Prognostický Význam Inspirační Kapacity v Plicní Arteriální Hypertenze

Abstrakt

Pozadí: Pacienti s plicní arteriální hypertenzí (PAH) přítomní se změněnou inspirační kapacita (IC), které odráží dynamická hyperinflace (DH), která vede k mechanickému omezení a nadměrné ventilační poptávce, a to zejména během cvičení, což vede k námahová dušnost. Cíla: Posouzení dlouhodobých důsledků změněných IC a DH u PAH. Metody: prospektivně bylo přijato 50 pacientů s nově diagnostikovanou PAH. U všech pacientů byla hodnocena pomocí srdeční katetrizace, 6-min chůze (6MWD) test plicních funkcí a kardiopulmonální cvičení testování, včetně posouzení IC. Výsledky: 37 pacientů s idiopatickou PAH a 13 pacientů s podmínky spojené s PAH (29 žen; průměrný věk 51.6 ± 15.1 let; Světová Zdravotnická Organizace, KTERÁ třída, 2.7 ± 0.6) prezentovány s tím plicní arteriální tlak 42.8 ± 15.9 mm Hg a plicní vaskulární rezistence (PVR) 737.2 ± 592.8 dyn*s/cm5. Průměrná hodnota IC v klidu byla 87,2 ± 17,3% pred. Kaplan-Meierova analýza odhalila, že pacienti s IC v klidu >89% pred. měl významně lepší 5leté přežití než ti s nižšími hodnotami (94,1 vs. 75,1%; log-rank p = 0,036). Jednorozměrná analýza identifikovala IC v klidu (% pred.) jako prediktor přežití s HR (hazard ratio) 5,05 (95% interval spolehlivosti, CI, 0.97-26.24, p = 0.054). V multivariační analýzy včetně PVR, KDO třída, 6MWD a maximální spotřeby kyslíku jako proměnné, IC na zbytek zůstal nezávislým prediktorem přežití (HR: 8.06, 95% CI 0.92-70.34; p = 0.059). DH vyjádřená jako ΔIC nebo statická hyperinflace vyjádřená jako IC / celková kapacita plic v klidu neodhalila Žádný prognostický význam. Závěr: u pacientů s PAH má IC v klidu prognostický význam v době diagnózy.

© 2014 s. Karger AG, Basel

Úvod

Plicní arteriální hypertenze (PAH) je charakterizována progresivní plicní vaskulární remodelaci a pravé komory dysfunkce vedoucí k pravé srdeční selhání . U většiny pacientů je prvním příznakem námahová dušnost vedoucí ke zhoršené zátěžové kapacitě, což zase dramaticky ovlivňuje kvalitu života pacientů s PAH . V minulosti, posouzení prognostických faktorů bylo identifikováno několik parametrů souvisejících s výkonem kapacita PAH u pacientů, jako je 6-minut chůze (6MWD), test, maximální spotřeba kyslíku (VO2 peak) nebo ventilační ekvivalent pro oxid uhličitý u pacientů s PAH .

v Poslední době, abnormality v dýchacích mechanika detekována během kardiopulmonární cvičení zkoušení (CPET) byly popsány u pacientů s PAH, většinou v podskupině pacientů s idiopatickou PAH, ale také u pacientů s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí . Změněné inspirační kapacita (IC) v klidu, s dynamickým pokles během cvičení doprovázeno zvýšením end-exspirační objem plic a omezení dechového objemu (VT) je známý jako dynamická hyperinflace (DH), a byla popsána přibližně u 60% pacientů s PAH rozlišování tzv. hyperinflators “ z „nonhyperinflators‘ . Příčiny poruchou respirační mechaniku u pacientů s PAH nejsou zcela zřejmé, ale je to možné vysvětlení zahrnují periferní obstrukce dýchacích cest v důsledku mechanické síly působící na periferní dýchací cesty od rozšířené precapillary plicní tepny nebo místní zánětlivé události .

dosud byl prognostický dopad změněného IC v klidu nejlépe popsán u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Předpokládaný IC v klidu (% pred. bylo prokázáno, že IC ve vztahu k celkové kapacitě plic (TLC) v klidu předpovídá mortalitu ze všech příčin a dýchání . Dále bylo prokázáno, že tyto parametry byly spíše týkající se námahová dušnost a cvičení nesnášenlivosti, než parametry, odvozené ze statické funkce plic měření . Měření IC může být spolehlivě provedeno zaznamenáním smyček průtoku a objemu v klidu a při maximálním cvičení během rutinního CPET, a tak může být identifikována specifická podskupina pacientů s PAH s poruchou respirační mechaniky .

proto jsme předpokládali, že IC a DH mohou být prognostickými faktory v PAH.

