Role cystoskopie a hydrodistention v diagnostice intersticiální cystitida/syndrom bolesti močového měchýře

Úvod

Možná, „zmatek“, je jedním z nejvíce opakovaných slov v lékařské literatuře vztahující se k intersticiální cystitida/syndrom bolesti močového měchýře (IC/BPS). Tam je zmatek, jak jeho definici, nejistota ohledně jeho etiologie, nedostatek konsenzu o diagnostice a mnoho otázek o jeho léčbě. V této situaci neustálé debaty, jaká je role hydrodistence močového měchýře (HD)? Které prvky nás vedou k dosažení diagnózy? Proč jsme tím někdy zmateni? Co je třeba vzít v úvahu při hodnocení jeho výsledků? Jaká je jeho terapeutická hodnota? Je to bezpečné?

označení

Národní Institut Diabetes a Zažívací a Ledvin (NIDDK) je založena na zjištění glomerulations nebo Hunner ‚ s vředy v cystoskopie s HD jako diagnostická kritéria pro intesrtitial cystitida (IC) (1).

Od roku 2008, Evropské Společnosti pro Studium Intersticiální Cystitida (ESSIC) stanoví diagnózu na základě chronické (>6 měsíců), pánevní bolest, tlak nebo nepříjemné pocity vnímány týkající se močového měchýře doprovázen nejméně jedním dalším močových symptomů, jako je přetrvávající nutkání vyprázdnit nebo frekvence močení, a stanoví seznam confusable onemocnění, které musí být vyloučeny. Ukazuje, že praxe cystoskopie v anestezii s HD s případnou biopsií je diagnostickým předpokladem. Navrhuje také klasifikaci z jejich zjištění (2). Evropská urologická asociace ve svých pokynech pro chronickou pánevní bolest souhlasí s těmito diagnostickými kritérii as indikací HD (3). Společnost Intersticiální Cystitidy Japonska, schválila Japonská Urologické Asociace ve svých pokynech pro diagnostiku a léčbu IC určuje, že kromě toho, přítomnost symptomů dolních močových cest a vyloučení dalších onemocnění, přítomnost Hunner je vřed a/nebo slizniční krvácení z močového měchýře po nadměrné distenze musí být prokázáno (4). Podobně tato diagnostická kritéria, která zahrnují stejné cystoskopické nálezy, doporučuje skupina odborníků z východní Asie (5). Kromě toho, Bolest v oblasti močového Měchýře Syndrom Výboru Mezinárodní Konzultace o Inkontinenci podporuje definici ESSIC a doporučují jejich zařazení nálezů pomocí cystoskopie, ale určuje, že je plodnější k vytvoření široké klinické diagnózy na základě příznaků a vyloučení jiných onemocnění, a pak stratifikovat pacienty podle urodynamické, cystoscopic, histologické, a další testy na základě významu těchto zjištění pro výsledky léčby a prognózu onemocnění, i když současné úsilí na fenotyp onemocnění podle přítomnosti nebo nepřítomnosti související syndromy a nemoci mohou být také užitečné stejným způsobem (6). V poslední době Americké Urologické Asociace (AUA) pokyny pro diagnostiku a léčbu IC/BPS posílit význam důkladné klinické diagnózy a degraduje cystoskopie pro pochybné nebo složitých případech, a nedoporučujeme HD jako rutinní stanovení diagnózy IC/BPS (7).

technika

Podle kritérií NIDDK, HD musí probíhat pod narkózou, při tlaku 80 až 100 cmH2O, trvající 1 až 2 minuty a až 2 krát. Být považován za pozitivní Hunner ‚ s vředy nebo glomerulations musí být identifikovány, které by mělo být rozptýlené v nejméně třech kvadrantech, s deseti glomerulations za kvadrantu a tyto léze by neměly být v cestě cystoskopu (1).

