Tru-Cut Jehlou Pleurální Biopsie a Cytologie jako Počáteční Postup v Hodnocení Pleurální Výpotek | Archivos de Bronconeumología

Úvod

hodnocení pacientů s pleurální výpotek (PE) zahrnuje řadu klinických a radiologických postupů a analýza pleurální tekutiny (PF).1,2 je obecně obtížné určit etiologie PE s torakocentézu sám, zejména pokud je podezření na maligní onemocnění, protože cytologie sám je diagnostický za méně než 60% případů.1,2 pleurální biopsie (PB) pro histologické hodnocení je dalším postupem v diagnostickém algoritmu PE.1-3 získání vzorků pleurální tkáně lze dosáhnout slepou PB, počítačovou tomografií (CT) nebo ultrazvukem vedenou uzavřenou PB nebo torakoskopií.1-5 Uzavřené PB je považován za první krok u pacienta s podezřením na tuberkulózu v zeměpisné oblasti s vysokou prevalencí onemocnění, a torakoskopie je zlatý standard technika, technika volby v případě exsudativní výpotek s negativní cytologií a podezření na maligní onemocnění.1,2 Pacientů s transudates a výpotků a ty s maligní PE (MPE) představují různé klinické a radiologické rysy ve srovnání s pacienty s benigní PE nebo tuberkulóza PE (TBPE). Proto by za zvláštních okolností, v závislosti na klinickém podezření před testem, mohl být uzavřený PB počátečním testem u pacientů s PE.6

pro uzavřené PB jsou k dispozici různé jehly. V roce 1989 McLeod et al.7 nejprve popsal Tru-cut jehlu, tenký nástroj s ostrými hranami vzorku zářez na distálním konci, pro provádění pleurální biopsie. Jednou z vlastností jehly Tru-cut ve srovnání s jinými typy jehel je její malý kalibr, který může snížit riziko komplikací. Tru-cut jehla PB (TCPB) je zvláště indikována u PE s pleurálním zahušťováním zobrazeným na CT a podezřením na maligní onemocnění.1,8 Překvapivě málo studií bylo provedeno v non-vybraných pacientů s PE sama, a ty byly založeny na malém počtu případů.7,9,10

torakocentéza je první postup v diagnostickém algoritmu PE.1,2 Uzavřené PB spolu s první torakocentézu jako počáteční technika může zlepšit PB diagnostické výnos, než jiné více invazivní techniky, jako je torakoskopie, jsou prováděny. Prvním cílem této studie bylo analyzovat diagnostický výtěžek TCPB u MPE a TBPE u po sobě jdoucích nevybraných sérií pacientů s PE. Dalším cílem bylo analyzovat diagnostické výtěžnosti PB plus cytologie v hodnocení PE různých etiologií, a určit faktory, které by mohly indikovat současný výkon obou technik jako počáteční postup v diagnostickém algoritmu PE.

Metodika

observační, retrospektivní studii, která zahrnovala všechny TCPBs provedena v letech 2010 a 2012 v Bronchopleural Techniky Jednotku v Nemocnici Universitario y Politécnico La Fe ve Valencii, Španělsko. Data byla získána z registru oddělení anatomické patologie a jednotky Bronchopleurálních technik. Kritériem pro zařazení byli pacienti s PE, bez ohledu na přítomnost pleurálního zahušťování prokázaného na CT. Pacienti s masami nebo lézemi v pleurální dutině bez přítomnosti volné tekutiny byli vyloučeni.

diagnostická kritéria pro klasifikaci etiologie PE byly ty doporučené španělské Společnosti Pneumologii a Hrudní Surgery2:

• –

  MPE: cytohistological diagnostiky zhoubných onemocnění v pleurálním prostoru.

• –

  TBPE: Pozitivní Löwenstein kultury PF nebo PB a/nebo biopsie ukazuje granulomy, v nepřítomnosti jiných pleurální granulomatózní onemocnění, nebo usnesení z PE po dokončení empirické antituberkulózní léčbu.

• –

  Parapneumonic PE (PPPE): přítomnost kašel, horečka, a X-ray ukazuje, plicní infiltráty, které ustupují po léčbě antibiotiky. Pacienti s upřímným hnisem byli z této skupiny vyloučeni.

• –

  různé: specifická diagnostická kritéria pro diagnostiku jiných PE.