Pacienti a Metody

Jsme prospektivně hodnocena kohorty pacientů s PAH na Plicní Hypertenze Centrum (Interní klinika, fakultní Nemocnice Giessen) Giessen, Německo, Březen 2007 až červenec 2009, kteří byli sledováni až do Května 2013. Etická komise Lékařské fakulty Univerzity v Giessenu studii schválila (schválení č. 113/11). Pouze pacienti s nově diagnostikovanou PAH při první prezentaci do našeho centra, kde se zapsali do této studie. Na základě zjištění DH v heterogenní skupina předem plicní hypertenze (PH) u pacientů v roce 2007, aktuální studie bylo plánováno prospektivně sledovat zpočátku terapie-naivní PAH 1. skupiny pacientů .

PH pacientů zařazených do Světové Zdravotnické Organizace (WHO) skupina 2-5 s historie kouření ≥10 pack roky a významné důkazy, obstrukční a/nebo restriktivní ventilační vzor, usilovně vydechnutý objem za 1 s (FEV1)/vitální kapacita ≤70% a/nebo TLC ≤80% pred. byly ze studie vyloučeny. Dále byli vyloučeni pacienti, kteří nebyli schopni podstoupit CPET s měřením IC v době počáteční prezentace a pacienti, kteří postrádali údaje o sledování.

Všechny PAH pacientů byly diagnostikovány podle aktuální pokyny a jsou zahrnuty při diagnostice skupiny 1 PAH byla potvrzena srdeční katetrizace na základě plicního arteriálního tlaku (mPAP) ≥25 mm Hg, plicní arteriální tlak v zaklínění (PAWP) <15 mm Hg a plicní vaskulární rezistence (PVR) ≥240 dyn*s/cm, a vyloučení z průvodních onemocnění není kompatibilní s diagnózou PAH .

všichni zařazení pacienti s PAH podstoupili test plicní funkce, CPET a katetrizaci pravého srdce a byla hodnocena funkční klasifikace WHO, 6MWD a hladiny natriuretického peptidu v mozku (BNP).

Plicní funkční testy byly provedeny podle současných doporučení a byly prezentovány jako procenta z předpokládané normální hodnoty podle směrnic Evropské Respirační Společnosti (Masterscreen Body®, ViaSys Healthcare®; Jaeger) . Předpokládaný IC byl vypočítán jako předpokládaná TLC minus předpokládaná funkční zbytková kapacita, jak bylo popsáno výše .

provedli Jsme symptom-limited inkrementální CPET (Vmax 229®, Carefusion®) podle současných doporučení pomocí cyklu ergometru v semisupine pozici s počáteční warm-up 2 min, následuje zvýšení o 30 W každé 2 minuty, dokud cvičení bylo ukončeno, buď z důvodu výkonu-omezení symptomů u pacienta, nebo proto, že koncové body byly dosaženy . Pacienti byli požádáni, aby cvičili až do svého individuálního limitu. Měření IC bylo provedeno dvakrát v klidu a jednou během maximálního cvičení, zatímco ve studii byla použita střední hodnota obou měření v klidu. IC manévry byly provedeny a analyzovány, jak bylo podrobně popsáno dříve .

DH byl definován jako pokles IC (ΔIC) během maximálního cvičení ≥150 ml, který byl dříve validován u pacientů s CHOPN . Pro další analýzu byla populace pacientů oddělena pro ∆IC a dichotomizována v hodnotě ≥-150 ml pro charakterizaci hyperinflatátorů a nehyperinflatátorů. Statická hyperinflace byla hodnocena IC v klidu jako procento TLC (IC/TLC) .

po zařazení pacientů do studie byla zahájena léčba plicními vazoaktivními terapiemi podle současných pokynů . Následná data byla získána z místní databáze PAH, zatímco pacienti byli rutinně sledováni každé 3 až 6 měsíců. Klinické zhoršení bylo definováno jako potřeba pro zahájení další specifické léčby PAH, zhoršení srdeční funkce, snížení 6MWD >20% ve srovnání s výchozími hodnotami, zhoršení funkční třídy, transplantaci nebo úmrtí v důsledku všech příčin.