v roce 2004 Nordling et al. provedl podrobné vysvětlení techniky HD močového měchýře. Autoři navrhují použití tuhého cystoskopu s použitím roztoku glycinu k umožnění srážení po biopsii. Výška infuze by měla být 80 cm nad stydkou symfýzou a je třeba se vyhnout ztrátě močovou trubicí, pokud je to nutné prostřednictvím digitálního zámku. Močový měchýř je naplněn, dokud infuze nepřestane kapat, a pak se distenze udržuje po dobu 3 minut při maximální kapacitě, aby se pak začalo vyprazdňovat. Během infuze a vyprazdňování se hledají charakteristické patologické nálezy ve stěně močového měchýře. Poté se provede druhé plnění. Během druhého plnění není dosaženo maximální kapacity pro optimalizaci vidění lézí a biopsie. Nálezy jsou rozděleny do pěti stupňů: normální (0), petechie nejméně ve dvou kvadrantech (I), velké submukózní krvácení (II), difúzní globální submukózní krvácení (III) nebo slizniční narušení s nebo bez krvácení (IV), který provádí inspekci, z pěti oblastí močového měchýře (přední, zadní, boční levý a pravý, spodní) (8) (Obrázek 1).

Obrázek 1 typicky submukózní krvácení po hydrodistenci močového měchýře (stupeň II podle Nordling et al . klasifikace).

V těchto letech, Turner a Stewartová recenzi na základě dotazníku doplněna 244 urologů v Spojené Království, a k závěru, že existuje velká variabilita, pokud jde o čas distenze (od 1 do 20 minut), počet krát, že HD je provádí, tlaky použité pro plnění a kapacity močového měchýře režimu měření. Navrhují protokol pro HD, což naznačuje umístění tekutiny pytel 100 cm nad os pubis, stydké kosti a distenze močového měchýře za 1 minutu, opakováním postupu pro maximálně 5 krát, aniž by překročil 1000 mL infuze, měření kapacity močového měchýře v počáteční a v poslední distenze (9).

a navzdory plynutí let však neexistuje standardní technický protokol. Je pozorováno, že HDs, ať už pro diagnostické nebo terapeutické účely, jsou i nadále variabilní (10,11). ESSIC a EAU guidelines (2,3) nezmínil technika, a AUA guidelines vyplývá, že pokud se provádějí se léčebné účely musí být provedena v anestézii, při nízkém tlaku (60 až 80 cmH2O) a za méně než 10 minut (7).

Japonské pokyny naznačují, že HD by mělo být provedeno s lumbální anestezie úrovni T6 (vyhnout anestezii nad úroveň T4) s 80 cmH2O tlak a pokud objem infuze dosáhl 800 až 1000 mL před dosažením 80 cmH2O, přerušte plnění. Po naplnění musí být tlak udržován „několik minut“ a poté vyprázdněn močový měchýř pozorováním změn sliznice. Navrhují také opakování postupu, i když jeho terapeutický význam není znám, a ponechání foleyova katétru přes noc (4).

ve vztahu k anestezii je ve většině případů dohodnuto, že může být obecná nebo spinální, ale bylo hlášeno použití anestezie epidurální trubice k provedení adjuvans HD následující den (12). Také existují zprávy o použití lokální anestezie jako bezpečný a efektivní způsob, jak HD, nakapání 10 mL lidokain 4% plus 40 mL fyziologického roztoku 10 minut před vyplněním a přerušení infuze při močových pocit nebo bolest příznaky byly nesnesitelné (13).

věříme, že pro srovnávací analýzu cystoskopických nálezů po HCH musí být dosaženo konsensu o způsobu, jakým by měl být proveden, aby bylo možné určit, zda stávající technické proměnné mohou ovlivnit výsledky.

na nálezech

Hunnerova léze je nejcharakterističtějším nálezem této patologie (1), ale rozhodně to není nejčastěji nalezené. Tato léze se již nazývá „vřed“, protože naznačuje, že ji lze vidět bez HCH. Hunner je léze je charakteristické zánětlivé léze s charakteristickou centrální křehkost, představují hluboké prasknutí přes sliznice a submukózy, když distenze močového měchýře je vyvolal (2). To je definováno jako circumscript, zarudlé sliznice prostor s malých plavidel vyzařující směrem k centrální jizvu, s fibrinu vkladů nebo sýřeniny připojené k této oblasti (2,14). Tato léze je však identifikována u méně než 10% pacientů s klinickou diagnózou IC/BPS (11,13,15). Zajímalo by nás, zda je toto nízké procento způsobeno obtížnými urology při jejich identifikaci nebo zda prostě nejsou přítomni. Tyto léze by byly snadněji rozpoznány pomocí úzkopásmového zobrazovacího systému, který je založen na modifikaci spektrálních rysů pomocí optického filtru pro separaci barev. Tento typ cystoskopie používal světlo s úzkou vlnovou délkou, které by identifikovalo oblasti s aktivním vývojem angiogeneze (16). Použití biomarkerů může být také užitečné, jako je určení intravezikální odpařování oxidu dusnatého (no) pro detekci pacientů s ulcerózní IC (17). Tyto praktiky však bohužel nejsou globálně dostupné a mají vysoké náklady.