• –

  Non-maligní PE neznámého původu: PE neznámého původu, u pacientů s některou z následujících kritérií: (a) nespecifické pleuritida vyšetřen torakoskopie, torakotomie, nebo pitva, a (b) absence příznaků nebo recidivující PE v klinické nebo radiologické follow-up nad jeden rok.11

klinické epidemiologické a radiologické proměnné

byly zaznamenány epidemiologické charakteristiky pacientů zahrnutých do studie. Analyzované příznaky zahrnovaly ústavní syndrom, přítomnost horečky, bolest na hrudi nebo dušnost. Příznaky byly považovány za chronické, pokud přetrvávaly déle než jeden měsíc, akutní po dobu kratší než 7 dní a subakutní po dobu mezi nimi.

radiologické hodnocení PE zahrnovalo objem pozorovaný na rentgenovém snímku hrudníku a byl klasifikován podle následujících kritérií: PE byl masivní nebo velké, když tam byl zakalení celý hemithorax, nebo až do aortálního oblouku (více než dvě třetiny), PE byl malý, když tam byl zakalení v plicích základna s typickou meniskus znamení (méně než jednu třetinu), a médium, pokud zakalení bylo mezi dvě třetiny a jednu třetinu hemithorax.

byla také zaznamenána přítomnost nebo nepřítomnost pleurálního zahušťování na CT hrudníku. Plicní nebo pleurální hmoty, plicní atelektáza, lymfadenopatie nebo jiné hmoty v pevných orgánech byly považovány za naznačující maligní onemocnění.

pleurální procedury

postup PB byl ve všech případech podobný. Ultrazvuk s konvexní 3.5 MHz převodník byl použit pro výběr vstupu a PBs byly provedeny na základě dvou odborných pneumologů nebo pod dohledem trainee lékaři, s nahromaděné zkušenosti z více než 200 uzavřen PBs. Pacient byl umístěn v sedě s paží na stejné straně jako PE vzrostl nad kontralaterálním ramenem. Technika byla prováděna za sterilních podmínek a byla aplikována lokální anestézie s 2% mepivakainem. Tru-řezaná jehla (viz obr. 1) byl použit ve všech případech. Pacienti nebyli žádným způsobem randomizováni a na indikaci ošetřujícího lékaře byla provedena TCPB nebo torakoskopie. S ohledem na výsledky z uzavřené PB, získávání reprezentativních vzorků z pleurální tkáně a diagnostická výtěžnost u pacientů s MPE (histologické diagnózy malignity v pleurálním prostoru) a TBPE (pozitivní Löwenstein kultury PF nebo PB a/nebo granulomy v PB, v nepřítomnosti jiných pleurální granulomatózní onemocnění) byly analyzovány. Byly zaznamenány jakékoli komplikace PB.

Statistická analýza

výsledky byly vyjádřeny jako procenta a absolutní frekvence pro kvalitativní proměnné a jako průměr a směrodatná odchylka pro numerické proměnné. Diskrétní proměnné byly porovnány pomocí Chí-kvadrátového testu nebo Fischerova přesného testu. Určit faktory, které by mohly nezávisle na sobě naznačují, výkon simultánní PB a torakocentézu jako počáteční postup ke zlepšení diagnostické výtěžnosti PB, bivariační analýza byla provedena pomocí Chí-kvadrát testu. Nebyla provedena žádná vícerozměrná analýza, protože pouze jeden faktor mezi hodnocenými byl spojen se statisticky významným výsledkem. Statistická významnost byla stanovena na PStatistical Package for Social Sciences

verze 15.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).Výsledky

během sledovaného období bylo provedeno 127 Tcpb u 127 pacientů. Celkem 65,4% (83/127) byli muži a průměrný věk byl 62,6±14 let. Třicet sedm (29.1%) pacientů mělo MPE a 66 (52.3%) benigní PE. V 24 (18.9%) pacientů, ne diagnóza byla získána s torakocentézu a PB techniky a ne torakoskopie nebo jeden rok klinické a radiologické sledování byly provedeny, takže tyto případy byly považovány za diagnostikováno. Tabulka 1 ukazuje, konečná diagnóza všech pacientů zahrnutých do studie, a Tabulka 2 popisuje klinické charakteristiky (tyto údaje byly k dispozici u 14 pacientů).

Vhodné pleurální tkáně exempláře byly získány v 78% (109/127) případů.

diagnostický výtěžek tcpb pro TBPE byl 76.5% (13/17) a pro MPE 54% (20/37). Ve skupině pacientů s MPE (n=37) bylo ve 12 případech pozorováno zahušťování pleury. V této podskupině pacientů se diagnostický výtěžek PB zvýšil na 66,6%.

ve skupině pacientů s TBPE (n=17)měl pleurální zahušťování pouze 1. U tohoto pacienta byl tcpb diagnostický (diagnostický výtěžek 100%).

