Použití intralipid v řízení opakované selhání implantace: přehled Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi S – J Nat Sc Biol Med

RECENZE ČLÁNEK

Rok : 2018 | Objem : 9 | Issue : 2 | Stránka : 111-114

Použití intralipid v řízení opakované selhání implantace: Přehled
Lubna Khan1, Viquar Fatima Qureshi1, Tahiro Jabeen1, Shoeb Qureshi2
1 Oddělení Porodnictví a Gynekologie, National Guard Health Affairs, Druh Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saúdská Arábie
2 Oddělení Výzkumu, Vysoké školy Aplikovaných Lékařských Věd, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, Rijád, Saúdská Arábie

Korespondenční Adresa:
Shoeb Qureshi
Oddělení Výzkumu, Vysoké školy Aplikovaných Lékařských Věd, Druh Saud bin Abdul-Aziz University for Health Sciences, Rijád
Saúdská Arábie

Zdroj Podpory: Žádný Střet Zájmů: Žádný

Zkontrolujte, zda

DOI: 10.4103/jnsbm.JNSBM_246_17

Abstraktní

Opakované selhání implantace embrya je onemocnění s potenciálně hrozné fyziologické a psychologické projevy pro ty, kteří jsou postiženi. Implantace embrya a tvorba funkční placenty jsou procesy, které vyžadují nepřeberné množství regulačních mechanismů zahrnujících mateřské i embryonální buňky. V následujícím přehledu je snaha pochopit (1) patofyziologie opakující se nevysvětlitelné selhání implantace (2) k dispozici důkazy o dva populární způsoby léčby, tj. intravenózní imunoglobulin a intralipid, (3) omezení aktuálně dostupných údajů, (4) patofyziologie a imunomodulační léčba volby pro opakované selhání implantace řešit patologické, psychologické a finanční tísni, a související dopad na pár kvalitu života.

klíčová slova: Intralipid, intravenózní imunoglobulin, nk buněk, opakované selhání implantace, reprodukční imunologie

Jak citovat tento článek:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi. S. Použití intralipid v řízení opakované selhání implantace: přehled. J Nat Sc Biol Med 2018;9:111-4

Jak citovat tento URL:
Khan L, Qureshi VF, Jabeen T, Qureshi. S. Použití intralipid v řízení opakované selhání implantace: přehled. J Nat Sc Biol Med 2018; 9: 111-4. K dispozici od: http://www.jnsbm.org/text.asp?2018/9/2/111/234725

Úvod

Opakované selhání implantace (RIF) je stanovena při přenosu embryí nepodaří implantát po několika in vitro fertilizace (IVF) cyklů léčby. Neexistují však žádná formální kritéria definující počet neúspěšných cyklů nebo celkový počet embryí přenesených v těchto pokusech o IVF. V souladu s tím mohou různá centra plodnosti praktikující IVF používat různé definice pro RIF. S ohledem na současnou úspěšnost IVF léčby a průměrný počet embryí přenesených v každém cyklu, Simon a Laufer doporučeno definování RIF jako selhání implantace v nejméně třech po sobě jdoucích pokusech o IVF, v němž 1-2 embrya vysoké kvality, jsou převedeny v každém cyklu.

