Symptomatická Okluze Karotidy Je Často Spojována S Microembolization

Úvod

Symptomatická krkavice onemocnění je spojeno s vysokým rizikem recidivy mozkové ischemie.1-4 Toto riziko je vyšší v nastavení okluze karotidy ve srovnání s karotické stenózy, a to jak z hlediska časné a pozdní ischemické příhody.5,6 Navrhované mechanismy myokardu u pacientů s velkou nádobu onemocnění patří mozkové hypoperfuze,7,8 tepny-tepna embolizace,9,10 a komplementární interakce mezi 2 přes sníženou perfuzi, což omezuje schopnost krve k vyplavení embolie podané v distálních cév.11,12 Nicméně, frekvence mozkové embolizace a jeho spojení s různými rtg vzory myokardu u pacientů s nedávno symptomatická krční tepny nebyla důkladně prozkoumána.13-15 Této oblasti výzkumu je obzvláště důležité, protože vznikající důkazy naznačují, že vnější nebo kortikální hraniční pásmo (CBZ)–typ povodí myokardu, klasicky myšlenka být způsoben mozkové hypoperfuze, jsou často embolické v patogenezi.16-19

embolizaci do mozkové vaskulatury lze studovat pomocí transkraniálního Dopplera (TCD) k detekci mikroembolických signálů (MES). U pacientů s krční uzávěr, embolie z distální část v uzavřené nádobě,20 proximální část uzávěru přes vnější krční tepny sourozenců (původní pahýl embolie hypotéza),21 nebo cévní kontralaterální uzávěru byly hlášeny.22 Detekce MES bylo spojeno se zvýšeným rizikem budoucích ischemie v obou asymptomatic23 a symptomatic24,25 karotické stenózy v některých studiích, zdůrazňující klinický význam embolizace a platnost nitrolební MES detekce pomocí TCD identifikovat nečistoty nebo trombu z proximální krční plaku. Objasnění patofyziologie mozkové ischémie při symptomatické okluzi karotidy má potenciál vést rozhodnutí o léčbě. Zatímco intervence ke zlepšení mozkové perfúze, jako je liberalizace cílů krevního tlaku, mohou být užitečné, pokud je hypoperfúze základním mechanismem ischémie, agresivní antitrombotická terapie může být větším přínosem, pokud je primárním mechanismem embolizace. Některé studie skutečně naznačují lepší výsledek u pacientů se symptomatickou okluzí karotidy léčených antikoagulací.26

v této studii porovnáváme klinické charakteristiky, frekvenci mes a indexový vzorec mozkového infarktu mezi pacienty se symptomatickou okluzí karotidy a stenózou karotidy.

Metody

Předměty

provedli Jsme prospektivní single-centrum observační studie v Nemocnici University of Pennsylvania pacientů hospitalizovaných po ischemické cévní mozkové příhodě nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) přičíst k velké plavidla aterosklerotických krční nemoci ošetřujícím cévní neurolog. Pacienti jsou přijímáni na Cévní Neurologie poradit a nemocniční služby byly promítány od 12. ledna 2011, 10. ledna 2015, ke studiu zápis. Diagnóza ischemické cévní mozkové příhody požadované ohniskové příznaky nebo příznaky přetrvávající ≥24 hodin, nebo rentgenový nález myokardu;27 TIA byla definována jako přechodná epizoda neurologické dysfunkce způsobená fokální mozkovou, nebo retinální ischemií bez radiografické známky akutního myokardu.28 Pacientů bylo způsobilé k zápisu, pokud byli ≤7 dní od nástupu příznaků a měla ≥50% karotická stenóza nebo okluze karotidy ipsilaterální mozkového infarktu nebo TIA symptomatologie, jak potvrdil na cévní zobrazování. U pacientů s rizikovými zdroj cardioembolism, jak je definován v TOAST zkušební (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)29, nebo, kteří byli léčeni terapeutické antikoagulace byly vyloučeny. Klinické, laboratorní a relevantní radiografické údaje byly shromážděny pomocí standardizovaného formuláře kazuistiky. Byla také zaznamenána přítomnost nebo nepřítomnost ≥50% stenózy v kontralaterální krční tepně ve studiích vaskulárního zobrazování provedených v době zápisu do studie.

Opakující mozkové ischemie, včetně TIA a ischemické cévní mozkové příhody, revaskularizace, a úmrtnost byla zaznamenána během indexové hospitalizace a 90-denní navazující zaměstnanci oslepen, aby TCD výsledky. Příhody do 48 hodin po karotidové endarterektomii nebo stentu karotidové arterie byly považovány za periprocedurální. Schválení institucionální kontrolní komise bylo získáno před zahájením studie, a písemný souhlas byl získán od všech účastníků.

Imaging

index myokardu byly rozděleny do kategorií jako předěl nebo nonwatershed vzhled pomocí jediného vaskulární neurolog (A. L. L.) oslepen, aby konečné TCD výsledky pomocí dříve popsané metodiky.30 Povodí infarkty byly definovány jako 1 léze >1,5 cm nebo >1 léze <1,5 cm v CBZ nebo vnitřní hranice zóny (IBZ). CBZ byl definován jako spojení mezi přední, střední a zadní mozková tepna území, a IBZ byl definován jako spojení přední, střední a zadní mozkových tepen s Hubner, lenticulostriate, a přední choroidální arterie území.19 infarktů bylo klasifikováno jako nevodní, pokud došlo k ischemickým lézím ≥1 na území bez povodí nebo k izolované jediné malé lézi (<1,5 cm) na možném území povodí.18

sběr Dat

TCD MES detekce byla provedena pomocí 2-MHz pulzní-wave digitální TCD (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Německo). Insonation střední mozkové tepny ipsilaterální do mozkového infarktu nebo TIA symptomatologie v hloubce 45 až 65 mm byl proveden za 60 minut pomocí standardní hlavy rámu. Offline manuální recenzi pro celou dobu trvání TCD záznamu pro detekci MES provedl zkušený čtenář (B. L. C.) oslepil klinických a radiografických údajů pomocí standardní kritéria pro určení MES.31

Statistická analýza

primárním měřítkem výsledku bylo procento pacientů s ≥1 MES na záznamu TCD (MES+). Recidivující cerebrální ischémie a mortalita během 90 dnů byly sekundárními výsledky. Parametrické a neparametrické srovnání kategorických a spojitých proměnných bylo provedeno pomocí χ2, Fisher, Student t test a Mann-Whitney U testy podle potřeby. Všechny testy významnosti byly 2 oboustranné. Chyby typu 1 <5% (P<0,05) jsme považovali za statisticky významné. Všechny výpočty byly provedeny pomocí SPSS (IBM Corp vydala 2014, Verze 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

Výsledky

celkem 68 pacientů souhlas k účasti; 48 dokončil TCD nahrávky. Z 20 pacientů bez dokončených záznamů TCD 17 nemělo časová okna. Jeden pacient byl po zařazení vyloučen z důvodu identifikace vysoce rizikového srdečního zdroje kromě karotického onemocnění. Studie kohorty, proto se skládala ze 47 pacientů, 19 s karotické okluze a 28 s karotické stenózy (Obrázek 1).

charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Pacienti s krční okluze byli mladší, méně často měla v anamnéze diabetes mellitus, a častěji měli v anamnéze mrtvici nebo TIA, než ty s karotické stenózy. Záznamy TCD byly získány medián 4 dny po nástupu symptomů. Charakteristiky sledování TCD byly podobné u pacientů s karotidovou stenózou a okluzí (Tabulka 2).

Celkově bylo 18 ze 47 pacientů (38%) MES + na TCD. Nebyly zjištěny žádné rozdíly v MES detekce sazby mezi ty, s karotické okluze (7/19, 37%) ve srovnání s těmi, s karotické stenózy (11/28, 39%; Tabulka 2). Pacienti s MES+ měli menší pravděpodobnost hypertenze ve srovnání s pacienty s MES, ale jinak nebyly žádné významné rozdíly mezi pacienty s MES a bez MES (Tabulka 3).

všech 47 pacientů mělo k dispozici neuroimaging k přezkoumání; 27 (57%) zobrazování magnetickou rezonancí a 20 (43%) počítačová tomografie. Všichni pacienti, kteří měli ischemickou cévní mozkovou příhodu (n=39), měli při zobrazování důkaz o infarktu. Výhradně povodí vzor myokardu byl přítomen u 15 z 39 pacientů (38%), výhradně nonwatershed vzor v 16 z 39 pacientů (41%), a 8 z 39 pacientů (21%) měla důkazy obou povodí a nonwatershed myokardu (Obrázek 2). U pacientů s prokázaným infarktem povodí bylo zjištěno, že 9 z 23 pacientů (39%) je MES+. V podskupině pacientů s výlučně infarkty povodí bylo 6 z 15 pacientů (40%) MES+. Procento pacientů s MES byl podobný u pacientů s výhradně povodí myokardu ve srovnání s těmi, s jinými vzor myokardu (40% vs. 42%; P=0.92). Podobně nebyl nalezen žádný významný rozdíl ve srovnání s těmi s výlučně IBZ vzorem infarktu povodí s těmi s jakýmkoli jiným vzorem infarktu (20% oproti 44% MES+; P=0,63). Numericky více pacientů s výlučně CBZ infarkty mělo MES než pacienti s výlučně IBZ vzorem,ale to nebylo významné (71% oproti 20%; P=0,24; Obrázek 2). Vzory mozkové myokardu byly podobné u pacientů s okluze karotidy ve srovnání s pacienty s krční stenóza (Tabulka 1).

rekurentní cerebrální ischémie se objevila u 9 pacientů (19%; 6 s TIA a 3 s mrtvicí) během 90denního období sledování. Jeden z úderů byl periprocedurální po karotidové endarterektomii. Většina ischemických příhod se objevila brzy, přičemž 8 z 9 mozkových ischemických příhod (89%) se vyskytlo během indexové hospitalizace. Jeden pacient zemřel na chirurgické komplikace koronárního bypassu během hospitalizace indexu (Tabulka 1). Nebyly zjištěny žádné rozdíly v klinickém výsledku mezi pacienty s MES ve srovnání s pacienty bez léčby (tabulka 3).

Diskuse

zjistili Jsme, že téměř jedna třetina nedávno symptomatická okluze karotidy pacienti měli MES na TCD monitorování, s podobným MES+ sazba mezi ty, s karotické stenózy a okluze karotidy. Významná část pacientů s povodí (IBZ a CBZ) myokardu na zobrazovací byli MES+, což naznačuje, že embolizace může hrát důležitou roli i v této podskupině.

Naše výsledky jsou shodné s dřívější studií, které mají ve srovnání subjektů s karotické okluze s těmi, stenóza a poznamenal, podobné ceny MES detekce mezi 2 skupinami (Tabulka 4).32-35 Jsme si vědomi toho 3 předchozí studie, které popisují MES frekvence a neurologický výsledky mezi zdvih/TIA pacientů.13-15 pouze jedna z těchto studií obsahuje podrobné údaje o vzorcích mozkového infarktu indexu. V této studii, která zkoumala 30 pacientů se střední mozkové tepny stenóza, MES byli více často vidět v těch, s předělem myokardu než u těch bez rozvodí myokardu (50% versus 14%); diferenciace mezi CBZ a IBZ, nejsou hlášeny.15 Naše zjištění, že MES jsou běžné mezi těmi, s povodí infarkty je v souladu s předchozí studium a rozšiřuje jejich pozorování u pacientů s extrakraniální krkavice onemocnění. My, tedy, poskytnout další podporu pro myšlenku, že i povodí infarkty mohou být spojeny s poruchou embolické vymývání u pacientů s velkou nádobu stenóza nebo okluze.12

