Společné Anorektální Podmínky: Část I. Příznaky a Stížnosti

Společné Anorektální Symptomy

ANI PRURITUS

Pruritus ani je velmi častým příznakem a je spojena s celou řadou mechanických, dermatologických, infekční, systémovou a dalších podmínek (Tabulka 1). Bez ohledu na etiologii se cyklus svědění/poškrábání stává samovolným a vede k chronickým patologickým změnám, které přetrvávají, i když je iniciační faktor odstraněn.

Když pruritus ani stává chronickou, perianální oblast stává lichenified a objeví bílé s jemným trhliny (Obrázek 3). Ačkoli starší texty zdůrazňovaly parazitární zamoření, jedná se o vzácnou příčinu pruritus ani s výjimkou pinworms (Enterobius vermicularis) u dětí. Mnoho pacientů se domnívá, že pruritus ani je způsoben špatnou hygienou a je příliš horlivý ve svých pokusech o čištění perianální oblasti. Nadměrné čištění, a zejména použití kartáčů a žíravých mýdel, zhoršuje citlivé tkáně a zhoršuje stav. Mnoho pacientů má základní kůži ekzematoidního typu. Perianální oblast může být vysoce citlivá na parfémy, mýdla, oděvy, tkaniny, příjem potravy a povrchové trauma.

zobrazit / vytisknout obrázek

obrázek 3.

perianální dermatitida způsobená chronickým pruritem ani.

Používá se se svolením Národního institutu postupů, Midland, Mich. Všechna práva vyhrazena, 2001.

obrázek 3.

perianální dermatitida způsobená chronickým pruritem ani.

Používá se se svolením Národního institutu postupů, Midland, Mich. Všechna práva vyhrazena, 2001.

Úspěšná léčba pruritu ani záleží na pochopení stavu, vyloučit jiné potenciální diagnózy, řešení urychlovat nebo zhoršení podmínek a zmírnění svědění/scratch cyklu. Mnoho pacientů se během spánku nadměrně škrábe a nevědí o svých činnostech. Antihistaminikum, jako je hydroxyzin hydrochlorid (Atarax) užívat před spaním, je často velmi užitečné, protože poskytuje jak antipruritické a sedativní účinky. Lokální kortikosteroidy jsou obvykle nezbytné pro kontrolu pruritus ani, ale musí být omezeny na krátkodobé použití, aby se zabránilo ztenčení perianálních tkání. To samo o sobě může vést k většímu svědění. Lokální 5% xylocain mast (Lidokain) může také snížit pocit svědění a rozbít cyklus. Je třeba poznamenat, že nekomplikované hemoroidy zřídka způsobují svědění ani. Pouze hemoroidní značky, které jsou zanícené nebo spojené se špatnou hygienou, mohou způsobit svědění. Jakákoli pruritická léze, která přetrvává po odpovídající léčbě, by měla být biopsována.

anální bolest

pečlivá historie zaměřená na povahu bolesti a její vztah k pohybům střev často poskytuje diagnózu bolesti v anorektální oblasti. Bolest po pohybu střev může nastat s vnitřními hemoroidy. Bolest během pohybů střev, která je popsána jako „řezaná ostrým sklem“, obvykle naznačuje trhlinu. Tato bolest je nejintenzivnější během pohybu střev a obvykle přetrvává asi hodinu. To pak může buď slábnout až do dalšího pohybu střev nebo pokračovat, obvykle v menší míře. Bolest anální trhliny je často doprovázena jasně červeným rektálním krvácením a často začíná po tvrdém nuceném pohybu střev.

akutní nástup bolesti s hmatatelná hmota je téměř vždy způsobeno ucpána vnější hemeroidy (Obrázek 4). Tato intenzivní bolest obvykle trvá 48 až 72 hodin a poté spontánně ustoupí, ale může trvat několik dní. Vnitřní hemoroidy, protože začnou nad dentate řádek, nejsou bolestivé, i když vyhřezlou nebo ucpána. Podobně rakovina konečníku zřídka způsobuje bolest, pokud není extrémně pokročilá kvůli inervaci rektální oblasti. Anální rakoviny častěji způsobují bolest po invazi svalu svěrače. Anorektální bolest, která začíná postupně a během několika dnů se stává nesnesitelnou, může naznačovat infekci. Lokalizovaná oblast něhy by mohla signalizovat absces. Anální bolest doprovázená horečkou a neschopností projít močí signalizuje perineální sepse a je lékařskou pohotovostí.

zobrazit / vytisknout obrázek

obrázek 4.

vnější hemoroid po sedmi dnech trombózy.

