Poruchy chování Demence: Rozpoznání a Léčba

Farmakologické Léčby

axiomy, – „především neškodit“ a „start low, go slow“ tvoří základní kámen psychopharmacologic léčby pro pacienty s demencí. Doporučuje se sekvenční monoterapie pro cílené chování, dokud není dosaženo zlepšení, nežádoucí účinky se stanou netolerovatelnými nebo dokud nebude dosaženo maximální dávky. Nedávné systematické review8 studií single-agent farmakoterapie zjištěno, že snížení příznaků je skromný, ale že malé zlepšení může mít prospěch pacienta a pečovatele. Cílem farmakologické léčby by mělo být snížení, nikoli eradikace nejobtížnějších chování. Kontrola symptomů u většiny pacientů bude vyžadovat jasnou identifikaci cílového chování (tj. těch, které jsou nejobtížnější nebo které narušují péči), pečlivou titraci dávky a zvážení alternativních nebo dalších látek, pokud je chování nedostatečně kontrolováno.

pravidelné přehodnocování chování a reorganizace cílů by měly být součástí průběžného plánu řízení. Chování lze hodnotit pomocí rozhovoru s pečovatelem, který používá stručnou verzi behaviorální patologie v měřítku Alzheimerovy choroby (BEHAVEAD) nebo neuropsychiatrický inventář (NPI-Q).9 přestože je BEHAVEAD užitečný na specializovaných klinikách, může být těžkopádný v rušné praxi primární péče. Rodinní lékaři měli klást relevantní otázky, identifikovat problémové chování, posoudit, snížení nebo zvýšení v chování, detekovat změny ve funkci, a určit nejčastější nežádoucí účinky léčby. Očekávané účinky a vedlejší účinky léků, zejména vznik extrapyramidové dysfunkce a pádů, by měly být projednány s pečovateli během každé návštěvy v kanceláři. Může být užitečné poskytnout pečovatelům příležitost diskutovat o problémech telefonicky.

Několik tříd léků, může být prospěšné v managementu psychotické příznaky u pacientů s demencí (Tabulka 110-29). Atypická antipsychotika jsou léky první linie pro farmakoterapii psychotických symptomů.U pacientů s nedostatečnou odpovědí na počáteční látku lze zvážit 30 antikonvulziv a inhibitorů acetylcholinesterázy.31 benzodiazepiny mohou být užitečné pro epizody akutní agitace. Systematické recenze8, 32 z těchto výsledků bylo zveřejněno, stejně jako recenze33 studií pacientů v dlouhodobé péči.

ATYPICKÁ ANTIPSYCHOTIKA

Atypických antipsychotik je nejvíce důkladně studoval třídy léků pro pacienty s demencí a jsou nejběžnější léky používané v klinické praxi. Jsou lépe tolerovány než typické neuroleptické látky s menším rizikem vzniku extrapyramidového syndromu (EPS). Při absenci kontraindikací, jako je závažná extrapyramidová dysfunkce (např., EPS, parkinsonismus), atypické neuroleptikum by mělo být zahájeno v nejnižší účinné dávce a titrováno týdně. Třes, rigidita, dystonie a dyskineze jsou identifikovány u významného počtu pacientů na začátku léčby a mohou být zhoršeny použitím atypických antipsychotik, zejména pokud jsou tato činidla užívána ve vyšších dávkách. Lékaři musí být opatrní při zvyšování dávek a pečlivě sledovat pacienta pro vznik EPS. Na základě výsledků klinických studií,18,26,27 se zdá být úzké okno tolerované účinné dávky. Všechny tyto látky mohou být podávány jednou denně, obvykle v noci, aby se využily jejich sedativních účinků. Dva randomizované kontrolované zkoušky26, 27 zjistilo, že risperidon (Risperdal) je účinný při léčbě psychotických poruch demence. Nicméně, retrospektivní analýza 17 placebem kontrolovaných studií o použití atypická antipsychotika k léčbě poruch chování u pacientů s demencí nacházejí zvýšené úmrtnosti. Většina úmrtí byla způsobena cerebrovaskulárními příhodami nebo infekcemi. To přimělo USA. Food and Drug Administration vydat bezpečnostní upozornění pro všechny agenty v této třídě. Kvetiapin (Seroquel) je nejméně pravděpodobné, že lék v této třídě zvýší příznaky u pacientů s Parkinsonovou chorobou nebo EPS. Intramuskulární podání olanzapinu (Zyprexa) byl testován v akutně agitovaných pacientů s příznivou odpovědí ve srovnání s pacienty, kteří dostávali placebo, a lorazepam (Ativan).34 jakmile jsou příznaky přijatelně kontrolovány, je třeba odradit od užívání léků „podle potřeby“. Zlepšení aberantního chování se často vyskytuje rychleji a při nižších dávkách těchto látek než snížení psychotických symptomů. Ačkoli reakce na léky může být skromná, má potenciál pro významné zlepšení kvality života pacientů a jejich pečovatelů.