jakákoli abnormalita připisovaná embryu, endometriu nebo imunitnímu systému bude mít za následek selhání implantace. Léčba RIF by proto měla být zaměřena na zjištěnou abnormalitu a korekci jakékoli potenciální poruchy, která by mohla přispět k selhání implantace.
selhání implantace přispěje k úzkosti pacienta a zvýší psychickou úzkost páru a bude mít emoční a finanční dopad na jejich život. Lékaři se snaží najít řešení k překonání této bariéry a získat více informací o patofyziologii, aby našli nejlepší možnou možnost léčby.
To je postuloval, že abnormální imunologické reakce, lidský leukocytární antigen nekompatibilita mezi páry, absence mateřské leukocytotoxic protilátky nebo nepřítomnosti matky-blokující protilátky jako faktor, který v RIF. Růstové faktory jsou důležité pro regulaci různých buněčných procesů. Růstové faktory obvykle působí jako signální molekuly mezi buňkami. Příkladem jsou cytokiny a hormony, které se vážou na specifické receptory na povrchu jejich cílových buněk.
cytokiny jsou imunitní molekuly, které řídí imunitní i jiné buňky. Cytokinové reakce jsou obecně charakterizovány buď jako T-helper-1 (T-1) typ, výrobní pro-zánětlivé cytokiny interleukin 2, interferon a tumor nekrotizující faktor alfa, nebo jako T-helper-2 (T-2) typ, s produkcí protizánětlivých cytokinů interleukiny 4, 6, a 10. Bylo zjištěno, že ženy s opakujícím se nevysvětlitelným selháním implantace mají nerovnováhu TH1 / TH2 odpověď.
buňky přirozeného zabijáka dělohy (uNK) mohou hrát roli v trofoblastické invazi a angiogenezi, kromě toho, že jsou důležitou součástí lokální imunitní odpovědi matky na patogeny.
NK buňky se nacházejí v periferní krvi a sliznici dělohy. NK buňky periferní krve se fenotypicky a funkčně liší od buněk uNK. Bylo navrženo, že buňky uNK mohou hrát roli v trofoblastické invazi a angiogenezi kromě toho, že jsou důležitou součástí lokální imunitní odpovědi matky na patogeny. Vysoká dávka intravenózního imunoglobulinu (IVIG) byla použita u pacientů, kteří sdílejí stejné alely lidského leukocytárního antigenu (HLA) se svými partnery.
infuze 20% roztoku intralipidu byla navržena ke zlepšení výsledků u žen s RIF. Bylo naznačeno, že intralipid podávaný intravenózně může zvýšit implantaci a udržení těhotenství u pacientky s abnormálními hladinami nebo funkcemi NK buněk.
Jsme prověřili aktuální dostupné důkazy prostřednictvím databáze Medline, pokud jde o použití intralipid především, pochopit jeho účinnost a prokazatelným přínosem pro rutinní doporučení o jeho použití.

Patofyziologie opakované selhání implantace
imunitní systém, byla zdůrazněna jeho významnou roli v procesu implantace a v následném udržení těhotenství. Jeden nápad je, že početí musí být uznána jako nonself vyvolat imunologické procesy, které brání mateřský imunitní systém z odmítnutí. V tomto uznání hraje roli systém kompatibility HLA a páry, které sdílejí společné alely HLA, mohou zaznamenat vyšší míru RIF. Nicméně, to je není vůbec jasné, jak „neadekvátní“ reakce mateřského imunitního systému na stimulaci otcovské antigeny, vzhledem k HLA sdílení, by mohl být zapleten v selhání implantace. Zastánci abnormální imunitní odpovědi poukazují na studie naznačující, že systémové koncentrace cytokinů jsou u pacientů s RIF změněny, a navrhují, že to zahrnuje nerovnováhu odpovědí TH1:TH2.
i když to není známo, zda se změnil cytokinové odpovědi jsou generovány systémově nebo lokálně v decidua, kde mateřské leukocyty setkání alogenní extravillous trophoblasts. Co je jasné je, že extravillous trophoblasts express unikátní kombinace 1. třídy hlavní histokompatibilní komplex (MHC) molekul, včetně HLA-C a nonpolymorphic polymorfní HLA-E a HLA-G molekul. Předpokládá se, že provádějí imunoregulační funkce spojené s lokální tolerancí matek k extravilózním trofoblastům v rámci decidua. Dosud však u lidí není popsán žádný prokázaný mechanismus, kterým by tyto molekuly MHC mohly být zapojeny do selhání implantace prostřednictvím selhání regulace odpovědí T-buněk buď systémově, nebo lokálně v decidua. Zdůvodnění jakékoli terapie založené na modulaci odpovědí mateřských T-buněk na alloantigen plodu tedy zůstává nejasné.
bylo navrženo, že buňky uNK mohou hrát roli v trofoblastické invazi a angiogenezi kromě toho, že jsou důležitou součástí lokální imunitní odpovědi matky na patogeny. NK buňky se nacházejí v periferní krvi a sliznici dělohy. NK buňky periferní krve se fenotypicky a funkčně liší od buněk uNK. Bylo navrženo, že buňky uNK mohou hrát roli v trofoblastické invazi a angiogenezi kromě toho, že jsou důležitou součástí lokální imunitní odpovědi matky na patogeny.
Intravenózní imunoglobulin v řízení opakované selhání implantace
Vysoké dávky IVIG podání bylo zjištěno, že prospěch pacientů s RIF, kteří sdílejí HLA alel s jejich partnerem. Počet sdílených alel odůvodňujících podání IVIG léčby nebyl stanoven. Jedna studie prokázala zlepšení u pacientů s pouze jednou sdílenou alelou. Léčba sestávala z 30 g IVIG před přenosem embrya a druhé podobné dávky, když byla zaznamenána srdeční frekvence plodu. Jiné studie, ve kterých byl IVIG podáván pacientům s abnormálními profily cytokinů, uváděly přínosy, ale počet pacientů byl omezený. Jak sami autoři uvádějí: „pro potvrzení jsou zapotřebí prospektivní kontrolované studie (nejlépe dvojitě zaslepené, stratifikované a randomizované). Vzhledem k absenci jasných důkazů o účinnosti nebo pochopení toho, které skupiny pacientů by mohly mít prospěch, se empirická léčba pacientů s IVIG nedoporučuje kvůli nedostatku velkých randomizovaných kontrolovaných studií.“