Používá se se svolením Národního institutu postupů, Midland, Mich. Všechna práva vyhrazena, 2001.

obrázek 4.

vnější hemoroid po sedmi dnech trombózy.

Používá se se svolením Národního institutu postupů, Midland, Mich. Všechna práva vyhrazena, 2001.

Proctalgia fugax je jedinečný anální bolest. U pacientů s proktalgií fugax dochází k závažným epizodám bolesti podobné křečím, které se často vyskytují v noci. Proctalgia fugax se může objevit pouze jednou ročně nebo se může vyskytnout ve vlnách třikrát nebo čtyřikrát týdně. Každá epizoda trvá jen několik minut, ale bolest je nesnesitelná a může být doprovázena pocením, bledostí a tachykardií. Pacienti pociťují naléhavost k defekaci, přesto neprocházejí stolicí.

nebyla nalezena žádná specifická etiologie, ale proktalgia fugax může být spojena se spastickými kontrakcemi konečníku nebo svalového pánevního dna u syndromu dráždivého tračníku. Dalšími neprokázanými asociacemi jsou potravinové alergie, zejména na umělá sladidla nebo kofein. Ujištění, že stav je benigní, může být užitečné, ale pro léčbu proctalgia fugax lze udělat jen málo. Léky nejsou užitečné, protože epizoda pravděpodobně skončí dříve, než se léky stanou aktivními. Posezení ve vaně s horkou vodou nebo alternativně použití ledu může poskytnout symptomatickou úlevu. Nízká dávka diazepamu (Valium) před spaním může být prospěšná v případech častého a znemožňujícího proctalgia fugax.

kusová / hmatatelná hmota

když je v anální oblasti objevena hmatná hmota, může být pacient znepokojen rakovinou nebo předpokládat, že hmota je hemoroid. Anální nebo perineální „boule“, může být vzhledem k široké škále podmínek, včetně condyloma, molluscum contagiosum, hemoroidy (ucpána, značky nebo prolapsed), polypy, sentinel kategorie týkající se trhliny, nebo rakovinu. Kompletní posouzení, včetně podrobné historie, inspekce, palpace, anoskopické a, v některých případech, biopsie, sigmoidoscopy, nebo kolonoskopie, je potřeba definovat přesnou povahu těchto lézí. Rektální masy budou dále diskutovány v části II tohoto článku.

rektální krvácení

mnoho stavů může způsobit rektální krvácení (Tabulka 2), ale všechny případy rektálního krvácení musí být vyhodnoceny a zjištěna příčina. I občasné zjištění krve na toaletním papíru po pohybu střev („otřete hematochezii“) je třeba brát vážně.4 významné patologické stavy, jako jsou rakoviny a polypy, mohou přerušovaně krvácet. Studie pacientů prezentujících rodinným lékařům5 zjistil, že nejčastějšími příčinami rektálního krvácení jsou hemoroidy, trhliny a polypy(Tabulka 3). Autoři této studie k závěru, že pokud jeden z těchto společných podmínek byly označeny jako pravděpodobné místo, a způsobit krvácení, kolonoskopii a další vyšetření nejsou obvykle nutné. Indikace pro další vyšetřování patří vyšší věk, významné rodinné anamnéze onemocnění střev nebo rakovina, a nonresolution krvácení po léčbě stavu, který je pokládán za zdroj krvácení. Celkové vyšetření tlustého střeva je nařízeno, pokud je rektální krvácení doprovázeno systémovými příznaky, pokud existuje klinické podezření na proximální onemocnění a pokud nelze snadno zjistit příčinu rektálního krvácení.

