Warfarinem-indukovaná kožní nekróza | Postgraduate Medical Journal
zprávy
1
39-rok-stará žena s žádné osobní nebo rodinné anamnéze tromboembolické nemoci utrpěl hluboké žilní trombózy (DVT), potvrdil venografie. Léčba byla zahájena intravenózním nefrakcionovaným heparinem, který pokračoval po dobu 2 dnů, poté se propustila z nemocnice.
o týden později byla znovu přijata s klinickými důkazy plicní embolie. Intravenózně nefrakcionovaný heparin byl znovu zahájen a warfarin (dvě dávky 10 mg a jedna 5 mg ve třech po sobě jdoucích dnech) byl zahájen současně. Heparin byl vysazen třetí den, kdy INR dosáhla 2, 3. Ten večer, vyvinula extrémně bolestivé ekchymotické léze na obou dolních končetinách. Zpočátku bylo cítit, že se jedná o hematomy, ale během následujících 12 hodin se ukázalo, že se vyvíjí nekróza kůže. Navzdory opakované heparinizaci a léčbě čerstvou zmrazenou plazmou a intravenózním vitamínem K utrpěla rozsáhlou nekrózu kůže obou nohou (obrázek). Nakonec byla propuštěna z nemocnice o 3 měsíce později, po roubování kůže. Testování na trombofilii (tabulka) odhalilo antikoagulační lupus a antikardiolipinové protilátky IgG s vysokým titrem.
týden po debridementu utrpěla plicní embolii a dostala intravenózní nefrakcionovaný heparin. Po 48 hodinách byl warfarin znovu zaveden (10 mg denně po dobu 3 dnů a 5 mg čtvrtý den). Během období warfarinizace zůstal její aktivovaný parciální tromboplastinový čas v terapeutickém rozmezí. Na čtvrtý den léčbě warfarinem, když ji INR byl 5.2, ona vyvinula dobře ohraničené skvrny kolem jizvy z její nedávné debridement a podobné léze na levém lýtku. Při této příležitosti nedošlo k žádnému traumatu. Ultrazvukové vyšetření neprokázalo žádný hematom. Po 24 hodinách se centrální oblast ekchymózy stala nekrotickou. Warfarin byl vysazen. Během následujícího dne se rozsah nekrotické kůže nezvýšil a došlo k určitému zlepšení vzhledu její nohy. To bylo považováno za důležité pokračovat v antikoagulační léčbě, a warfarin byl opatrně znovu, když INR klesla na 2,7, a pokračovala po dobu 5 měsíců. Během této doby došlo k podstatnému uzdravení postižených oblastí, ale zbytková nekrotická oblast nakonec vyžadovala chirurgickou excizi. Vyšetřování odhalilo přítomnost lupusového antikoagulancia.
- Zobrazit inline
- zobrazit vyskakovací okno
tabulka vyšetření trombofilie. Případy 1 a 2 měl důkazy o lupus antikoagulans, což dokládá delší zředí Russel viper venom time (DRVVT), která opraveny na přidání destičkového fosfolipidu (DRVVT(PN)). Případ 1 měl navíc zvýšené IgG antikardiolipinové protilátky a případ 3 snížení volného proteinu S. APCR = aktivovaná rezistence na protein C.
Případ 3
26-rok-stará žena, s anamnézou plicní embolie při dvou příležitostech, byl převeden z warfarinu na subkutánní nízkomolekulární heparin a kyselina acetylsalicylová, když otěhotněla. Studie trombofilie prokázaly pouze hraniční nedostatek volného proteinu S (tabulka). Byla porodena v 28. týdnu těhotenství císařským řezem kvůli plodu. Po porodu pokračoval heparin a warfarin znovu začal. Sedmého pooperačního dne, kdy byla její INR 3.1, vyvinula oblast extrémně jemného erytému na levém lýtku, obklopená modřinami. To bylo uznáno jako brzy nekróza kůže a ona byla okamžitě léčeni intravenózní nefrakcionovaný heparin, vitamin K a čerstvé zmrazené plazmy. Terapeutická heparinizace, zpočátku nefrakcionovaná, pak s nízkomolekulárním heparinem, pokračovala dva týdny, během nichž se její lýtko začalo hojit. Vzhledem k silné anamnéze žilního tromboembolického onemocnění byl warfarin znovu zaveden 15 dní po vzniku časné nekrózy. Denní dávka 3 mg byla podávána s pokračováním heparinu, dokud její INR nebyla v cílovém rozmezí. Jedenáct dní po opětovném zahájení léčby warfarinem byla INR 3,8 a heparin byl vysazen. Její lýtko se zahojilo bez trvalého poškození kůže.