Další typy zranění jako glomerulations, petechie, krvácení a otoky jsou uznávány většina urologů a byly klasifikovány různými způsoby, s ohledem na druh zranění a procento postižené sliznice močového měchýře (8,15). Tyto nálezy jsou snadno viditelné jako kontroverzní a analýza tento typ zranění může mít generované diskuse o užitečnosti HD v diagnostice IC/BPS. My víme, že oni nejsou specifické, a byly pozorovány jako falešně pozitivní v jiných patologických stavů, které naznačuje, chronický zánět urothelium, jako litiázy, benigní hyperplazie prostaty, stres inkontinence moči (18,19), nebo i asymptomatických pacientů (20).

naopak, to je obyčejné najít falešně negativní výsledky určena absence glomerulations nebo krvácení Hunner ‚ s lézí u pacientů s klinickou diagnózou IC/BPS, situace, která by mohla odpovídat časných stádiích onemocnění (21), ale to nebyla prokázána.

Srovnání HD nálezy u pacientů s refrakterní bolest v oblasti pánve a/nebo dolních močových cest stížnosti, výsledky se nepodařilo identifikovat žádné statisticky významné rozdíly v post-distenze objektivní zjištění (anestetikum kapacity, glomerulations), nebo terapeutické dávky (11). Ačkoli následně bylo navrženo, že nedostatek korelace by mohl být také způsoben možnými účinky předchozí léčby (15).

neexistuje shoda ohledně korelace (16) a ne korelace (22) mezi histologickými nálezy a abnormalitami zjištěnými v cystoskopii. Použití imunohistochemie k určení přítomnosti angiogenních faktorů může být užitečné (23). Lze vzít v úvahu další nálezy, jako je zvýšení autonomní odpovědi během HCH stanovené zvýšenou srdeční frekvencí a krevním tlakem (24).

ESSIC klasifikovaný IC / BPS kombinující cystoskopické a histologické nálezy. Přijetí jako pozitivní glomerulace stupně 2-3, Hunnerovy léze nebo obojí, včetně pozitivních nálezů biopsie zánětlivá infiltrace a / nebo granulační tkáň a / nebo mastocytóza detruzoru a / nebo intrafascikulární fibróza. IC/BPS podtypy jsou klasifikovány podle kombinace číslo pro cystoscopic najde (1, 2, a 3 pro normální, glomerulations nebo Hunner je zranění v tomto pořadí) a dopis pro histopatologické nálezy (pro normální biopsie, B za neprůkazné a C pro pozitivní). Pokud není provedena cystoskopie nebo biopsie, je přiřazeno písmeno X (2).

Tak, cystoskopie s HD má zásadní roli v klasifikaci pacientů s BPS/IC (3C podtyp vs. ostatní podtypy), protože klinické nálezy a charakteristiky bolesti se nelze předpovědět, tento rozdíl (25). Tento rozdíl by mohl být důležitý z hlediska věku nástupu, komplikace a terapeutické odpovědi, generuje otázku, zda nebo ne to je stejná nemoc (17,26,27).

Na léčebné výsledky

HD sama ukázala, v rozporu léčebné výsledky s symptomatické zlepšení v rozmezí od 54% do >90% případů, pro proměnnou doba, nejvýše 6 až 9 měsíců (11,13,28). Pokyny AUA považují HCH za terapii třetí linie (7). Navzdory tomu, že je široce používanou praxí, nedostatek kvalitních studií odůvodňujících jeho užitečnost z něj činí omezený terapeutický nástroj (3). Léčba Hunnerových lézí resekcí nebo elektrofulgurací je vysoce účinná, se zlepšením v 90% případů. Bylo navrženo, že úplná resekce minimalizující koagulaci snižuje riziko kontraktury močového měchýře (27,29). AUA doporučuje léčbu fulgurací (laser, kauterizace) a/nebo injekcí triamcinolonu (7). Doba trvání této léčby je variabilní, v rozmezí od měsíců až let a tam je shoda, že léčba poranění by být jedním z mála účinných procedur (29-31). V tomto okamžiku se diferenciace fenotypů jeví jako zásadní a cystoskopie by plnila zásadní roli (27,32).