Komplikace se vyskytly ve 4,7% případů: 1 pacient měl vazovagální synkopa, 2 měl pneumotorax a 2 hemotorax, endothoracic drenážní trubka byla nutná ve 3 z těchto případů.

v 68.5% (87/127) pacientů byla provedena první torakocentéza se současným PB. Konečná příčina PE u této podskupiny pacientů byla stanovena v 72 případech (viz tabulka 3). Diagnostické výtěžnosti v této podskupině se v kombinaci uzavřené PB a cytologie jako počáteční technika byla 43% (31/72) oproti 12.5% (9/72) pro cytologii sám pro všechny Vsz různé etiologie (P=.01), a 75.8% (22/29) pro MPE a 81,8% (9/11) pro TBPE. Tabulka 4 ukazuje diagnostický výtěžek různých pleurálních výkonů v podskupině pacientů, kteří podstoupili PB a cytologii jako počáteční zákrok. Tabulka 5 ukazuje rozdíly v výtěžku pro kombinaci tcpb a cytologie jako počáteční postup podle různých klinických a radiologických faktorů. Nebyla provedena žádná vícerozměrná analýza, protože pouze 1 z hodnocených faktorů byl spojen se statisticky významným výsledkem. Jedinou prediktivní proměnnou pro indikaci TCPB s cytologií jako počáteční technikou při hodnocení PE byl radiologický nález PE zabírající více než dvě třetiny hemithoraxu (P=.04). Na CT hrudníku byl jako prediktor prokázán jasný trend k zahušťování pleury, ale statistické významnosti nebylo dosaženo (P=.08).

Diskuse

úlohy uzavřené PB v diagnostice podezření MPE byla zpochybňována, protože diagnostické výnos může být nižší, než s cytologií, a torakoskopie bylo prokázáno, že být užitečné.1,8,12 výtěžnost se však může zvýšit ze 40% pro samotnou cytologii až na 74%, pokud je cytologie kombinována s PB.12 V této studii, provedení TCPB spolu s první torakocentézu výrazně zlepšila diagnostická výtěžnost ve srovnání s cytologií sám v hodnocení PE různých etiologií. Na rozdíl od dříve popsaných výsledků pro cytologii,1-3 diagnostický výtěžek v této analýze byl velmi nízký. Výtěžek z cytologie závisí na faktorech, jako je příprava vzorku, zkušenost cytologa a typ nádoru, což může vysvětlit variabilitu těchto výsledků.1

pacienti s MPE mohou vykazovat klinické a radiologické rozdíly ve srovnání s pacienty s benigní PE. Ve studii publikované Ferrerem a kol., 13 byla provedena vícerozměrná analýza k určení, které proměnné mohou předpovídat MPE. Kombinace absence horečky, přetrvávání příznaků po dobu delší než jeden měsíc, krvavý PF a CT nálezy suspektní z maligní onemocnění vedlo k správné zařazení PEs jako maligní v 95% případů.13

v naší studii symptomy, trvání příznaků nebo anamnéza maligního onemocnění nepředpovídaly příznivé výsledky pro PB jako počáteční postup. Podle názoru autorů, tyto výsledky zřejmě odrážejí nedostatek specifičnosti v anamnéze pacientů s PE, a že většina údajů považovat za sugestivní maligních onemocnění v klinické praxi nebyly prokázáno, že mají vysokou prediktivní hodnotu.1,2,8 navíc faktor „historie maligního onemocnění“ nezohlednil typ nádoru, stupeň diferenciace nebo počáteční staging.

jedním z nejdůležitějších aspektů této studie může být použitelnost výsledků. Radiologické testy a analýza PF jsou počáteční postupy prováděné při hodnocení pacientů s PE a PB je druhým krokem pro nediagnostikované případy. Podle našich výsledků jsou větší pleurální výpotky s více tekutinami spojeny s maligní etiologií. V těchto případech se zdá být nejvhodnější provedení PB spolu s torakocentézou, zejména pokud je výtěžek cytologie nízký. V centrech, kde cytologie výnos je velmi nízký, PB plus cytologie může být indikován jako počáteční technika u pacientů s PE zabírá dvě třetiny hemithorax na hrudi X-ray.

