Využití počátku HIV diagnóza a léčba v Thajsku chování HIV lék výzkum
V Thajsku, tam jsou odhadem 440,000 lidí žijících s HIV (PLWH) a 15 000 zemře na AIDS-související onemocnění ročně . Přestože má Thajsko nejvyšší prevalenci HIV v Asii, získalo slávu pro nesmírně efektivní zavádění programů prevence HIV, které snížily počet ročních nových infekcí HIV ze 115,000 v 1992 na 6400 v 2016 . Tyto intervence v oblasti veřejného zdraví byly nejúspěšnější při snižování přenosu HIV mezi populacemi dospělých v reprodukčním věku a lidmi, kteří injekčně užívají drogy (PWID).
v návaznosti na tento úspěch si Thajsko stanovilo ambiciózní cíl zastavit AIDS do roku 2030 . V rámci strategie k dosažení tohoto cíle má země v úmyslu zvýšit pokrytí testováním HIV u klíčových populací, včetně mužů, kteří mají sex s muži (MSM), transsexuály, PWID a sexuálními pracovníky. PLWH identifikovaný pomocí tohoto rozšířeného screeningu bude okamžitě odeslán k antiretrovirové terapii (ART) ke snížení přenosu HIV, zlepšení klinických výsledků a dosažení rychlé virové suprese. Od roku 2014, Thajsko HIV pokyny doporučené UMĚNÍ, zahájení co nejdříve, bez ohledu na počet CD4 buněk , forerunning podobné doporučení od Světové Zdravotnické Organizace (WHO) . Stejné vnitrostátní pokyny také doporučujeme pre-expoziční profylaxe (PrEP) jako součást kombinované prevence HIV balíčky pro lidi, kteří jsou HIV neinfikovaných a ve vysokém riziku HIV akvizice.
Thajsko je přechod na konkrétní realizace včasné diagnostiky a léčby, které hraje roli nejen v prevenci dalšího přenosu HIV, ale také v minimalizaci velikosti HIV zásobníku a zachování funkce imunitního systému . Tento pokrok v léčbě infekce HIV potvrzuje Thajsko jako klíčovou zemi při vývoji a provádění potenciálních strategií k dosažení léčby HIV.
Velikost a účinnost HIV screeningové programy
aby bylo možné diagnostikovat HIV brzy po infekci je získal, screeningové programy musí být k dispozici pro obyvatelstvo na nejvyšší riziko infekce. V Asii se téměř 65% nových infekcí vyskytuje u MSM, klientů sexuálních pracovníků a dalších sexuálních partnerů klíčových populací . Programy screeningu HIV mezi MSM jsou však v Asii stále vzácné a existuje nízká míra pravidelného testování na HIV . Podle posledních údajů z Thajska bylo pokrytí testováním na HIV, definované jako přijetí testu za posledních 12 měsíců, pouze 29% mezi MSM, ve srovnání s 58% mezi ženskými sexuálními pracovníky a 61% mezi PWID . Ve srovnání s údaji z let 2008 až 2009 zůstalo pokrytí testováním stabilní u PWID (59,7%) a zvýšilo se jak u MSM ,tak u sexuálních pracovníků (21,3%, respektive 35,2%). Preventivní programy jsou v hlavním městě Bangkoku rozsáhlejší a účinnější než ve zbytku Thajska . Přetrvávající překážky screeningu HIV zahrnují neschopnost lidí sebeidentifikovat nebo připustit riziko HIV, stigma související s HIV, a obavy z vedlejších účinků ART .
Thajsko úspěšně pilotovalo řadu strategií pro zvýšení přístupu k testování na HIV u klíčových populací, včetně MSM. Prevalence HIV u MSM je téměř desetkrát vyšší než u dospělých v reprodukčním věku na celostátní úrovni a v Bangkoku je ohromující 28.6%. Mezi pobídky k motivaci klíčových populací k přístupu k testování na HIV patří bezplatné testy a rychlé výsledky. Zpožděné výsledky testů byly spojeny se zvýšenou ztrátou následného sledování po testování . HIV rychlé diagnostické testy mohou být prováděny dobře vyškolenými laickými služeb s test přesnosti podobné těm, které provádí zdravotničtí pracovníci, což je implementace strategie, která by mohla udělat screeningové programy rozšířenější a zlepšit testování na HIV pokrytí .
Položit poskytovatelů, kteří sami mohou být členy nebo úzce spolupracovat s klíčovými populacemi, může navrhovat a poskytovat zdravotní služby, které jsou dobře přizpůsobené a reagovat na konkrétní potřeby klíčových populací s non-diskriminace a standardy kvality. V roce 2016, tyto klíčové populace ležel služeb v rámci hlavní populace-led zdravotních služeb (KPLHS) model přispěl k 42% všech HIV testování a 35% všech případů HIV mezi MSM a transgender žen (TGW) v Thajsku .
bylo prokázáno, že mobilní kliniky a služby testování HIV vedené vrstevníky zvyšují jak přístup k screeningu HIV, tak znalosti HIV, zejména u mladších účastníků . Kromě toho, pokroky v technologii, jako jsou online služby testování HIV, pomáhají jak s množstvím, tak s kvalitou screeningu HIV u ohrožených MSM a TGW . Další strategií k podpoře využívání prevence HIV intervence by mohla zahrnovat poskytování doplňkových služeb jako screening pro sexuálně přenosných infekcí , nabízí self-testování jako doplněk nebo alternativa k klinice na HIV screening a zajištění přístupu k pohlaví kladně hormonální léčba u TGW .
příjem HIV PrEP mezi klíčovými populacemi
Thajsko zahrnulo PrEP do svých národních pokynů pro HIV jako metodu prevence pro osoby s vysokým rizikem infekce od roku 2014 . Řada programů od té doby zpřístupnila PrEP klíčovým populacím, včetně MSM, TGW, a jednotlivci v sérodiskordantních párech. Přípravka-30, který byl zahájen v Thai Red Cross Anonymní Kliniky v prosinci 2014, byl první k dispozici PrEP služby v Thajsku, poskytuje nesubvencovaných Připravte se na poplatek 30 THB ($1 USD) za den . V listopadu 2016 Thajské ministerstvo veřejného zdraví zahájilo PrEP2START, program budování kapacit veřejného zdraví, který poskytuje bezplatnou přípravu každému, kdo je ohrožen v osmi provinciích . Princezna Připravit Program, podporovaný Princezna Soamsawali Prevence HIV fondu na Thajský Červený Kříž AIDS Research Center, byl první klíč obyvatelstva-vedla Přípravný program pro MSM, transgender populace, sexuální pracovníci a lidé, kteří užívají drogy, poskytuje PrEP přes osm komunitní kliniky ve čtyřech provinciích . Do konce roku 2018, tam bylo přes 6000 lidí v Thajsku přístup k Přípravě , a Thajské Národní Zdravotní Bezpečnostní Úřad oznámil, že PrEP by být dány k dispozici prostřednictvím národního systému zdravotního pojištění, jak již na konci roku 2019 .
Snížení doby od diagnózy do UMĚNÍ zahájení řízení
Jakmile HIV infekce se vyskytuje, proviral HIV DNA rychle integruje do odpočinku a paměťové CD4 buněk, kde zůstává transkripčně tichý . Tento latentní rezervoár představuje hlavní bariéru léčby HIV. Zahájení ART během akutní infekce HIV (AHI) podstatně snižuje rezervoár HIV ve srovnání se zahájením ART během chronické infekce HIV . Studie provedená v Pattaya a Bangkoku prokázala, že zahájení ART do 5 dnů od infekce HIV zvýšilo pravděpodobnost, že v buňkách CD4 s centrální pamětí nebude detekovatelná HIV DNA . Zkrácení doby mezi diagnózou a zahájením ART proto může usnadnit vyléčení HIV v kombinaci s dalšími novými intervencemi.
přístup k testování a léčbě kombinuje pravidelné testování na HIV a okamžité zahájení ART. Rizikové populace prověřené v rámci této intervenční strategie jsou motivovány k zahájení ART co nejdříve, čímž se dosáhne průměrné délky života podobné HIV neinfikovaným lidem. V roce 2012, 810 Thajské MSM a TGW byli zapsáni v testu-a-léčbě studie v Bangkoku, Ubon Ratchathani, Lampang a Mahasarakam, že nově diagnostikovaných 134 (16.5%) PLWH . Okamžité zahájení ART bylo doporučeno všem účastníkům s diagnózou HIV a míra přijetí byla 83% .
v letech 2015 až 2016 byla provedena další studie test-and-treat v pěti nemocnicích, které sloužily MSM a TGW ve čtyřech thajských provinciích . Mnoho účastníků obdržel testování na HIV poprvé, odhaluje, že dříve nezasažených klíč obyvatel byl promítán . Mezi ty, kteří s incidentem HIV infekce, 86.1% zahájeno UMĚNÍ a 58,6% z UMĚNÍ iniciátorů dělal tak do 2 týdnů od diagnózy . Ačkoli využití umění v tomto programu bylo vyšší, než bylo hlášeno z jiných oblastí v Thajsku, stále nedosahovalo cíle UNAIDS 90-90-90.
Na Thajský Červený Kříž AIDS Research Centre (TRCARC) v Bangkoku, lékaři nabídnout stejný den-UMĚNÍ pro účastníky, kteří splňují kritéria způsobilosti, jako je např. vyloučení aktivní tuberkulózy, kryptokokové meningitidy a jiných oportunních infekcí. Art ve stejný den bylo přijato a zahájeno 89.5% z 3443 jedinců s nově diagnostikovaným HIV mezi červencem 2017 a dubnem 2019 . Úspěchy v zavádění test-a-léčbě programy v Thajsku velkých městech je třeba napodobit i v dalších částech země, aby se plně využil potenciál této prevence HIV strategie.
Diagnostika a léčba během akutní HIV infekce
AHI je definováno jako prvních pár týdnů po přenosu HIV, před HIV protilátkové odpovědi má plně vyvinuté. AHI může být diagnostikována přítomnost HIV RNA v krvi v nepřítomnosti HIV protilátky nebo detekci HIV protilátek citlivé třetí nebo čtvrté generace testy protilátek, zatímco méně citlivé druhé generace testy protilátek a Western blot zůstávají nereaktivní nebo neurčitý . Použití testovacích souprav HIV novější generace, které detekují antigeny HIV i protilátky, zvýšilo citlivost na detekci nejranějších fází infekce HIV . V jedné studii, v Thajsku, kromě nukleové kyseliny testování na HIV screening algoritmus založený na 4. generaci enzymoimuno zvýšil počet AHI diagnóza od 12 do 17 na 10 000 testovaných vzorků .
Od roku 2009, Anonymní Poradna na TRCARC má promítán pro AHI ve více než 300.000 lidí představuje pro dobrovolné testování na HIV a více než 600 jich zapsal pro okamžité UMĚNÍ a podélné follow-up v RV254/SEARCH010 kohorty (NCT00796146). Medián trvání od odhadované expozice HIV byl 19 (rozmezí: 3-61) dní a 99% zahájilo ART do 1 týdne od diagnózy AHI .
bylo prokázáno, že zahájení ART během AHI omezuje velikost rezervoáru HIV a zachovává imunitní funkci . Studie provedené v RV254/SEARCH010 kohorty zdůraznily další výhody včasné léčby, jako je potenciál, aby se zabránilo nebo omezit střevní zánět a neurologické postižení .
Virové potlačení sazby z UMĚNÍ
PLWH, kteří jsou virally-potlačena na UMĚLECKÝ zážitek lepší klinické výsledky v porovnání s viremickou jednotlivci a nemůže přenášet HIV. Z těchto důvodů je dosažení virové suprese základním kamenem léčby HIV a třetím „90“ v cílech UNAIDS 90-90-90 k ukončení AIDS. Hoenigl et al. ukázal, že virová suprese byl rychlý po časné UMĚNÍ zahájení řízení v obou AHI nebo chronické infekce HIV, s mediánem doby do nezjistitelné virózy je 12 týdnů (mezikvartilové rozpětí, IQR: 4-24 týdnů) v každé skupině . Na TRCARC, PLWH, kteří začali UMĚNÍ na den HIV diagnóza byla 2,2 krát více pravděpodobné, že bude ocitáme potlačeny, když v porovnání s PLWH, kteří začali UMĚNÍ, později po stanovení diagnózy . V kohortě RV254/SEARCH010 účastníci, kteří zahájili ART během fáze Fiebig i, dosáhli virové suprese v mediánu 8 týdnů (IQR: 4-12), zatímco všechny ostatní Fiebig fázích dosáhli virové suprese v mediánu 12 týdnů (IQR: 8-16), což ukazuje na statisticky významný rozdíl v době do virové suprese, který favorizoval dříve UMĚNÍ zahájení řízení i v rámci stanovení akutní infekce . Protože HIV je chronické onemocnění, virové potlačení musí být udržováno celoživotní, což pro většinu PLWH znamená užívání denních léků s přísným dodržováním po celá desetiletí. Při zahájení ART během chronické infekce HIV byla hlášena míra virologického selhání 10-20% po 24 týdnech . Virologické selhání je méně časté u jedinců, kteří zahajují ART během AHI, pozorováno pouze u 1, 1% z 264 thajských PLWH po 24 týdnech .
Mezi červencem 2017 a do dubna 2019, na TRCARC v Bangkoku 89,8% HIV infikovaných osob na UMĚNÍ, kteří obdrželi virové zatížení testování byly virem potlačena .
tyto výsledky zdůrazňují úspěchy při dosahování virové suprese v Thajsku, jakmile je HIV diagnostikován, ale existuje prostor ke zlepšení. V Thajsku, nedávné údaje ukázaly, že více než 95% PLWH věděl, že jejich postavení bylo 72% na UMĚNÍ a 62% bylo virem potlačena . Úspěšné programy na podporu testování na HIV a dřívější zahájení ART je třeba rozšířit na celostátní úrovni, aby bylo dosaženo cílů UNAIDS 90-90-90.
lék proti HIV v Thajsku
probíhající RV254/SEARCH010 kohorty v Bangkoku se ukázala být živnou půdou pro rozvoj a provádění HIV prominutí zkoušky, využití důkazy o tom, že dolní nádrž velikost a zachovalé imunitní funkce jedinců, kteří začnou UMĚNÍ během akutní infekce může usnadnit virové řízení v nepřítomnosti UMĚNÍ. Studie ukázaly, že provádění observačních a intervenčních výzkumu v období okolní akutní HIV infekce je bezpečné, proveditelné a přijatelné, aby účastník populace . To zahrnuje výzkum, který zahrnuje invazivní postupy, jako je lumbální punkce a biopsie lymfatických uzlin . K dnešnímu dni byly dokončeny čtyři klinické studie remise HIV s použitím kohorty jako zdrojové populace (tabulky 1 a 2).
RV411 byla studie analytické přerušení léčby (ATI) v 8 účastníků, kteří začali UMĚNÍ během nejčasnější fáze AHI (Fiebig jsem) a byli léčeni po dobu průměrně 2,8 roku. Po ATI zaznamenali všichni účastníci virový rebound nad 20 kopií / mL v mediánu 26 (rozmezí 13-48) dnů. Tato jednoramenná studie prokázala, že velmi rané umění samo o sobě nestačí ke kontrole nebo eradikaci HIV .
RV397 byla randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie hodnotící bezpečnost a účinnost široce neutralizační lidská monoklonální protilátka (VRC01) cílené proti HIV CD4 vazebné místo v 18 dospělých, kteří zahájili UMĚNÍ během AHI . Účastníci byli pečlivě sledováni a restartováni ART, když plazmatická HIV RNA byla nad 1000 kopií / mL při dvou samostatných měřeních. VRC01 mírně zpožděný čas virové oživení, k němuž došlo v mediánu 14 dnů po ATI v placebové skupině a 26 dní po ATI v VRC01 skupiny (p = 0.051). Jeden příjemce VRC01 udržoval nedetekovatelnou periferní HIV RNA až do 42. týdne. Tato randomizovaná studie prokázala, že monoterapie VRC01 nebyla dostatečná k udržení virové suprese u většiny jedinců, dokonce i v této pečlivě vybrané populaci .
V testu „kop a zabít“ strategie, 15 akutně léčených účastníci byli randomizováni buď UMĚNÍ samostatně nebo v kombinaci s vorinostat (latence obrácení agent), maravirok (vstupní inhibitor), a hydroxychlorochin (imunomodulátor) . V 10. týdnu byly všechny léky zastaveny a ATI byla zahájena. Čas virové odskočit > 1000 kopií/mL, k němuž došlo v průměru 22 dní, nelišila se významně mezi intervenční a placebo ruce. Nebyly pozorovány žádné změny jak v celkové DNA HIV v mononukleárních buňkách periferní krve (pbmc), tak v T buňkách a rozpustných markerech imunitní aktivace. Doba trvání ART, celková HIV DNA v Pbmc, jednorázová kopie HIV RNA a poměr CD4/CD8 nepředpovídaly čas do virové zátěže.
RV405 byla randomizovaná, placebem-kontrolované studie o terapeutické vakcíny pomocí Adenoviru typu 26 vector prime a upravené vakcínie Ankara boost kombinaci s mozaikou vložky v HIV-infikovaných dospělých, kteří zahájili UMĚNÍ během AHI. Do ramene s aktivní vakcínou (n = 17) a placebem (n = 9) bylo zařazeno celkem 26 účastníků. Stejně jako ve všech studiích ATI byli účastníci často sledováni a ART byl znovu zahájen, když byl detekován virový rebound . Studie ukázala, že vakcinační režim byl bezpečný, dobře snášen a vyvolal robustní imunologickou odpověď; ale že to vedlo pouze k mírnému zpoždění v době do virového rebound po ATI. Budoucí studie mohou zkoumat terapeutické očkovací režimy s přídavkem imunomodulátorů a různých imunogenů.