O komplikace

a Konečně, několik publikací mluvit o komplikace HD, je možno odvodit, že jsou vzácné, ačkoli to je věřil, že tam je podhodnocování. V literatuře jsme našli zprávy o prasknutí močového měchýře, akutní pyelonefritidě (33) a jednom případě nekrózy močového měchýře (34).

závěry

věříme, že cystoskopie v anestezii s HD v diagnostickém přístupu IC/BPS poskytuje schopnost objektivně klasifikovat pacienty často klinicky nerozeznatelné. Navzdory tomu jsou zapotřebí prospektivní studie, které objasňují sporné body týkající se kliniky a cystoskopických nálezů. Pochopení toho je nezbytné dohodnout se na technické normě. To vše by naznačovalo, že identifikace různých fenotypů by byla základním kamenem pro pokus o definování konkrétnějších způsobů léčby pro každý případ. V této souvislosti se cystoskopie s HCH jeví jako nezbytný a přesto nenahraditelný diagnostický a terapeutický nástroj.

Potvrzení

Žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

1. Wein AJ, Hanno PM, Gillenwater JY. Intersticiální cystitida: úvod do problému. V: Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, et al, editoři. Intersticiální cystitida. Londýn: Springer-Verlag, 1990: 3-15.
2. van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P, et al. Diagnostická kritéria, klasifikace a nomenklatura pro syndrom bolestivého močového měchýře / intersticiální cystitida: návrh ESSIC. EUR Urol 2008; 53: 60-7.
3. Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. Pokyny pro chronickou pánevní bolest. Výroční kongres EAU. Španělsko, 2015. Dostupné online: http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/
4. Homma Y, Ueda T, Ito T, et al. Japonský Pokyn pro diagnostiku a léčbu intersticiální cystitidy. Int J Urol 2009; 16: 4-16.
5. Homma Y, Ueda T, Tomoe H, et al. Klinické pokyny pro intersticiální cystitidu a syndrom přecitlivělého močového měchýře. Int J Urol 2009; 16:597-615.
6. Hanno P, Lin a, Nordling J, et al. Syndrom bolesti močového měchýře výbor mezinárodní konzultace o inkontinenci. Neurourol Urodyn 2010; 29: 191-8.
7. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. Pokyny Americké urologické asociace (AUA). Diagnostika a léčba syndromu intersticiální cystitidy / bolesti močového měchýře. 2014. Dostupné online: https://www.auanet.org/education/guidelines/ic-bladder-pain-syndrome.cfm
8. Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al. Primární hodnocení pacientů s podezřením na intersticiální cystitidu (IC). EUR Urol 2004; 45: 662-9.
9. Turner KJ, Stewart LH. Jak natáhnete močový měchýř? Přehled Britské praxe, přehled literatury a doporučení standardního přístupu. Neurourol Urodyn 2005; 24: 74-6.
10. El-Hefnawy AS, Makharita MY, Abed A, et al. Anestetická Hydrodistence močového měchýře je lepší než vynikající Neurolýza hypogastrického plexu v léčbě intersticiální cystitidy-syndromu bolesti močového měchýře: prospektivní randomizovaná studie. Urologie 2015; 85: 1039-44.
11. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Jsou symptomy pacienta prediktivní pro diagnostickou a / nebo terapeutickou hodnotu hydrodistence? Neurourol Urodyn 2005; 24: 638-42.
12. Yamada T, Murayama T, Andoh m. adjuvantní hydrodistenze v epidurální anestezii pro intersticiální cystitidu. Int J Urol 2003; 10: 463-8; diskuse 469.
13. Aihara K, Hirayama A, Tanaka N, et al. Hydrodistenze v lokální anestézii u pacientů s podezřením na bolestivý syndrom močového měchýře / intersticiální cystitida: bezpečnost, diagnostický potenciál a terapeutická účinnost. Int J Urol 2009; 16: 947-52.
14. Fall M, Johansson SL, Aldenborg F. chronická intersticiální cystitida: heterogenní syndrom. J Urol 1987; 137: 35-8.
