Sukcinylcholin vs. Rokuronia: Bitva o RSI Paralytics

přijedete na místo v bytě najít 25-rok-stará žena, která nereaguje a apnoické v koupelně tím, že její spolubydlící, pokrytý zvratky a je obklopen léky prázdné kontejnery a láhev tequily.

pacientova spolubydlící konstatuje, že pacientka má v anamnéze deprese a zneužívání drog, bere „každou noc nějaké léky“ a že pacientka celý den plakala poté, co se s ní rozešel její přítel.

Naloxon byl podán policií bez účinku a pacientka nedokáže sama adekvátně dýchat navzdory přemístění a odsávání dýchacích cest.

rychle se rozhodnete, že tento pacient vyžaduje intubaci pro ochranu dýchacích cest. Rozhodujete se, jaké léky pacientovi podáte. Vy rozhodnete, ketamin a succinylcholinu, Ne–počkat–ketamin a rokuronia „¦

Rychlé Sekvence Intubace

Rychlé sekvence intubace (RSI) je zvláštní typ endotracheální intubace, která má za cíl rychle a efektivně vyvolat útlum a ochrnutí u pacienta, který je na vysoké riziko aspirace nebo hrozící ohrožení průchodnosti dýchacích cest.

RSI byl poprvé popsán Stept a Safar v roce 1970 a byl původně nazýván “ rychlou sekvenční indukcí a intubací.“RSI byl vytvořen jako reakce na škodlivé účinky aspirace, které poprvé popsal Mendelson v roce 1946. Účelem této techniky bylo snížit dobu, po kterou byly dýchací cesty pacienta během indukce nechráněné.1

RSI je široce považován za nejbezpečnější a preferovaný způsob intubovat kritického pacienta, který je zvýšené riziko plicní aspiraci nebo k ohrožení průchodnosti dýchacích cest za účelem zvýšit šanci na first-pass úspěch a vizualizovat hlasivek.

obecně se RSl provádí nejprve podáním sedativum, po kterém rychle následuje paralytikum, než se provede pokus o intubaci. Tam byla hodně debata o tom, který typ neuromuskulární blokády by měly být použity k paralyzování pacientů během RSI, a mnoho EMS systémy nabízejí pouze RSI s jednou konkrétní léky za jiné, a byly výhradně učil na jeden první linie léků. Mnoho poskytovatelů si zvolí svůj preferovaný paralytický na základě profilu vedlejších účinků, délky akce a zkušeností.

takže bez dalších okolků se setkáme s našimi uchazeči!

Sukcinylcholin (Anectine)

Sukcinylcholin byl poprvé objeven v roce 1906 Reid Lovu a René© M. de Taveau. Při studiu léku, zvířata byla dána kurare–jedovatá rostlina extrakt, který paralyzuje motorické nervy–a studoval neuromuskulární blokovací vlastnosti sukcinylcholinu. V roce 1949 italská skupina vedená Danielem Bovetem poprvé popsala paralýzu vyvolanou sukcinylcholinem. Klinické zavedení sukcinylcholinu bylo popsáno v roce 1951 několika skupinami.2

pharamacokinetics sukcinylcholinu, aby to klasické depolarizující myorelaxancia, protože je to analog acetylcholinu (ACh), stimuluje všechny cholinergní receptory po celém parasympatické a sympatického nervového systému. Sukcinylcholin se váže přímo na postsynaptické ACh receptory motorické koncovky, což způsobuje kontinuální stimulaci těchto receptorů. To vede k přechodným fascikulacím následovaným svalovou paralýzou.

sukcinylcholin je často dávkován v dávce 1,0-1,5 mg / kg. To je považováno za rychlý nástup, jeden čas oběhu, rychle kompenzované léky s nástupem 45-60 sekund a trvání účinku 4-6 minut ochrnutí. Jeho metabolismus a poločas není znám.3

Rokuronia (Zemuron)

Rokuronia byl poprvé představen v roce 1994 jako lepší, méně tachykardický a uvolněním histaminu alternativa k pancuronium (Pavulon), léky, které se používají po celém světě v oboru anesteziologie jako non-depolarizující myorelaxancia v době, v kombinaci s propofol (Diprivan) k navození celkové anestezie se již působící svalové ochrnutí. Rokuronium je nedepolarizující paralytické činidlo, které indukuje svalovou paralýzu kompetitivním antagonismem na acetylcholinergním receptoru.

