Výměna Krevní Transfúze

výměnná Transfuze

výměnná transfuze zaujímá jedinečné místo v historii novorozenecké žloutenky, protože to byl první zásah, který by umožnil účinnou kontrolu těžká hyperbilirubinémie a zabránit kernikteru. Kromě bezprostřední kontrolu hyperbilirubinémie, výměnná transfúze v imunitně zprostředkované hemolytické onemocnění také dosahuje (1) odstranění protilátkami potažené červené krvinky (zdroj „potenciální“ bilirubin), (2) korekce anémie (pokud je přítomen), a (3) odstranění mateřských protilátek. „Dvojí objem“ výměna se týká výměny dvakrát novorozence je objem krve, nebo přibližně 170-200 mL/kg, a odstraňuje přibližně 110% cirkulujícího bilirubinu (extravaskulární bilirubin dostává do krve během výměny), ale pouze 25% z celkové tělesné bilirubinu. Výměnná transfúze je mnohem méně účinná při odstraňování celkového bilirubinu v těle, protože většina bilirubinu dítěte je v extravaskulárním kompartmentu (Valaes, 1963). Postexchange hladiny bilirubinu jsou přibližně 60% preexchange úrovně, ale rychlý (~30 min) reequilibration bilirubinu mezi vaskulárním a extravaskulárním oddílem produkuje odrazu hladiny bilirubinu 70%-80% preexchange úrovně (Brown et al., 1957).

Výměna transfuze jsou nejvíce snadno provádí prostřednictvím pupečníkové žíly pomocí 5 – nebo 8-francouzský pupeční katétr vložen jen dost daleko, aby získali volný tok krve (obvykle ne více, než je vzdálenost mezi xiphoid procesu a pupek). „Push-pull“ metoda s jedním stříkačky a speciální čtyřcestný kohout sestava umožňuje jediný operátor k dokončení postupu (Obr. 84.12; (Watchko, 2000). Vzhledem k tomu, že účinnost dvojnásobný objem výměny je přímo úměrná množství albuminu vyměnili (Valaes, 1963) ideální náhrada tekutin by měl mít vysoký objem plazmy a vysoké koncentrace albuminu optimalizovat množství bilirubinu-zdarma albumin zaveden do dětské oběhu. V souladu s tím je výhodná rekonstituovaná plná krev, tj. balené červené krvinky smíchané s čerstvou zmrazenou plazmou na hematokrit přibližně 40%. Dospělá čerstvá zmrazená plazma zajišťuje vysokou koncentraci albuminu a hematokrit 40% a vysoký objem plazmy. Rekonstituovaná plná krev by měla být starší než 72 hodin a v případě imunitně zprostředkovaného hemolytického onemocnění by měla být bez urážlivého antigenu.

přestože riziko onemocnění štěpu proti hostiteli po výměnné transfuzi je extrémně vzácné, měla by být ozářena krev pro výměnnou transfuzi. Krev by měla být zahřátá na tělesnou teplotu teplem krve/tekutin. Skutečná výměna by měla být prováděna pomalu v alikvotech 5-10 cc / kg tělesné hmotnosti s každým cyklem vysazení a infuze přibližně 3minutovým trváním (Aranda a Sweet, 1977). Použití tohoto přístupu, dvojnásobný objem výměna by měla trvat přibližně 1,5 ± 0,5 hodiny a zabraňuje nežádoucí hemodynamické změny (Aranda a Sladké, 1977).

během výměny by měly být vitální funkce dítěte pečlivě sledovány, včetně elektrokardiogramu, dýchání, saturace kyslíkem, teploty a krevního tlaku. Doplňkové podávání glukonátu vápenatého během výměnné transfúze má malý účinek na ionizovaný vápník v séru (Maisels et al ., 1974; Ellis et al., 1979; Wieland et al., 1979) a příliš rychlá infuze vápníku může způsobit bradyarytmie nebo srdeční zástavu. Pokud se vyvine symptomatická hypokalcémie, dočasné zastavení postupu umožní zotavení směrem k normálním hladinám vápníku, protože citrát (který váže vápník) je metabolizován játry. Postexchange studie by měly zahrnovat bilirubin, hemoglobin, počet krevních destiček, ionizovaný vápník, sérové elektrolyty a sérovou glukózu.

nezamýšlené důsledky výměnné transfúze zahrnují mimo jiné kardiovaskulární, hematologické, gastrointestinální, biochemické a infekční rizika (Watchko, 2000). Dříve uváděná celková úmrtnost spojená s výměnnou transfuzí se pohybovala od 0, 3 do 0, 95 na 100 procedur (Hovi et al., 1985; Keenan et al., 1985) a významná morbidita (apnoe, bradykardie, cyanóza, vazospazmus, trombóza) byla pozorována u 6,7% kojenců, kteří dostávali výměnnou transfuzi ve studii NICHD collaborative phototherapy study (Keenan et al., 1985). Tyto sazby však nemusí být generalizable k současné éře pokud, jako většina postupů, frekvence výkonu je důležitým determinantem rizika a zkušenosti s výměnnou transfúzi klesá (Newman a Maisels, 1992). Je docela možné, že na úmrtnost (morbiditu) a teď zřídka provádí postup může být vyšší, než bylo oznámeno dříve. Na druhé straně žádná ze zpráv před rokem 1986 nezahrnovala současné monitorovací schopnosti, jako je pulzní oxymetrie. Jackson (1997) hlásil 2% celkovou úmrtnost (2/106) spojenou s výměnnými transfuzemi v letech 1980 až 1995. U nemocných dětí bylo 12% riziko závažných komplikací způsobených výměnnou transfuzí (Jackson, 1997). Navíc u kojenců klasifikovaných jako nemocní se zdravotními problémy kromě hyperbilirubinémie byl výskyt komplikací souvisejících s výměnnou transfuzí vedoucí k úmrtí 8% (Jackson, 1997). U 81 zdravých kojenců nedošlo k žádným úmrtím souvisejícím s postupem (Jackson, 1997). Symptomatická hypokalcemie, krvácení spojené s trombocytopenií, katétrové komplikace, a apnoe-bradykardie vyžadující resuscitaci byly běžné vážnými chorobami pozorovaných v této studii, což naznačuje, že výměna transfuze by měla být provedena zkušenými jedinci v novorozenecké jednotce intenzivní péče s kontinuální monitorování (včetně pulzní oxymetrie) připraven reagovat na tyto nepříznivé události. A konečně, i když je riziko nyní velmi nízké, rizika na testovanou jednotku pro známé viry přenášené transfuzí ve Spojených státech jsou následující: pro virus lidské imunodeficience, 1 : 1,467,000; pro virus hepatitidy C, 1 : 1,149,000; a pro virus hepatitidy B, 1 : 282,000 (Carson et al., 2012).