Pleurální ztluštění zobrazen na CT zvýšení diagnostické výtěžnosti TCPB u pacientů s MPE a TBPE; nicméně, i když určitý trend byl pozorován v bivariační analýzy toto zjištění nebyla spojena se statisticky významné rozdíly nebo s existencí léze suspektní z malignity v CT. Retrospektivní design studie může být omezením a je možné, že toto zjištění bylo poddiagnostikováno. Protože se jednalo o nerandomizovanou studii, PB nebyla prováděna systematicky jako počáteční postup u všech pacientů, u kterých bylo provedeno CT, což může vysvětlit tyto výsledky.

pro provedení uzavřeného PB jsou k dispozici různé modely jehly. Jehla Abrams je nejpoužívanější a prokázala vysoký diagnostický výtěžek, zejména v případech, kdy se provádí PB vedené obrazem a existuje podezření na tuberkulózu.14,15 několik studií však analyzovalo výtěžek TCPB u po sobě jdoucích sérií nevybraných pacientů.7,9,10

V prospektivní studie analyzuje výnos ultrazvuk-provázený PB pomocí Abrams jehly ve srovnání s Tru-cut jehly, image-provázený Abrams jehla ukázala větší diagnostická citlivost ve srovnání s Tru-cut jehlou v diagnostice TBPE (81% proti 62%; P=.022).15 V této studii však byla diagnostická citlivost TCPB lepší a dosáhla 76, 5% u tuberkulózy. Jedním důležitým aspektem je, že, na rozdíl od předchozích zpráv, v této studii u pacientů s podezřením na tuberkulózu nebyly vybrány, a všechny případy PB byly zařazeny za sebou, bez ohledu na přítomnost pleurálního ztluštění.15

TCPB je zvláště indikován u PE s pleurálním zahušťováním zobrazeným na CT a podezřením na maligní onemocnění.1,8 u pacientů s pleurálním zahušťováním způsobeným mezoteliomem byla hlášena diagnostická výtěžnost 86%.16 Maskell et al.17 popsal diagnostická citlivost 87%, pro CT-guided TCPB u pacientů s pleurální ztluštění, bez ohledu na příčinu PE. V této studii byl mezoteliom jednou z nejčastějších příčin MPE a tato entita se obvykle projevuje jako pleurální zahušťování nebo hmoty spojené s PE. Nicméně, jak bylo uvedeno výše, i když diagnostická výtěžnost TCPB zvyšuje s pleurální ztluštění, statistické významnosti nedosáhlo.

Toto je první studie, která analyzuje výtěžek uzavřeného TCPB u velké řady nevybraných pacientů s PE. V první publikované studii McLeod et al., 7 v malé sérii 36 pacientů popsal diagnostický výtěžek pro TBPE a MPE 90,9% a 50%. Zde uvedené výsledky jsou podobné pro MPE; nicméně, na rozdíl od naší studie, McLeod et al. vyloučené malé PEs. Hlavní výhodou Tru-cut jehlou ve srovnání s jinými typy jehla může být jeho malý průměr, což je jednoduché, dobře tolerován postup s nízkou komplikací. To je jeden z hlavních důvodů pro navrhování kombinace PB s torakocentézou jako počátečního postupu.

ultrazvukem řízené pleurální postupy zahrnují méně rizik.18 v této studii nebyly hlášeny žádné závažné komplikace a pneumotorax se objevil u pacientů s malým PEs(výsledky nebyly zobrazeny).

Gopal et al.19 analyzovalo uzavřené trendy PB v nemocnici ve Spojených státech v letech 1996 až 2006. Rychlost slepý PBs provádí klesl ze 77% v roce 1996 na 26% v roce 2006 (PP

19

i Přes význam, že image-provázený pleurální techniky získali, je třeba připomenout, že torakoskopie nabízí větší diagnostickou přesnost (přes 95%), a má tu výhodu, že simultánní terapeutické intervence.3-5

tato studie má svá omezení, z nichž některé byly diskutovány výše a jsou typické pro retrospektivní studii. Kromě toho byli všichni zahrnuti pacienti z jednoho centra, takže výsledky diagnostického výnosu pleurálních technik, jako je cytologie, nelze zobecnit.

autoři k závěru, že TCPB je bezpečný a poskytuje přijatelnou diagnostické výnos, zejména při PB je v kombinaci s cytologie jako počáteční simultánní postup při hodnocení PE různých etiologií. Použití radiologických kritérií může pomoci při výběru pacientů, u nichž kombinace PB a torakocentézu může být indikován jako počáteční postup. Prospektivní, randomizované studie jsou však potřebné k potvrzení užitečnosti těchto kritérií pro indikaci PB jako počátečního postupu před jejich začleněním do klinické praxe.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.