s pacienty, kteří se účastní v PR hrál roli ve zvýšené úmrtnosti v bývalé skupiny.

současných autorů znalosti, tato studie je první, která se pokouší identifikovat faktory, které vedou u pacientů k poklesu nebo drop-out z účasti v PR. Vysoký BODE index, indikující závažnější multidimenzionální postižení CHOPN, současné kouření a předchozí účast na programu odvykání kouření byly jedinými faktory, které tyto pacienty identifikovaly. To dokazuje velkou potřebu lépe charakterizovat a studovat tuto populaci, protože jejich přirozený průběh je velmi špatný. Úmrtnost v této skupině (která i nadále dostávala pravidelnou optimální péči na klinice CHOPN) byla vyšší než očekávaná úmrtnost v původní kohortě BODE. Je nesmírně naléhavé, aby byly vyvinuty alternativní terapeutické strategie zaměřené na tyto jedince. Kromě toho musí být vyvinuta schopnost léčit závislost na kouření jako primární onemocnění, protože to byl jistě důležitý důvod pro pokračující zhoršování těchto pacientů. Problém je velmi velký, ve skutečnosti je znepokojující, že v nedávné práci Bourbeau et al. 20, téměř 60% pacientů odmítlo účast v programu proaktivní léčby CHOPN. V této studii nebyla zmínka o žádném faktoru, který by vedl k nedostatečné účasti v terapeutické studii. Pozoruhodně podobný počet odmítajících účast na současné studii a počet Borbeau et al. 20 naznačuje přítomnost dalších, dosud nedefinovaných prvků souvisejících s aktivní účastí pacientů na vlastní péči.

tato studie také dokumentovala zlepšení využívání zdrojů zdravotní péče mezi účastníky PR. To potvrzuje výsledky předchozích studií 20, 21, které ukázaly významné zlepšení míry hospitalizace a pobytu v nemocnici po plicní rehabilitaci. Předchozí studie posouzení dlouhodobých účinků PR hlásili, že zisky v oblasti zdraví, kvality života a HCRU, přetrvávat po dobu až 2 let po PR, a že další výsledky, jako je zlepšení dušnosti a funkční kapacity, jsou ztraceny, pokud pacienti nedokáží zůstat aktivní 26, 27, 36. V aktuální studii, 29% PR absolventů připojil pod dohledem údržbu cvičebního programu a pokračoval cvičení (třikrát týdně) po celou dobu jejich pozorovací období, a tolik jako 49% absolventů uvádí, že budou i nadále vykonávat pravidelně alespoň 1 rok po PR. Možná tento faktor přispěl k jejich zlepšeným výsledkům.

tato studie měla určitá omezení. Za prvé, nešlo o randomizovanou studii. Nicméně, aktuální autoři cítili, že důkaz o blahodárné účinky plicní rehabilitace byly takové, že randomizované soud, který odsoudil pacienti ochotni podílet se na rehabilitaci k pasivní kontrolní skupiny s 2-yr přežití jako výsledek nebyl eticky oprávněné. Dále, některé recenze naznačují, že dobře plánovaná observační studie poskytují informace, které úzce podobají, že poskytnuté randomizovaných studií 37, 38. Za druhé, bylo zahrnuto jen málo žen. Zjištění ze současné studie proto nemusí být použitelná pro obě pohlaví a mohou být zapotřebí podobné studie s velkou skupinou žen, než budou závěry rozšířeny na obě pohlaví. Zatřetí, Populace studie je omezena na pacienty navštěvující plicní kliniku s Bode kvartily 2-4, takže zjištění ze současné studie by mohla být použitelná pouze pro tuto skupinu pacientů. Protože se však PR doporučuje pacientům se symptomatickým plicním onemocněním, většina pacientů navštěvujících rehabilitaci bude mít BODE index podobný těm v současné studii.

stručně řečeno, současná studie ukázala, že BODE index zachycuje příznivé účinky vyvolané plicní rehabilitací. Co je důležitější, post-rehabilitační reakce v BODE může hrát roli v jejich dlouhodobém přežití. Pacienti, kteří odmítli účast na plicní rehabilitaci nebo kteří vypadli z programu, měli vyšší hodnoty BODE indexu a horší progresi onemocnění. Tito pacienti mají špatnou prognózu a výzkum musí být věnován charakterizaci důvodů a možných intervencí ke změně jejich výsledku. A konečně, aktuální autoři potvrzují, že plicní rehabilitace je také spojena s snížená využití zdrojů zdravotní péče, takže tato terapie nákladově efektivní a nezbytné v řízení symptomatických pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí.