vakuově asistované abdominální uzavření je bezpečné a účinné: kohortová studie u 74 po sobě jdoucích pacientů

Abstrakt

pozadí. Vakuově asistované uzavření (VAC) se v mnoha případech stalo léčbou volby u pacientů s abdominálními katastrofami. Tato studie popisuje použití a výsledek ABThera KCI® VAC v Regionu Jižní Dánsko pokrývající populaci přibližně 1.202 mlýn obyvatel. Způsoba. Prospektivní multicentrická studie zahrnující všechny pacienty léčené VAC během jedenáctiměsíčního období. Test. Bylo zahrnuto celkem 74 po sobě jdoucích pacientů. Medián věku byl 64,4 (9-89) let, 64% mužů a medián indexu tělesné hmotnosti byl 25 (17-42). Doba trvání léčby VAC byla medián 4,5 (0-39) dnů s mediánem 1 (0-16) změn obvazu. Sedmdesát procent pacientů navštěvovalo jednotku intenzivní péče. 90denní úmrtnost byla 15%. Sekundární uzavření fascie bylo získáno u 84% přežívajících pacientů. Pouze jeden pacient vyvinul enteroatmosférickou píštěl. U pacientů se sekundárním uzavřením bylo méně pravděpodobné, že se vyvinou velké kýly, a měli lepší skóre fyzického zdraví (p < 0,05). Nebyl nalezen žádný rozdíl v duševním zdraví. Uzavření. Břišní VAC léčby u pacientů s abdominální katastrofy je bezpečný a s relativní nízkou komplikací. Zda by to mohlo být lepší než konvenční léčba s primárním uzávěrem, pokud je to možné, musí být ještě prokázáno v randomizované studii.

1. Úvod

ponechání břicha otevřené po nouzové laparotomii získalo v posledních desetiletích zvýšenou popularitu. Běžné indikace jsou operace na břišní krvácení (traumatické/neúrazové), zánět pobřišnice (generalizované nebo lokální), akutní pankreatitida, abdominální kompartment syndrom (ACS), fascie dehiscence, a podmínky s plánovanými druhý pohled . Metoda dědí řadu problémů, jako je řízení otevřené břicho, sekundární uzávěr fascie, rozvoj břišní kýly, a enteroatmospheric píštělí. Bylo argumentováno několika různými metodami a strategiemi, které minimalizují komplikace a nižší požadavky na ošetřovatelství. ABThera KCI byl speciálně vyvinut pro břišní VAC .

Jedním z hlavních výsledků léčby s otevřeným břichem je úmrtnost, které byly hlášeny, se pohybuje mezi 18 a 65% v závislosti na výběru pacientů. Dalším důležitým výsledkem je sekundární uzavření fascie, aby se zabránilo vzniku symptomatických ventrálních kýly. Rychlost získaného uzavření sekundární fascie se pohybuje mezi 48 a 100%, v závislosti na výběru pacienta a indikaci léčby . Nakonec je důležitá kvalita života, která se sama hodnotí, ale zřídka se uvádí.

cílem této studie bylo prospektivně hodnotit používání otevřeného břicha s KCI ABThera VAC® v dobře definované geograficky region (Region Jižní Dánsko) s důrazem na indikace, průběh léčby, sekundární fascie uzavření míru, tvorba píštěle, incizní hernie formace, self-posoudit kvalitu života a úmrtnost.

2. Materiál a Metody

studie byla navržena jako prospektivní kohortní studie, včetně všech akutních nemocnic v Regionu Jižního Dánska s populací přibližně 1.202 mlýn obyvatel. Pacienti byli zahrnuti v období od 1. února do 31. Prosince 2013 ve Fakultní nemocnici Odense a od 1. dubna do 31. Prosince 2013 v okresních nemocnicích (Svendborg, Esbjerg a Aabenraa). Během léčby VAC dostávali všichni pacienti antibiotika podle pokynů oddělení.

základní údaje (věk, pohlaví, anamnéza a BMI) byly získány z lékařského záznamu pacienta. Během léčby byla hodnocena gastrointestinální funkce (aspirace žaludku a pohyb střev) a denně byla měřena tekutina odebraná ze systému VAC. Při každé změně obvazu by měla být z okrajů fascie a peritoneální dutiny odebrána výměna bakterií pro kultivaci. Obrys defektu fascie byl nakreslen na průsvitném sterilním obvazu umístěném nad břichem. Následně byl obvaz odstraněn pro pozdější výpočet oblasti břišní rány. Kromě toho byla fotografie závady pořízena pro dokumentaci před aplikací systému VAC. Oblast od sterilní obvaz byl později převeden na karton se známou papíru, hustota, zváží použití přesné hmotnosti papíru (Jennings JZ 560 měřítku), a je plocha defektu byla vypočtena pomocí následující rovnice:byla registrována, zda kompletní obličejové uzavření bylo možné, a na který pooperační den. Typ uzávěru byl zaregistrován společně s případnými komplikacemi, které se vyskytly během léčby VAC. Byla zaznamenána mortalita během léčby VAC a do 30 dnů. Aplikovaný podtlak se pohyboval mezi 25 a 125 mmHg, v závislosti na volbě chirurga.

úspěšná léčba byla definována jako sekundární steh fascie po léčbě VAC, bez potřeby oka. Případy, kdy byla nutná druhá linie léčby VAC, byly klasifikovány neúspěšně spolu s neúplným sekundárním uzavřením fascie a použitím oka v souvislosti se sekundárním uzávěrem.

tři měsíce po ukončení léčby VAC byli všichni přeživší pacienti vyzváni k následnému sledování. To zahrnuje fyzikální vyšetření pro všechny klinické zjistitelné vady břišní stěny, a pacienti byli požádáni o vyplnění dotazníku posoudit jejich zdraví-související, kvalitu života (SF-36v2®). Odpovědi byly analyzovány pomocí autorizovaného bodovacího softwaru (Qualitymetric Health Outcomes TM Scoring Software). Analýza dat byla provedena pomocí programu StataIC 12 a byla založena na testech-test (numerická data) a chi2-testech (kategorická data). Hodnota < 0,05 byla považována za statisticky významnou.

3. Výsledky

3.1. Indikace pro otevřené břicho

do studie bylo zařazeno celkem 74 po sobě jdoucích pacientů. Pacienti byli rozděleni do 6 různých skupin podle indikací pro léčbu otevřeného břicha (Tabulka 1). Nejčastější základní patologie zahrnuto 19 pacientů s střevní perforace, 12 s dehiscence v anastomóze, 10 s ileus, a 6 s rupturu břišní aorty. Břišní kompartment syndrom (ACS) byla definována jako pacienti, kteří podstoupili laparotomie kvůli břišní hypertenze s nástupem projeví multiorgánové selhání, nebo tam, kde primární uzavření nebylo možné. U těchto pacientů, základní patologie bylo prasklé břišní aorty aneurysma (5), závažné střevní edém po břišní operaci (5), kolika (3), střevní ischemie (3), a intraperitoneální krvácení (1). Indikace pro druhý pohled byly střevní ischemie, operace kontroly poškození a kontrola anastomózy. Pokud pacient podstoupil jedno nebo více relací léčby VAC po pokusu o sekundární uzavření, byl zahrnut pouze počáteční. Skupina dalších zahrnovala jednoho pacienta s velkým defektem břišní stěny po nekróze fascie a jednoho pacienta s infikovanou ventrální kýlovou sítí. Posledním zmíněným byl jediný pacient, který během léčby VAC vyvinul enteroatmosférickou píštěl. Píštěl byl umístěn na ileu.

3.2. Údaje týkající se postupu

celkem 70 pacientů (94,6%) přežilo až do ukončení léčby VAC. Úspěšná léčba, definovaná jako úplné sekundární uzavření fascie bez oka bezprostředně po léčbě VAC, byla získána u 84,3% (Tabulka 2). Pět pacientů vyžadovalo druhou léčbu VAC po počátečním uzavření a tito byli zařazeni do neúspěšné skupiny.

3.3. Kýla a kvalita života při sledování

tři měsíce po léčbě bylo 63 ze 74 pacientů stále naživu. A z toho 59 přijalo účast v následném sledování a vyplnilo dotazník kvality života SF-36®. Klinické hodnocení odhalilo incizní kýlu u 10 z 59 pacientů (Tabulka 3).

3.4. Mikrobiální výsledky

ze 74 zahrnutých pacientů byly výsledky analýzy růstu intraabdominálních bakterií získány u 63. Třicet jedna měla pouze jednu výměnu a z nich 20 vykazovalo bakteriální růst. Třicet dva mělo v souvislosti se změnami oblékání provedeno několik po sobě jdoucích swapů. Z toho 20 bylo pozitivních a zůstalo pozitivní během léčebného období, 4 byly negativní a zůstaly negativní, 5 šlo z počátečního pozitivního na negativní a 3 z počátečního negativního na pozitivní. Nejčastějšími kultivovanými bakteriemi byly Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis a E. coli (Tabulka 4).

4. Diskuse

úspěšná léčba, definovaná jako dosažení úplného sekundárního uzavření fascie bez následného opakování léčby VAC, byla pozorována u 84,3% pacientů. Rizikovými faktory pro neúspěšnou léčbu byly ženy s již existující ventrální kýlou, prodlouženou léčbou VAC a velkou oblastí rány. U pacientů s traumatem bylo dosaženo sekundárního uzavření U všech, zatímco pacienti s ACS měli nejnižší míru uzavření 78,6%. Při tříměsíčním sledování se u 5 z 59 pacientů vyvinula symptomatická ventrální kýla, která indikovala opravu. U dalších 10 pacientů se vyvinula menší ventrální kýla. Není divu, že vývoj kýly byl významně vyšší ve skupině pacientů s neúspěšnou léčbou, kde všichni prokázali ventrální kýlu při sledování. U dvou pacientů s infikovanou sítí a nekrózou fascie nebylo cílem léčby VAC získat sekundární uzavření fascie. Míra vývoje ventrální kýly byla srovnatelná s rychlostí hlášenou (2-20%) po laparotomii s uzavřením primární fascie . Bohužel jsme nebyli schopni získat informace o vývoji ventrální kýly u těch, kteří se nezúčastnili sledování. Je možné, že po třech měsících našeho sledování se mohou objevit další ventrální kýly.

míra sekundárního uzavření se v literatuře velmi liší v závislosti na indikacích VAC, použité technice a základním onemocnění. Celkově jsou nejlepší výsledky dosaženy u pacientů s traumatem podstupujících operaci kontroly poškození se sekundárním uzavřením až 100%, jak bylo získáno v naší studii. Použití VAC při léčbě difúzní peritonitidy / abdominální sepse se v posledních letech stalo běžnějším. Výsledky jsou protichůdné. V některých studiích léčba VAC významně zvyšuje rychlost uzavření fascie (73% oproti 53%) a snižuje mortalitu ve srovnání s primárním uzavřením břicha . Jiní tvrdí, že na vyžádání je relaparotomie stejně účinná jako otevřené břicho s VAC . Naše míry uzavření U pacientů s peritonitidou jsou podobné těm, které byly dříve hlášeny, ale naše úmrtnost pouze 10% u těchto pacientů je nižší než hlášená 30% úmrtnost. Výběr pacienta je v tomto ohledu důležitým faktorem. Dalšími důležitými faktory při získávání uzavření fascie jsou doba léčby VAC a oblast otevřené rány. Důležitá může být také technika použití VAC .

obávaná komplikace otevřené břicho je tvorba enteroatmospheric píštěle, a hlavní příčiny jsou iatrogenní serózních tržné rány, mechanické podráždění z lepicí hmoty, a adhezi rozdělení . Bylo hlášeno, že výskyt tvorby píštělí se pohybuje mezi 3 a 17% . U jednoho pacienta v naší studii (1,4%) se vyvinula píštěl kvůli léčbě VAC. To je nízké ve srovnání s mírou uvedenou v literatuře, ale ukazuje, že tvorba píštěle je stále komplikací, kterou je třeba zvážit .

bylo prokázáno, že léčba VAC na zvířecích modelech snižuje zátěž bakterií a pomáhá odstraňovat infekce . Stejný účinek však nebyl pozorován v klinických podmínkách, kde může být důležitý vývoj superinfekcí . V naší studii pouze 5 pacientů z 25 s původně pozitivním růstem bakterií vyčistilo intraperitoneální bakterie během léčby VAC bez ohledu na současnou léčbu antibiotiky. Nakazili se tři pacienti s počáteční sterilní kulturou. Přítomnost Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis a e. coli indikuje kontaminaci z GI traktu, zatímco přítomnost například Pseudomonas aeruginosa indikuje nozokomiální infekci. Léčba antibiotiky na míru podle výsledků kultur z břišní tekutiny může mít potenciál zlepšit léčbu pacientů. K vyřešení problému jsou zapotřebí další prospektivní studie.

dalším důležitým výsledkem je sebehodnocení kvality života. Pacienti s neúspěšnou léčbou hodnotili své fyzické zdraví výrazně nižší než pacienti v úspěšné skupině, což se dalo očekávat. Kromě toho, že byl statisticky významný, měl tento rozdíl také klinický význam. Studie ukázaly, že u pacientů léčených s otevřeným břichem, který může dosáhnout uzavření fascie, měl stejnou kvalitu života jako ostatní pacienti podstoupili podobné operace, nebo jako obecné populace , vzhledem k tomu, že u pacientů s incizní hernie zaznamenal nižší . Druhý výsledek byl potvrzen v této studii. Tato zjištění jsou však vystavena zmatkům, jako je komorbidita a přítomnost stomií, které ovlivní fyzickou kvalitu života. Relativně nízký počet pacientů v této studii neumožnil dostatečnou statistickou analýzu tohoto problému. Rozdíl ve fyzickém zdraví neměl žádný vliv na duševní zdraví. To lze vysvětlit skutečností, že pacient i přes své fyzické postižení byl vděčný za to, že přežil vážné a život ohrožující onemocnění nebo stav. Úmrtnost po třech měsících byla 15%, nejvyšší ve skupině ACS. Komplikace léčby VAC nebyly pozorovány v žádném z případů mortality.

multicentrické design zahrnující několik různých lékařů v různých zdravotnických centrech je omezení naší studie, protože správná technika používání otevřeného břicha VAC materiálů je zásadní pro úspěch léčby . Zdá se, že indikace pro otevřenou léčbu břicha je rozhodující pro výsledek. Nicméně, výsledky z naší studie vyplynulo, že břišní VAC léčby, v léčbě pacientů s abdominální katastrofy, je bezpečný s relativní nízkou komplikací. Zda by to mohlo být lepší než konvenční léčba s primárním uzávěrem, pokud je to možné, musí být ještě prokázáno v randomizované studii.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nedochází ke střetu zájmů.

poděkování

autoři byli podpořeni regionem Jižní Dánsko, pokrývající mzdové fondy.