OBTÍŽNOST PRŮCHODU STOLICE

termín zácpa může mít různé významy. Pacienti mohou používat termín označující nedostatek nutkání na stolici, snížení frekvence stolice, obtíže při předávání těžké scybalous stolici, pocit neúplného vyprázdnění nebo dlouhodobé namáhání na záchodě. Obecně platí, že zácpa je považována za méně než tři pohyby střev týdně u osoby, která konzumuje nejméně 19 g vlákniny denně. Tento stav může být způsoben dietou, léky, funkčními poruchami, endokrinními a metabolickými poruchami, kolagenovým vaskulárním onemocněním, centrálními nebo periferními neuromuskulárními poruchami nebo setrvačností tlustého střeva. Je nezbytné, aby lékař vyloučil obstrukční léze nebo bolestivé anální léze.6

fekální impakce

fekální impakce se může projevit buď zácpou nebo fekální inkontinencí („přetečení“). To je běžné u ležících nebo domácí ošetřovatelské pacientů nebo po cévní mozková příhoda a je nejčastější gastrointestinální poruchy vyskytující se u pacientů s poraněním míchy. Léky, jako jsou narkotika, předurčují tento problém a je to běžná komplikace anorektálních postupů v důsledku reflexního křeče análního svěrače. Pacient se může projevit akutní bolestí břicha nebo chronickou obstrukcí tlustého střeva. Rektální vyšetření odhaluje tvrdou, objemnou stolici. Lékařská terapie se obvykle pokouší nejprve u jinak ambulantního pacienta. Pozor správa jednoho nebo dva klystýry (Flotily) v bolusu, aby změkčit a hydratují stolice by měly být dodržovány hodinu později podáním minerální olej klystýr pomoci v průchodu změkčené stolice.

u většiny pacientů je nutná manuální disimpakce. To může vyžadovat obvodový blok análního svalstva s lokálním anestetikem. Blok pole se čtyřmi kvadranty umožňuje úplnou svalovou relaxaci a bezbolestnou disimpakci. Po deaktivaci by měl být zahájen střevní program, který zahrnuje použití projímadla, změkčovadel stolice a/nebo klíšťat, aby se zabránilo opakování. Pokud dojde k nárazu, je důležité vyloučit anatomickou příčinu obstrukce, jako je anální nebo rektální striktura nebo nádor.

fekální inkontinence

fekální inkontinence je neúmyslný průchod flatus, tekuté nebo pevné stolice. Normální kontinence závisí na mnoha vzájemně souvisejících faktorech, včetně objemu a konzistence stolice, funkce tlustého střeva, rektální poddajnosti, rektálního pocitu a funkce svěrače. Pacienti mohou být částečně nebo úplně inkontinentní. To je důležité vyloučit fekální zaklínění s přepadem, než hledá patofyziologickou příčinou nekontrolovaného průchodu kapalné stolice. Mezi pacienty s rizikem fekální inkontinence patří starší, duševně nemocné a parous ženy, zejména ženy s anamnézou poškození svěrače během porodu.

Fekální inkontinence s významným poklesem svěrače tón může být způsobeno tím, jakékoli předchozí anorektální operativní řízení nebo porodní zranění. Porodní poranění může zahrnovat přímé narušení svěrače (obvykle přední) nebo poranění pudendálních nervů. Ne neobvykle se mohou vyskytnout současně. Neuropatie, zejména ta, která je spojena s diabetes mellitus, může vést k fekální inkontinenci. Mezi další příčiny patří rektální prolaps, průjmové stavy, radiační poškození konečníku a přetečení fekální inkontinence sekundární k impakci.

Digitální vyšetření pacienta s fekální inkontinence zahrnuje palpaci svalů vady svěrače, hodnocení odpočinku a zmáčknout tlak svěrače, a testování senzorických anocutaneous reflex. Hladení kůže anální oblasti, obvykle s koncem kancelářské sponky, by mělo způsobit kontrakci („mrknutí“) análního svalstva. Ve vybraných případech, další studie mohou zahrnovat anální manometrie se objektivně změřit svěrače tlaky, endo-anální ultrasonografie k morfologicky představit svěrače vyhledávání pro diskrétní vady, a electromyelographic nebo pudendálními nervy terminální motorické latence posoudit denervation zranění.7

fekální inkontinence může vážně narušit nebo omezit normální činnosti a komplikovat péči o již křehké pacienty. Léčba je obecně zaměřena na základní příčinu a minimalizaci symptomů. Diskrétní poranění svalů se obvykle nejlépe léčí chirurgickou opravou svěrače. Fekální inkontinence sekundární k neuropatii je léčena objemovými a antimotilními látkami. Posílení pánevního dna pomocí biofeedbacku je také užitečnou modalitou.