míra recidivující cerebrální ischémie pozorovaná v naší kohortě je celkově v souladu s předchozími údaji.5,6,36 na rozdíl od některých předchozích studií jsme však neviděli rozdíl v klinickém výsledku mezi pacienty s MES+ a MES.23-25 v současné době neexistují žádné chirurgické a málo cílených terapeutických možností pro osoby se symptomatickou okluzí karotidy na rozdíl od karotidové stenózy.37 Vzhledem k frekvenci microembolization jsme pozorovali, předchozí výsledky hodnocení prokazují, MES snížení s duální antiagregační terapie a možné klinický přínos antikoagulační terapie u pacientů s mozkovou příhodu způsobenou velké-onemocnění cév, dále vyšetřování agresivní antitrombotické režimů u pacientů se symptomatickou karotickou okluze může být oprávněné.25,26,29,38,39

naše studie má mnoho důležitých omezení. Za prvé, pravděpodobně jsme významně podcenili skutečnou míru mikroembolizace u našich pacientů. Nahrávky TCD byly provedeny pouze 1 hodina; delší sledování by pravděpodobně zvýšilo míru detekce MES. Naše míra detekce MES může být také vyšší, kdybychom provedli TCD dříve po nástupu příznaků, protože míra detekce MES se mění nepřímo s časem od nástupu příznaků.10 kromě toho, jak je typické u TCD, menšina našich pacientů neměla okna temporální kosti a nebyla zahrnuta; často jsou tito pacienti starší a pravděpodobně vykazovali embolii. Vyloučili jsme také pacienty léčené terapeutickou antikoagulací. Je možné, že pacienti s nejvyšším rizikem časné ischemické recidivy mohli být častěji než ostatní léčeni antikoagulací, a proto také potenciálně častěji mes.25,33,40 sekundy, jsme omezeni ve zobecnění našich zjištění naší relativně malou velikostí vzorku, designem jednoho centra a našimi selektivními kritérii pro zařazení a vyloučení. Naše institucionální postupy mohou být jedinečné. Například, všechny naše zahrnuty pacienti dostávali agresivní zdvih jednotka péči a více než polovina našich pacientů hlášeny preadmission statin použití, které mohou výrazně snížit riziko předčasného mrtvice recidivy u pacientů s krční onemocnění.41 někteří pacienti v naší studii byli léčeni duální antiagregační terapií, která může také snížit jak rychlost mikroembolizatonu, tak rekurentní ischemické příhody.25 Třetí, jsme se zachytit údaje o systémové nebo mozkové hemodynamiky v našich pacientů, která omezuje naši schopnost posoudit relativní interakce mezi mozkové hypoperfuze a embolizace. Máme také nedostatek údajů o vzory zajištění cerebrální průtok krve v našich pacientů; může nám zabránit detekci MES u pacientů s atypickými zajištění toku vzory, protože jsme provedli TCD pouze v střední mozkové tepny ipsilaterální k symptomatické krční.20-22 Konečně, i když všichni naši pacienti byli akutně symptomatických, nemůžeme být jisti, zda naši pacienti měli akutní nebo chronické karotické okluze, která může mít různé výsledky a mechanismy ischemie.5

Závěry

našli Jsme podobně vysoká míra microembolization u pacientů s nedávno symptomatická okluze karotidy ve srovnání s těmi, s karotické stenózy. MES byly nalezeny s podobnou frekvencí ve všech vzorcích infarktu, včetně infarktů povodí. Tato zjištění naznačují, že embolizace hraje hlavní roli v mechanismu poranění u symptomatického karotického onemocnění velkých cév, včetně okluze karotidy. Budoucí vyšetřování agresivní antitrombotické, antiagregační nebo jiné lékařské terapie u pacientů se symptomatickou karotickou okluzí může být odůvodněno s ohledem na současný nedostatek cílené terapeutické možnosti u této vysoce rizikové skupiny.

Poznámky pod čarou