PMC

Diskuse

Kolchicin toxicity dochází prostřednictvím přerušení mitózy tím, že brání polymerizaci tubulinu do mikrotubulů. Proto, i když je kolchicin absorbován ve všech buňkách těla, nejvíce nepříznivě ovlivňuje buňky se zvýšenou mitotickou aktivitou, jako jsou buňky v GI traktu a v kostní dřeni . Otrava kolchicinem se klasicky vyskytuje ve třech fázích. Počáteční fáze při < 24 h je charakterizována příznaky GI, jako je bolest břicha, nevolnost, zvracení a průjem. Druhá fáze ze dne 2 do 7. po požití je nejvíce nebezpečné: je charakterizován multi-orgánové selhání, zahrnující útlum kostní dřeně, ledvin a jater selhání, ARDS, arytmie a kardiovaskulární kolaps, a neuromuskulární zapojení. Třetí fáze je pozorována pouze u pacientů, kteří se zotavují z otravy kolchicinem. Obvykle začíná po 7. dni, kdy dochází k vyřešení selhání orgánů, rebound leukocytózy a alopecie .

farmakokinetika kolchicinu je složitá. Rychle se vstřebává z gastrointestinálního traktu a je metabolizován primárně játry, což zahrnuje deacetylaci po kinetice prvního řádu. Následně dochází k významné entero-jaterní recirkulaci s 10-20% renální exkrecí . Clearance léku je významně prodloužena u pacientů s jaterní a renální insuficiencí. Po absorpci je kolchicin rychle distribuován do všech tkání, kde je silně vázán na bílkoviny.

Filkenstein et al. hlásili vysoká úmrtí po požití >0.5 mg / kg kolchicinu s nejnižšími hlášenými letálními dávkami v rozmezí 7-26 mg. Ve Velké francouzské sérii zkoumající předávkování kolchicinem způsobily dávky >0, 8 mg/kg téměř vždy smrt během 72 hodin . Náš pacient požil přibližně 1, 38 mg/kg kolchicinu, což je nejvyšší nefatální dávka kolchicinu, která byla hlášena. Její přežití je pravděpodobně způsobeno kombinací včasné prezentace, včasné intervence s aktivním uhlím, NAC a přesné podpůrné terapie pro multiorgánové selhání.

náš pacient měl štěstí, že se představil během jedné hodiny po požití. Aktivní uhlí bylo zahájeno do 2 hodin po požití a pokračovalo celkem 36 h. dlouhodobé používání aktivního uhlí bylo zaměřeno na rozsáhlou entero-jaterní recirkulaci kolchicinu. Vzhledem k vysoké afinitě kolchicinu k plazmatickým proteinům a jeho velkému distribučnímu objemu hrají hemodialýza i hemoperfúze omezenou roli v akutním řízení toxicity kolchicinu. Zajímavé je, že protilátky Fab fragmentu specifické pro kolchicin byly úspěšně použity při léčbě těžké intoxikace kolchicinem; taková léčebná modalita však není v Kanadě komerčně dostupná a vylučuje její použití u našeho pacienta .

u tohoto pacienta byla také použita významná množství NAC. Použili jsme protokol NAC pro předávkování acetaminofenem, protože pro kolchicin není k dispozici žádný specifický protokol NAC. NAC byl dříve používán při léčbě různých stavů, včetně předávkování acetaminofenem, HIV / AIDS,cystické fibrózy atd. Vykazuje antioxidační vlastnosti snížením poškození buněk vyvolaných oxidačním činidlem a buněčné smrti apoptózou . Domnívali jsme se, že NAC použité v této pacient může působit inhibiční účinky kolchicin na endogenní antioxidanty a mohou mít snížené buněčné smrti prostřednictvím apoptózy a přispěl k její přežití i přes extrémně vysoké dávky kolchicinu požití.

přesný mechanismus toxicity kolchicinu při selhání ledvin není znám. Může to být způsobeno mnoha faktory, jako je hypotenze, deplece objemu, rabdomyolýza a multiorgánové selhání. Je však možné, že kolchicin může mít přímou toxicitu na proximálních renálních tubulech. Případy těžké intoxikace vždy vyžadovaly renální substituční terapii jako podpůrné opatření pro metabolickou acidózu, progresivní anurii a uremii . Naše pacientka naštěstí obnovila funkci ledvin 5 týdnů po požití, což dokazuje reverzibilitu akutního poškození ledvin v důsledku kolchicinu. Protože biopsie nebyla provedena, nelze určit přesné oblasti poškození.

kromě standardních podpůrných terapií pro multiorgánové selhání byla zvláštní pozornost věnována léčbě sepse. Jak horečka, tak zvýšená WBC mohou být nespolehlivými indikátory sepse tváří v tvář intoxikaci kolchicinem. Přetrvávající horečka je často funkce kolchicin toxicity sám v nepřítomnosti sepse; jako pro periferní WBC, to začíná s periferní leukocytóza po akutním požití, který je pak následuje leukopenie ve 2. fázi intoxikace; konečně, pozoruje oživení leukocytóza v rozlišení fáze . U naší pacientky se febrilní neutropenie ukázala jako život zachraňující, protože prokázala bakterémii i zápal plic. Ve fázi řešení však byla její antibiotika uvážlivě zastavena, protože její horečka a leukocytóza pak byly více konzistentní s odrazovým účinkem toxicity kolchicinu než se sepse.

do konce svého pobytu v nemocnici, náš pacient je hlavní příznaky alopecie subtotalis, a gangrény na prstech, který byl pravděpodobně přičíst agresivní použití inotropika a vazopresory v obličeji kardiovaskulární kolaps.

v souhrnu uvádíme případ, který prokazuje úspěšné zotavení po masivním předávkování kolchicinem, navzdory komplikacím multiorgánového selhání a prodloužené dialýze. Ukážeme, že pochopení fyziologických toxické účinky kolchicinu a jejich řešení v multi-intervenční přístup může zabránit budoucí úmrtnost z předávkování tohoto léku.