dávkování rokuronia se může pohybovat od 0,6 do 1,2 mg / kg. Nástup účinku je závislý na dávce od 45 do 120 sekund, s trváním účinku 30-90 minut. Rokuronium se metabolizuje v játrech s poločasem 1,4-2,4 hodiny.4

Efektivita Nákladů

v Současné době, Rokuronia stojí asi 40 dolarů na 100 mg injekční lahvičce a je skladovatelný asi 12 týdnů, zatímco Sukcinylcholin je přibližně stejná pro 200 mg injekční lahvičce. Sukcinylcholin má však trvanlivost pouze 2 týdny, což může dlouhodobě vést k vyšším nákladům na oddělení.

vítěz: Rokuronium, díky stabilnější trvanlivosti.

rychlejší nástup

65letý muž s anamnézou alkoholické cirhózy a známými varixy jícnu představuje hematemézu. Rodina uvádí, že za poslední tři hodiny měl několik epizod zvracení. Pacient je ve zjevné respirační tísni a začne znovu zvracet.

je rozhodnuto o naléhavé intubaci pacienta a vy se připravujete na RSI. Vaše sestra se ptá: „chcete použít sukcinylcholin nebo rokuronium? You odpovíte: „použijme sukcinylcholin, má rychlejší nástup.“Ale dělá to?

tradičně se sukcinylcholin dávkuje 1-1, 5 mg/kg a rokuronium se dávkuje 0,6-1,2 mg / kg. Sukcinylcholin obvykle trvá 45-60 sekund pro nástup ochrnutí hrtanu. Když je rokuronium dávkováno na spodním konci tohoto rozmezí, je nástup účinku delší než 45-60 sekund potřebných pro sukcinylcholin. Pokud je však dávkován na vyšším konci tohoto rozmezí, nejméně 1,2 mg / kg, nástup účinku rokuronia je 45-60 sekund, stejně jako sukcinylcholin.5

vítěz: je to remíza!

Nejmenším počtem Vedlejších Účinků nebo Kontraindikace

45-rok-stará žena s nedávné popáleniny dolních končetin poté, co byl chycen při požáru v domě čtyři dny dárky pro ED pro změněný duševní stav a somnolence. Rodina uvádí, že ji našli v její ložnici vedle prázdné láhve vodky. Pacient je tachykardie do 120 let s normálním krevním tlakem, respirační frekvencí 10 a saturací kyslíkem 93%. Její stupnice Glasgow coma je 7 a představuje normální, ale pomalé žáky. Vzhledem k tomu, že nechrání své dýchací cesty, rozhodnete se RSI pacienta. Jaký je váš paralytický výběr pro tohoto pacienta?

sukcinylcholin se tradičně používá jako paralytikum první linie díky rychlému nástupu účinku a krátkému poločasu. Trvání účinku sukcinylcholinu je 10-15 minut, zatímco poločas rokuronia je kdekoli od 30-90 minut, v závislosti na dávce. Sukcinylcholin má však hlavní vedlejší účinky, včetně hyperkalemie, maligní hypertermie, fascikulace a bradykardie. Tyto účinky jsou vidět nejvíce významně u pacientů s předchozí mrtvice, základní neuromuskulární onemocnění a posledních obětí popálenin. Rokuronium má mnohem omezenější profil vedlejších účinků a je omezeno na hepatotoxicitu.5

vítěz: Rokuronia

Bezpečnostní pokyny

45-letý muž s neznámou anamnézou je našel na chodníku zahrnuty v bazénu zvratky a obklopen svými věcmi. Pacient se objeví rozcuchaná s neudržované vousy, pomalý žáků o 4 mm, tep na 120 a krevní tlak 100/60 mmHg. Dýchá šestkrát za minutu s kyslíkovou saturací 92% vzduchu v místnosti.

rychle se rozhodnete, že musí být intubován, ale chcete si být jisti, že je plně pod sedativy a paralyzován v naději, že sníží riziko dalšího aspirace. Který paralytik byste chtěli použít?