15. Lamale LM, Lutgendorf SK, Hoffman AN, et al. Příznaky a cystoskopické nálezy u pacientů s neléčenou intersticiální cystitidou. Urologie 2006; 67: 242-5.
16. Ueda T, Nakagawa M, Okamura M, et al. Nová cystoskopická diagnostika intersticiální cystitidy / bolestivého syndromu močového měchýře pomocí úzkopásmového zobrazovacího systému. Int J Urol 2008; 15: 1039-43.
17. Logadottir YR, Ehren I, Fall M, et al. Intravezikální produkce oxidu dusnatého rozlišuje mezi klasickou a neulcerovou intersticiální cystitidou. J Urol 2004; 171: 1148-50; diskuse 50-1.
18. Jiang YH, Kuo HC. Vývoj močového Měchýře Glomerulations po Hydrodistension u Pacientů s Horní části Močových Cest, Urolitiáza Naznačuje, Cross Talk a Zánět močového Měchýře se Vyskytují mezi Horních a Dolních Močových Cest. Int J Urol 2014; 21: A14; Abstr. PO-07.
19. Kuo YC, Kuo HC. Jsou Glomerulace po cystoskopické Hydrodistenci patognomonickým příznakem intersticiální cystitidy? Int J Urol 2014; 21: A15; Abstr. PO-09.
20. Waxman JA, Sulak PJ, Kuehl TJ. Cystoskopické nálezy konzistentní s intersticiální cystitidou u normálních žen podstupujících tubální ligaci. J Urol 1998; 160: 1663-7.
21. Shear S, Mayer R. vývoj glomerulací u mladších žen s intersticiální cystitidou. Urologie 2006; 68: 253-6.
22. Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al. Srovnání cystoskopických a histologických nálezů u pacientů s podezřením na intersticiální cystitidu. J Urol 2000; 164: 1908-11.
23. Tamaki M, Saito R, Ogawa O, et al. Možné mechanismy vyvolávající glomerulace u intersticiální cystitidy: vztah mezi endoskopickými nálezy a expresí angiogenních růstových faktorů. J Urol 2004; 172: 945-8.
24. Stav K, Lang E, Fanus Z, et al. Autonomní odpověď během hydrodistence močového měchýře u pacientů se syndromem bolesti močového měchýře. J Urol 2012; 188: 117-21.
25. Killinger KA, Boura JA, Peters KM. Bolest při intersticiální cystitidě / syndromu bolesti močového měchýře: liší se charakteristiky ulcerativními a neulcerativními podtypy? Int Urogynecol J 2013; 24: 1295-301.
26. Peters KM, Killinger KA, Mounayer MH, et al. Jsou ulcerativní a neulcerativní intersticiální cystitida / syndrom bolestivého močového měchýře 2 odlišné nemoci? Studie koexistujících podmínek. Urologie 2011; 78: 301-8.
27. Fall M, Peeker R. Klasická Intersticiální Cystitida: Nesouvisí s BPS. Curr Dysfunkce Močového Měchýře Rep 2015; 10: 95-102.
28. Hsieh CH, Chang WC, Huang MC, et al. Hydrodistence plus trénink močového měchýře versus hydrodistence pro léčbu intersticiální cystitidy. Tchaj-Wan J Obstet Gynecol 2012; 51: 591-5.
29. Peeker R, Aldenborg F, Fall m. kompletní transuretrální resekce vředů u klasické intersticiální cystitidy. Int Urogynecol J Dysfunkce Pánevního Dna 2000; 11: 290-5.
30. Hillelsohn JH, Rais-Bahrami S, Friedlander JI, et al. Fulgurace Hunnerových vředů: dlouhodobé klinické výsledky. J Urol 2012; 188: 2238-41.
31. Payne RA, O ‚ Connor RC, Kressin M, et al. Endoskopická ablace Hunnerových lézí u pacientů s intersticiální cystitidou. Can Urol Assoc J 2009; 3: 473-7.
32. Malykhina A, Hanno P. jak budeme postupovat při léčbě syndromu bolesti močového měchýře? ICI-RS 2013. Neurourol Urodyn 2014; 33: 625-9.
33. Inoue R, Takahashi S, Sunaoshi K, et al. Hydrodistence močového měchýře u pacientů s intersticiální cystitidou-klinická účinnost a její souvislost s imunohistochemickými nálezy pro tkáně močového měchýře. Hinyokika Kiyo 2006; 52: 765-8.
34. Grossklaus DJ, Franke JJ. Vezikální nekróza po hydrodistenzi močového měchýře u pacienta s intersticiální cystitidou. BJU int 2000; 86: 140-1.