Data jsou vyjádřena jako průměr ± SD pro normálně distribuované parametry nebo jako mediány a mezikvartilní rozsahy. 2-sledoval t test nebo Mann-Whitney U test byl použit k testování rozdílů mezi skupinami, podle potřeby. Kaplan-Meierovy analýzy s log-rank testem byly použity k posouzení rozdílů v přežití v závislosti na počátečním hodnocení IC a DH. K hodnocení nezávislých prediktorů pro dlouhodobé přežití byly použity jednorozměrné a vícerozměrné coxovy regresní modely. p < 0,05 bylo považováno za statisticky významné; pro srovnání mezi skupinami byla zvažována korekce Bonferroni pro vícenásobné testování. Pro analýzu přežití, u pacientů, kde buď odděleny v mediánu IC v klidu nebo v hodnotě -150 ml ΔIC. Statistická analýza byla provedena pomocí SPSS, verze 21.0 (IBM, Armonk, NY, USA).

Výsledky

Jsme zařadili 50 pacientů s PAH (29 žen a 21 mužů): 37 pacientů s idiopatickou PAH, 9 pacientů s PAH spojenou s onemocněním pojivové tkáně, 2 pacienti s portopulmonary hypertenze a 2 pacientů s PAH v důsledku vrozených onemocnění srdce. Pacienti s průměrným věkem 51,6 ± 15,1 let a indexem tělesné hmotnosti (BMI) 26 ± 4,6. Pacienti vykazovali precapillary PH s mPAP z 42.8 ± 15,9 mm Hg, PAWP 7,9 ± 3,2 mm Hg a výrazně zvýšil PVR z 737.2 ± 592.8 dyn*s/cm5 zatímco WHO funkční třídy byla 2,7 ± 0.6. Hladiny BNP byly zvýšeny na 125,3 ± 158,6 pg / ml. Plicní funkční testy neodhalily žádné významné obstrukční nebo restriktivní ventilační abnormality na rozdíl od nucené exspirační průtok při 50% FVC (FEF50) a 25% (FEF25; % pred.), které byly sníženy, což naznačuje malé onemocnění dýchacích cest. Výkonová kapacita byla výrazně snížena s vrcholem VO2 13,7 ± 5,1 ml * kg-1min-1 (50,8 ± 15,3% pred.) a 6MWD 412 ± 112 m (tabulka 1). Měření IC odhalilo průměrnou IC v klidu 87,2 ± 17,3% pred. s poklesem z klidu na maximální cvičení -104 ± 320 ml (ΔIC).

Dvacet jedna pacientů s PAH vykazují značnou hyperinflace s ΔIC ≥150 ml (střední ΔIC z -386 ± 235 ml), zatímco 29 pacientů prezentovány s nonhyperinflation vzor (ΔIC 100 ± 201 ml; p < 0.001). Klinická plicní funkce a hemodynamické parametry se významně nelišily mezi hyperinflatory a nehyperinflatátory kromě IC/TLC (tabulka 2).

Pacientů s mediánem IC v klidu >89% pred. vykazovali výrazně vyšší FEV1, IC/TLC v klidu a TLC, zatímco pokles v IC z klidu na maximální výkon -190 ± 330 ml nebyl významný ve srovnání s IC ≤89% pred. v klidu (ΔIC, p = 0,07). BMI a funkční a hemodynamické parametry se nelišily (tabulka 1).

Analýza Přežití

Pacienti byli sledováni po dobu až 74 měsíců, během nichž 8 pacientů zemřelo. Celkově 1-, 3 – a 5-leté přežití časy byly 96.0, 91.3 a 84.7%, resp. V porovnání pacientů, kteří zemřeli, vykazovali výrazně snížené zátěžové kapacity se snížila 6MWD, VO2 peak a peak inkrementální cyklu pracovní frekvence (Wpeak), však žádné rozdíly v IC, plicní funkce a hemodynamické parametry byly patrné (tabulka 3).

Když dichotomized na střední, Kaplan-Meier survival pozemky odhalila výrazně lepší, 5-leté přežití u pacientů s IC v klidu ≥89% pred. ve srovnání s těmi s nižší IC v klidu (94.1 vs. 75.1%; log-rank p = 0.036; obr. 1). Dále u pacientů s IC v klidu ≤89% pred. byla úmrtnost 5-násobné zvýšení, zatímco IC v klidu byl prediktorem mortality z jakékoliv příčiny s HR (hazard ratio) 5,05 (95% interval spolehlivosti, CI pro HR 0.97-26.24; p = 0.054). Když věk a pohlaví byly přidány do Cox regresní model, IC na zbytek zůstal nezávislým prediktorem přežití (HR 9.06, 95% CI pro HR 1.23-66.65; p = 0,03).