Intubační podmínky: 2015 Cochrane recenze vyhodnotit, zda rokuronia by mohla poskytnout podobné podmínky k intubaci sukcinylcholin pro RSI. Hodnocení zahrnovalo výsledky celkem 50 studií, celkem > 4 000 pacientů. Obecně platí, sukcinylcholinu bylo vyšší, aby rokuronia když sukcinylcholin byl dávkován 1 mg/kg a rocuronium dávku 0,6 mg/lg.6

při vyšších dávkách rokuronia (1 .2 mg/kg) byly porovnány se sukcinylcholinem, nebyl žádný rozdíl mezi těmito dvěma léky při poskytování správných intubačních podmínek a úspěšnosti prvního průchodu.6

Tento přezkum ukazuje, že rokuronia lze účinně použít k zajištění správné intubaci podmínky u pacientů, kde sukcinylcholin je kontraindikováno. Kromě toho má rokuronium výrazně menší profil vedlejších účinků a může být bezpečnějším lékem pro RSI a indukci pro běžnou populaci.

doba apnoe: Rokuronium má o 40 sekund delší bezpečnou dobu apnoe ve srovnání se sukcinylcholinem. Bezpečná doba apnoe je definována jako doba potřebná pro klinickou desaturaci pacienta s SpO2 < 88% po ochrnutí.

navrhované mechanismy pro sukcinylcholin je snížená bezpečný apnoe čas je vzhledem k zvýšené svalové spotřebu kyslíku vzhledem k souborům fascikulace s sukcinylcholinu. Více studií hodnotí toto téma a stanovilo skóre fascikulace po injekci sukcinylcholinu a rokuronia. Sukcinylcholin měl významně vyšší skóre fascikulace než rokuronium. Kromě toho, sukcinylcholin měli vyšší hladiny oxidu uhličitého tři minuty po injekci, dále podporuje hypotézu, že sukcinylcholin způsobuje zvýšenou spotřebu kyslíku ve svalech. Další studie zjistila, že sukcinylcholin měl také statisticky významné zvýšení střední doba zotavení po apnoické hypoxii ve srovnání s rokuronia.7,8

Doba trvání akce: lidé říkají, že největší výhodou sukcinylcholinu je kratší doba trvání akce. Všichni víme, že sukcinylcholin má kratší dobu působení než rokuronium; ale je to opravdu výhoda?

bezpečnost provádění RSI spočívá v dosažení rychlé indukci paralyzující stát, aby pokles hlasivek hnutí a zabránit stimulaci dávivý reflex pacientů, kteří mají neznámého poslední perorální příjem, aby se zabránilo aspiraci. Jako EMS a urgentní medicíny poskytovatelů, nemáme ten luxus zajistit nalačno, aby se zabránilo aspiraci jako u pacientů, kteří jsou intubace v dobře kontrolovaných operačním sále windows.

pacientem, který se aktivně chopit, nebo se zmítat v sanitce kvůli hypoxické mozkové stát zvyšuje šanci na další újmy a snížení first-pass úspěšnost.

nechceme, aby naši pacienti byli paralyzováni? Dlouhodobé ochrnutí dosaženo s rokuronia je vlastně výhoda, aby nám poskytnout více času, aby bezpečně stanovit dýchacích cest, při snížení šance na aspirace a udržet lidi od probuzení při dlouhodobé intubaci. S odpovídající přípravu a základní dýchacích cest a ventilační schopnosti, i když first-pass intubace není úspěšná, měli byste být schopni taška pacienta přes delší dobu ochrnutí nebo úspěšně umístit supraglotických airway bez rizika, že pacient může vdechovat nebo se probudí uprostřed postupu a self-odpojit.

Vítěz: Rokuronium.

Možnost First-Pass Úspěch

v Poslední době, nový stav Národní Nouze Registru Dýchacích cest (U) řada studie byla publikována v Annals of Emergency Medicine konečně usadit probíhající diskusi, které drogy vede k nejvíce množství first-pass úspěch (FPS)–naše měřítko pro úspěšné dýchacích cest–s minimem nežádoucích účinků. Byla provedena velká multicentrická prospektivní studie ve 22 EDs ke stanovení míry úspěšnosti prvního průchodu mezi sukcinylcholinem a rokuroniem u pacientů > 14 let po dobu jednoho roku. Nežádoucí účinky byly také porovnávány mezi oběma skupinami a analýzy podskupin byly provedeny na základě dávek ve skupině podle hmotnosti.

Srovnání 4,075 intubace přes tyto EDs v průběhu období jednoho roku, žádný významný rozdíl byl zaznamenán (87.0% FPS s sukcinylcholin vs 87.5% FPS s rokuronia). Incidence nežádoucích účinků byla ještě podobnější-14,7% ve skupině se sukcinylcholinem oproti 14,8% ve skupině s rokuroniem. Celkově nebyl v této rozsáhlé studii zjištěn žádný rozdíl v úspěšnosti RSI při prvním průchodu nebo Peri-intubačních nežádoucích účincích.

vítěz: je to remíza!

Celkový Vítěz: Rokuronia

Oba soupeři byli vyrovnaní a dát do silné boje v ringu, ale rokuronia rozhodně hrany z sukcinylcholinu. Když rokuronia je dávkován vhodně, oba léky budou mít práci, ale rokuronia provádí s více stylu, mají méně vedlejších účinků a kontraindikací, aby zvážila při výběru paralytická látka. Rokuronium také poskytuje bezpečnější čas apnoe a delší dobu ochrnutí, což je obrovská výhoda pro snížení možnosti aspirace.

za paralytickou bitvou

ještě důležitější je, že můžeme hledat na špatném místě odpovědi na to, co skutečně změní úspěšný a bezpečnější RSI. Důležitější otázkou nemusí být paralytická volba, ale místo toho zcela optimalizujeme naše pacienty pro úspěch pomocí pre-oxygenace, správné umístění pacienta a peep ventily pro BVM?

Ale pojďme se podívat zpět a shrnout naše zjištění:

1. Rocuronium je ekvivalentní sukcinylcholinu v dosažení intubaci podmínky a nástup účinku, když dávkovat přiměřeně. Při použití rokuronia, dát velké dávky alespoň 1,2 mg/kg;
2. Sukcinylcholinu, má mnoho kontraindikace a má rozsáhlejší vedlejší účinek profil než rokuronia, včetně významné hyperkalémie, která může vést k smrtící arytmie;
3. Rokuronia má mnohem delší trvání účinku než sukcinylcholin, přibližně 90 minut, takže ujistěte se, že správně uspat své pacienty až do paralytics zanikat; a
4. First-pass úspěch není výrazně určuje paralytický volba. Místo toho byste se měli zaměřit na optimalizaci pacienta před intubací a mít více doplňků dýchacích cest, různé metodiky pro laryngoskopii a více záloh k získání dýchacích cest, pokud je první průchod neúspěšný.

1. Wallace C, McGuire B. rychlá indukce sekvence: své místo v moderní anestezii. Další vzdělávání v anestezii kritická péče & bolest. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. neuromuskulární blokující léky: objev a vývoj. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Sukcinylcholinová dráha, farmakokinetika / farmakodynamika. (Novum. 17, 2015.) PharmGKB. Citováno květen 13, 2019, z www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Knoty TC. Farmakologie rokuroniumbromidu (ORG 9426). AANA J. 1994; 62 (1): 33-38.

5. Nickson C. (17. Března 2019.) Má Rock? Stojí Sux za prd? Život v rychlém pruhu. Citováno květen 13, 2019, z www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rokuronium vs. sukcinylcholin pro rychlou sekvenční intubaci: systematický přehled Cochrane. Anestezie. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li S, Huang S, et al. Desaturace po rychlé sekvenční indukci pomocí sukcinylcholinu vs. rokuronia u pacientů s nadváhou. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Účinek suxamethonia vs. rokuronia na nástup desaturace kyslíku během apnoe po rychlé sekvenční indukci. Anestezie. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana a, Pallin DJ, et al. Úspěch intubace pohotovostního oddělení se sukcinylcholinem versus rokuronium: Národní studie registru nouzových dýchacích cest. Ann Emergová. 2018;72(6):645—653.