typická antipsychotika

ačkoli se použití haloperidolu (Haldol) nedoporučuje v zařízeních dlouhodobé péče, je široce používán při léčbě deliria a akutního agitovanosti v jiných prostředích. Haloperidol byl používán s přijatelnými vedlejšími účinky při léčbě poruch chování demence. Pokud se používá, měl by být předepisován v nízkých dávkách a po krátkou dobu (obvykle dny), po které by měl být pacient přešel na jiného agenta, jako je atypické antipsychotikum.

metaanalýza 35 starších studií antipsychotické léčby agitovanosti u starších pacientů s demencí nenaznačuje žádné jasné rozdíly v klinické odpovědi. Vedlejší účinky (především prodloužená rigidita) však omezují použití haloperidolu. Je to jeden z mála léků, není zapletený do rizika pádů u starších dospělých, ale tento účinek může být důsledkem výrazného snížení mobility pacienta nebo jeho použití u pacientů, kteří nereagují na jiné subjekty.36

antikonvulziva

antikonvulziva se obvykle používají, když psychotické chování vede k agresivnímu chování. Rostoucí důkazy podporují použití divalproexu (Depakote) nebo karbamazepinu (Tegretol). Tyto léky se doporučují jako činidla druhé linie u pacientů s nedostatečnou odpovědí na antipsychotika. Několik malých, relativně krátkodobých zkoušek16, 17 prokázalo, že antikonvulziva jsou účinná a dobře snášená. V praxi však mohou vedlejší účinky, lékové interakce a úzké terapeutické okno omezit použití karbamazepinu. Údaje naznačují, že u pacientů užívajících divalproex mít pokračující symptomatické zlepšení na stabilní dávkování v průběhu času, i když tento účinek může odrážet přírodní historie poruchy chování. Sedace je častým vedlejším účinkem těchto látek a může omezit jejich použití. Většina údajů o gabapentinu (Neurontinu) byla neoficiální.

ACETYLCHOLINESTERÁZY INHIBITORY

inhibitory Acetylcholinesterázy jako je donepezil (Ariceptu), galantamin (Razadyne: dříve Reminyl), rivastigmin (Exelon) byla spojena s snížení problémového chování u pacientů s demencí. Tyto léky by však neměly být považovány za látky první linie při léčbě psychózy, ale spíše za doplňkovou léčbu. Údaje o primární cíle kognitivní funkce u pacientů užívajících inhibitory acetylcholinesterázy trvale vykazují zpoždění v čase institucionalizace, což může odrážet zlepšení chování, zpoždění v nástupu chování příznaky, nebo zachování funkce. Přestože jsou odpovědi skromné, i malé zisky nebo stabilizace symptomů mohou snížit zátěž pro pacienty a jejich pečovatele.

ANTIDEPRESIVA

rozdíl mezi depresí s psychotickými příznaky a psychotické příznaky demence může být problematické, a to zejména u pacientů s anamnézou deprese nebo významných negativních příznaků. Malé série, výsledky naznačují, že použití selektivního zpětného vychytávání serotoninu inhibitors18 a trazodon (Desyrel)28 může být efektivní a mohla by být považována u vybraných pacientů.

ANXIOLYTIKA

Benzodiazepiny by neměly být považovány za první linii léčby pro léčení chronických poruch chování demence, a to i u pacientů s významnými úzkost. Průzkumy komunity však ukazují, že tyto léky se u těchto pacientů běžně používají.21 žádné publikované studie nepodporují rutinní použití benzodiazepinů pro léčbu psychotických příznaků demence. Chronické užívání benzodiazepinu může zhoršit abnormalitu chování kvůli amnestickým a dezinhibičním účinkům těchto léků. V klinické praxi by mělo být použití benzodiazepinu omezeno na léčbu akutních příznaků, které nereagují na přesměrování nebo jiné látky.30 krátkodobě působící benzodiazepiny s rychlou sedativní účinky mohou být užitečné pro posílení postavení pečovatele nebo ošetřovatelské zařízení během epizody akutní neklid, který nedokáže reagovat na ujištění nebo odstranění srážecí činidla. Krátkodobě působící benzodiazepiny by měly být vysazeny poté, co jsou příznaky kontrolovány jinými látkami. Benzodiazepiny s krátkým poločasem, žádnými aktivními metabolity a malým potenciálem lékové interakce se doporučují.

u pacientů s neřešitelnými příznaky může být nutná hospitalizace v geriatrické psychiatrické jednotce, pokud je k dispozici. Pacienti s Lewyho tělesným onemocněním, kteří často trpí halucinacemi, mohou být zvláště rezistentní na neuroleptika a při léčbě těmito látkami se mohou zhoršit. Problémy s chováním jsou dynamické a variabilní a mohou se spontánně vyřešit. Snížení dávky nebo eliminace látek je vhodné, pokud se zlepší cílové příznaky. V nastavení dlouhodobé péče je postupné snižování léků snadněji sledováno a často bude vyžadováno konzultačním lékárníkem. Přestože se chování pacienta může v průběhu času lišit, žádná data nepodporují představu, že zužující se léky povedou ke vzniku nekontrolovatelných příznaků.

je zapotřebí dalšího výzkumu farmakologického řízení problémů s chováním a psychózy spojené s demencí. Komunitní klinické studie s postupným designem více agentů poskytnou silnější základ pro doporučení a lepší pochopení dopadu farmakologických intervencí u těchto pacientů.