Intralipid v řízení opakované selhání implantace
Intralipid 20% intravenózní tukové emulze, která se obvykle používá jako zdroj tuku a kalorií u pacientů vyžadujících parenterální výživu. Intralipid se skládá ze sójového oleje a fosfolipidů vaječného žloutku, glycerinu a vody. V malém a dosud nepublikovaném nerandomizovaném pokusu představeném na vědeckém setkání ve Velké Británii. U pacientek s RIF, které měly zvýšenou TH1 cytokinovou odpověď, bylo dosaženo 50% těhotenství a 46% klinického těhotenství. Intralipid infuze byla podávána jednou mezi 4. a 9 ovariální stimulace, a znovu během 7 dnů pozitivní těhotenský test. Zdá se, že tato změna poměru aktivity cytokinů TH1:TH2, která se ve všech případech snížila, koreluje s úspěšným výsledkem, který vyústil. Mechanismus, kterým intralipid moduluje imunitní systém, je stále nejasný. Předpokládá se, že mastné kyseliny v emulzi slouží jako ligandy k aktivaci receptorů aktivovaných peroxizomovým proliferátorem exprimovaných NK buňkami. Ukázalo se, že aktivace takových jaderných receptorů snižuje NK cytotoxickou aktivitu a zvyšuje implantaci.
při porovnání účinku IVIG a intralipidu na aktivitu NK buněk a aktivaci trofoblastů nebyl ve dvou studiích zjištěn žádný rozdíl. Chazara a kol. také nebyl pozorován žádný rozdíl ve výsledku těhotenství po podání intralipidu nebo IVIG u žen s anamnézou reprodukčního selhání a zvýšenou NK cytotoxicitou. Imunoterapie pro léčbu reprodukčního selhání navíc prospívá pouze těm, kteří mají imunologickou dysfunkci.
tak daleko, Jak intralipid správa je znepokojen, tam jsou konfliktní důkazy k dispozici, pokud jde o účinnost a osvědčený přínos u žen s opakující se selhání implantace, zatímco některé státy, že aktivace deciduální NK buňky MHC ligandy na trophoblasts má blahodárné účinky na výsledek těhotenství. Shreeve a Sadek však zjistili, že k prokázání účinnosti intralipidu jsou stále nezbytné rozsáhlé potvrzující studie, než by měl být doporučen pro rutinní použití.
Dakhly et al. provedl také RTC ke zkoumání účinnosti podávání intralipidu u pacientů s opakovaným selháním implantace a zvýšenou aktivitou NK buněk a nezjistil žádné zvýšení míry chemického těhotenství.
Podívejte se a Zkontrolujte zastavil jeho studium předčasně po 10 matek cyklu, protože žádné klinické těhotenství dosaženo v těch, kteří obdrželi intralipid versus 40% klinické a 30% žije porodnosti v neošetřené kontroly. Tato studie měla určitá omezení, protože zahrnovala pouze pokročilou mateřskou věkovou skupinu (40-42 let), možná zakládá tuto terapii škodlivou pro tuto věkovou skupinu.