Další multivariační Coxova regresní analýza včetně PVR, KDO třída, 6MWD a VO2 peak jako proměnné zjištěné IC v klidu tak výrazně vztahující se k přežití (p = 0.059; HR 8.06, 95% CI pro HR 0.92-70.34).

ΔIC nepřidal žádnou významnou prognostickou hodnotu. Kaplan-Meierovy grafy přežití neodhalily žádný statistický rozdíl v ΔIC při dichotomizaci při -150 ml (obr. 2). Cox regrese s ΔIC jako kontinuální proměnnou (p = 0.665; HR 1.01, 95% CI pro HR 0.964-1.06) a když dichotomized (p = 0.65; HR 1.4, 95% CI pro HR 0.33-6.07) ani neukázal žádnou prediktivní sílu. Kromě toho IC / TLC v klidu neodhalily žádnou významnou prognostickou hodnotu (údaje nejsou zobrazeny). Žádné rozdíly nebyly uvedeny týkající se klinického zhoršení pro IC, IC/TLC v klidu a ΔIC, když analyzoval dichotomized nebo jako kontinuální proměnnou (údaje nejsou uvedeny).

Diskuse

U pacientů s PAH, změněné dýchání s lehce sníženým IC v klidu a DH při maximálním výkonu může přispět ke cvičení nesnášenlivosti a dušnost, stejně jako nedávno popsal .

přibližně 60% pacientů s PAH vykazuje subklinickou obstrukci periferního proudění vzduchu, což vede k dynamickému „zachycení vzduchu“ známému jako DH během maximálního cvičení . V této studii jsme měřili IC během CPET u pacientů s PAH dosud neléčených k posouzení IC a DH jako prognostických faktorů.

studijní skupina sestávala z pacientů s PAH (WHO 1), kteří měli většinou idiopatickou PAH v pokročilém stádiu onemocnění (WHO 2,7 ± 0,6). Podle definice tito pacienti nevykazují při testování plicních funkcí žádný významný restriktivní nebo obstrukční vzorec. Průměrná změna IC během maximálního cvičení byla -104 ± 320 ml v celé studované populaci. Opakovatelnost měření IC během CPET k odhadu DH u pacientů s CHOPN byla prokázána dříve a navzdory nedostatku údajů pro pacienty s PAH nepředpokládáme žádný rozdíl v opakovatelnosti a spolehlivosti.

na rozdíl od Laveneziana et al. , významný pokles IC >150 ml byl prokázán u 42% pacientů s PAH. Tento rozpor je vysvětlen metodologickými rozdíly: zatímco naše studie definovala DH na prahu >150 ml, Laveneziana et al. definováno DH jako jakékoli snížení IC během cvičení. Přestože u pacientů s PAH neexistují validované údaje pro prahovou hodnotu DH, Laveneziana et al. použijte na mysli DH -150 ± 460 ml v PAU hyperinflace skupinou, která je významně spojena s námahová dušnost , a proto jsme předpokládali, že klinické důležité snížit v IC v průběhu cvičení je ≥150 ml, jako ověřena u pacientů s CHOPN . V naší populaci pacientů, žádné významné rozdíly mezi hyperinflators a nonhyperinflators s ohledem na klinické plicní funkce a hemodynamické parametry byly evidentní, což je v souladu s nálezy Laveneziana et al. .

u pacientů s PAH je IC v klidu mírně, ale významně snížena ve srovnání se zdravými kontrolami . V naší studii pacienti s IC v klidu >89% pred. vykazoval silnější, ale nevýznamný pokles IC během cvičení ve srovnání s IC v klidu ≤89% pred. Pacienti s IC ≤89% pred. mohou být dále omezeny ve své cvičební kapacitě, což se projevuje sníženým IC / TLC v klidu a následným omezením expanze VT-nejen během cvičení, ale také v klidu-což naznačuje závažné poškození respiračních mechanismů v této podskupině pacientů. Lze spekulovat, že snížená IC je indikátorem snížené ventilace během cvičení, a tak ovlivňuje maximální VO2 ,jak bylo navrženo u pacientů s CHOPN.

důležité je, že tato studie poprvé naznačuje, že IC v klidu je prediktorem mortality ze všech příčin u pacientů s PAH. Zjistili jsme, že pacienti s PAH S IC v klidu >89% pred. měl významně lepší prognózu v dlouhodobém horizontu (přežití 1, 3 a 5 let) než pacienti s počáteční IC ≤89% pred. Vypočítali jsme 5% zvýšení přežití na jednotku zvýšení IC v klidu. Proto IC v klidu ≤89% pred. je spojena s 5krát vyšší úmrtností ze všech příčin. Zajímavé je, že ΔIC a poměr IC/TLC v klidu, které vyjadřují DH i statickou hyperinflaci, neodhalily žádný prognostický význam. Potvrzující dříve publikované údaje, signifikantně nižší hladiny VO2 peak, Wpeak a 6MWD byly pozorovány u pacientů, kteří zemřeli během sledování (tabulka 3).

U pacientů s CHOPN, IC/TLC poměr a IC v klidu jsou hlášeny silné prognostické parametry všech příčin a na konkrétní onemocnění, úmrtnost na respirační choroby, stejně jako výskyt exacerbací vyžadujících hospitalizaci .

u CHOPN prahové hodnoty pro IC v klidu ≤80% pred. a pro IC/TLC v klidu ≤25% byly identifikovány jako prognostické ukazatele. Nižší hodnoty signalizují závažnější hyperinflace u pacientů s CHOPN, která je na rozdíl od naší studie PAH u pacientů, kteří prezentovali vyšší prahovou hodnotu pro IC v klidu .

je pozoruhodné, že podle našich znalostí žádná současná studie CHOPN nepopisuje dynamické zachycování vzduchu měřené jako ΔIC jako prognostický faktor.

co toto pozorování přidává k našemu chápání respiračních mechanismů u PAH? Příčinou změněné dýchání v PAU s nižší IC v klidu a DH je připisována k subklinickou periferní plicní obstrukce dýchacích cest a inspirační a expirační svalové slabosti v závažné onemocnění . Kromě toho byl u pacientů s chronickým srdečním selháním také zaznamenán významně snížený IC v klidu a pokles během cvičení spojený se zhoršenou funkční kapacitou . Ve srovnání s pacienty s PAH bylo omezení výdechového toku u chronického srdečního selhání dokonce v klidu, ale výdechový tok se během cvičení snížil. To je podporováno tím, že naše údaje, které naznačují, periferní malých dýchacích cest, onemocnění se sníženou FEF50 a FEF25 v celé studijní skupiny, a ještě výraznější, i když ne statisticky významný, pokles v podskupině hyperinflators. Hlavní omezení intolerance cvičení u pacientů s PAH je však způsobeno zhoršenou plicní hemodynamikou, zatímco DH nebo snížená IC v klidu jsou pouze dalšími přispívajícími faktory.

naše prospektivní studie neprokázala dlouhodobé důsledky DH s ohledem na dobu do klinického zhoršení a celkové přežití. Pouze změněný respirační vzorec, který byl zobrazen IC v klidu, má vliv na celkové přežití. Užitečnost IC v klidu jako prognostického faktoru je proto pravděpodobně malá a možná odráží podskupinu pacientů s PAH s dušností v důsledku celkového pokročilého stavu onemocnění. Tuto podskupinu pacientů lze pomocí CPET snadno identifikovat pomocí měření IC manévrů v klidu a během maximálního cvičení. I když to není významné, pacienti s PAH s IC v klidu ≤89% pred. mají tendenci demonstrovat další poškození plicní hemodynamiky a funkčního stavu. Další měření IC v klidu během CPET může snadno identifikovat rizikové pacienty s PAH kromě již stanovených prognostických faktorů odvozených od CPET.

Omezení této studie zahrnují malé populace pacientů v jednom centru studie, výběrové zkreslení, která byla odhalena lepší dlouhodobé přežití v naší vybrané studijní skupiny, a příliš málo případů v naší kohortě provést multivariační analýzy. Nebyli jsme schopni rozlišit mezi úmrtími souvisejícími s PH a úmrtími nesouvisejícími s PH kvůli malé velikosti studijní skupiny. Protože pouze 8 pacientů z této kohorty zemřelo, analýza charakteristických křivek provozující přijímač měla velmi nízkou statistickou sílu; proto, potvrzení našich údajů budoucími analýzami ve větších kohortách pacientů je povinné.

závěrem je to první studie, která vyhodnotila IC jako prognostický faktor u pacientů s PAH. IC v klidu prokázala prognostický význam v podskupině pacientů s PAH 5% zvýšení přežití na 1% nárůst IC, zatímco DH nepodařilo sloužit jako prognostický faktor. Pro hodnocení DH jako nezávislého prediktoru mortality jsou zaručeny budoucí studie u větších skupin pacientů.

Finanční Zveřejnění a Střet Zájmů,

Všichni autoři hlásí, že žádné potenciální střety zájmů existují s žádnou společností/organizací, jejichž produkty či služby jsou popsány v tomto článku.

Autor Kontaktů

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
Dávkování Léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.