V nedávné klinické pokyny, RCOG uvádí, že je nedostatek dostupných dat a důkazů doporučit rutinní měření cytokinů úrovni u pacientů s opakující se selhání implantace. Neexistuje dohodnutý protokol o době a délce léčby. Musíme mít silné klinické důkazy, než podrobíme naše pacienty této možnosti léčby. Je třeba poznamenat, že největší studie Bombell a McGuire zkoumání vztahu mezi uNK buňky čísla a budoucí výsledek těhotenství oznámila, že zvýšila uNK buňky čísla u žen s opakující se potrat, nebyla spojena se zvýšeným rizikem potratu. Nedávné pokyny green top pro opakovaný potrat uvedly, že testování buněk uNK by nemělo být rutinně nabízeno při vyšetřování opakovaného potratu.
Psychologický dopad opakované selhání implantace na pacientovi
Tam je významný, a často nerozpoznaná, psychologické a psychiatrické trauma pro matku – za mnoho, potrat představuje ztrátu budoucího dítěte, mateřství, a vzbuzuje pochybnosti o její schopnosti se rozmnožovat. Studie ukázaly, že významné procento žen trpí zármutkem, depresí a úzkostí a že po potratu existuje zvýšené riziko závažné depresivní poruchy. Psychologické účinky mohou přetrvávat po dobu 6 měsíců až 3 let a mají tendenci se prohlubovat dalšími potraty.
ve skutečnosti je nejúčinnější terapie u pacientů s nevysvětlitelnou opakující se ztrátou těhotenství často nejjednodušší: předporodní poradenství a psychologická podpora. Ukázalo se, že tato opatření mají následnou úspěšnost těhotenství 86% ve srovnání s 33% bez další prenatální péče.

Shrnutí

Jeden aktivní výzkumnou otázku, je možnost, že abnormální mateřské imunitní odpovědi na otcovské antigeny mohou přispět k selhání implantace. V současné době existuje značná nejasnost ohledně možné úlohy změněných T-buněčných odpovědí u pacientů s RIF. Některé studie uvádějí změny takzvaných TH1: TH2 cytokinů v periferní krvi a na základě toho naznačují přínos infuzí IVIG nebo intralipidu u těchto pacientů. Nicméně, definice, které pacienti mohou mít prospěch a skutečnou účinnost takové léčby nebyla podrobena rozsáhlé přísné double-blind studiích, a proto zůstávají do značné míry nevyzkoušené. To musí být zváženo proti významným nákladům a rizikům pro pacienty provádějící takovou léčbu. Podobně předběžné výsledky využívající intralipidovou infuzi k podpoře implantace jsou povzbudivé. Nicméně, skutečný přínos takové léčby u pacientů se zvýšenou NK cytotoxické aktivity zažívá RIF nebyla dosud prokázána v rozsáhlých randomizovaných kontrolovaných studií.
finanční podpora a sponzorství

nulová.
střety zájmů
neexistují žádné střety zájmů.

	Madkour WA, Moawad A. Má sekvenční přenos embryí zlepšit těhotenství sazby u pacientů s opakované selhání implantace? Randomizovaná kontrolní studie. Blízký Východ Fertil Soc J 2015; 20: 255-61.
	Simon A, Laufer N. Hodnocení a léčba opakovaného selhání implantace (RIF). Jaromír Jágr 2012; 29: 1227-39.
	Rockliff ON, Lightman SL, Rhidian E, Buchanan H, Gordon U, Vedhara K, et al. Asystematický přehled psychosociálních faktorů spojených s emoční úpravou u pacientů s oplodněním in vitro. Hum Reprod Aktualizace 2014; 20: 594-613.
	Berger a. Th1 a TH2 odpovědi: Co to jsou? BMJ 2000; 321: 424.
	Sharma S. nk buněk a T regulačních buněk v časném těhotenství ztráty. Int J Dev Biol 2014; 58: 219-29.
	Singh M, Chaudhry P, Asseline E. Srovnávací endometriální vnímavost a implantace: Síť hormony, cytokiny a růstové faktory. Jaromír Jágr 2011; 210: 5-14.
	Elram T, Simon, Izrael S, Revel, Shveiky D, Laufer N, et al. Léčba recidivujícího selhání IVF a podobnosti lidského leukocytárního antigenu intravenózním imunoglobulinem. Reprod Biomed Online 2005; 11: 745-9.
	Dahl M, Služby TV. Molekuly lidského leukocytového antigenu třídy Ib v těhotenství úspěch a časná ztráta těhotenství. Hum Reprod Aktualizace 2012; 18: 92-109.
	Trowsdale J, Betz AG. Malí pomocníci matky: mechanismy tolerance matky a plodu. Nat Immunol 2006; 7:241-6.
	Lash GE, Otun HA, Innes BA, Percival K, Searle RF, Robson SC, et al. Regulace invaze extravilózních trofoblastů přirozenými zabijáckými buňkami dělohy závisí na gestačním věku. Hum Reprod 2010; 25: 1137-45.
	Křídlo EE, Reed JL, Ashoush S, El-Toukhy T, Ahuja S, Taranissi M, et al. Zvýšené prekoncepční hladiny CD56+16+A / nebo Th1: Th2 předpovídají přínos IVIG terapie u subfertilních žen podstupujících IVF. Am J Reprod Immunol 2011; 66: 394-403.
	Roussev RG, Acacio B, Ng, SC, Coulam CB. Trvání supresivního účinku intralipidu na funkční aktivitu NK buněk. Am J Reprod Immunol 2008; 60: 258-63.
	Allahbadia GN. Intralipidová infuze je současným favoritem gynekologů pro imunoterapii. J Obstet Gynaecol Indie 2015; 65: 213-7.
	Coulam CB, Acacio B. Má imunoterapie pro léčbu reprodukční selhání zvýšení živě narozených dětí? Am J Reprod Immunol 2012; 67: 296-304.
	Chazara O, Xiong S, Moffett A. Mateřské KIR a plodu HLA-C: Vyváženost. J Leukoc Biol 2011; 90: 703-16.
	Shreeve N, Sádek K. Intralipid terapie opakovaných selhání implantace: Nová naděje nebo false dawn? Jaromír Jágr 2012; 93: 38-40.
	Dakhly DM, Bayoumi YA, Sharkawy M, Gad Alláh SH, Hassan MA, Gouda HM, et al. Intralipidová suplementace u žen s opakujícím se spontánním potratem a zvýšenými hladinami přirozených zabijáckých buněk. Int J Gynaecol Obstet 2016; 135: 324-7.
	Zkontrolujte, JH, Zkontrolujte, DL. Intravenózní intralipid terapie není prospěšné v tom, že žít dodání u žen ve věku 40-42 let s anamnézou potratu nebo neschopnost otěhotnět i přes přenos embryí podstupujících in vitro fertilizace-embryotransfer. Clin Exp Obstet Gynecol 2016; 43: 14-5.
	Bombell S, W. McGuire Cytokinové polymorfismy u žen s rekurentní těhotenské ztráty: Meta-analýza. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008; 48: 147-54.
	Royal College Porodníků a Gynekologů (RCOG). Vyšetřování a léčba párů s opakujícím se potratem v prvním trimestru a druhém trimestru. Zelená-Horní směrnice č. 17; duben, 2011.
	Lok IH, Neugebauer R. Psychologické morbidity po potratu. Nejlepší Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21: 229-47.
	Jeve YB, Neugebauer R.řízení opakovaných potratů založené na důkazech. J Hum Reprod Sci 2014; 7: 159-69.
	Ford HB, Schust DJ. Opakující se ztráta těhotenství: etiologie, diagnóza a terapie. Rev Obstet Gynecol 2009; 2: 76-83.