AMA Journal of Ethics

In den letzten zehn Jahren tobte in der medizinischen, ethischen und rechtlichen Gemeinschaft eine Debatte über das Konzept der medizinischen Sinnlosigkeit. Trotz seiner Entstehung als dominierendes Diskussionsthema, insbesondere in Bezug auf die Pflege am Lebensende, ist das Konzept der medizinischen Sinnlosigkeit nicht neu. Ärzte zur Zeit von Hippokrates erkannten einige medizinische Bedingungen als unmöglich zu heilen und empfahlen keine weitere Behandlung für diese Patienten . Was die aktuelle facettenreiche Debatte befeuert hat, ist die Patientenrechtsbewegung und die Wahrnehmung, dass sich das Selbstbestimmungsrecht nicht nur auf die Verweigerung medizinischer Behandlungen erstreckt, sondern auch auf Forderungen nach Überbehandlung .

Die Patientenrechtsbewegung begann als Reaktion auf die Bevormundung von Ärzten, die Patienten einseitig überbehandelt und ihr Leben gegen ihren Willen oder den Wunsch ihrer Ersatzentscheidungsträger und Familienmitglieder verlängert haben. Die Wahrnehmung von ärztlicher Überbehandlung führte zu einer Reihe von Rechtsfällen, die vom Quinlan-Fall 1976 bis zum Cruzan-Fall 1990 reichten und Patienten oder ihren geeigneten Ersatzpersonen das gesetzliche Recht einräumten, eine medizinische Behandlung abzulehnen, selbst wenn dies zum Tod des Patienten führte. Trotz der Argumente des Arztes oder der Krankenhausverwaltung, dass die Behandlung angemessen sei, entschieden die Gerichte zugunsten des Rechts des Patienten, die Behandlung abzulehnen, und des Rechts des Patienten, die Behandlung zurückzuhalten, im Allgemeinen unter der Bedingung, dass es klare und überzeugende Beweise dafür gebe, dass der Patient eine lebenserhaltende Behandlung ablehnen würde, wenn er oder sie bei Bewusstsein und in der Lage wäre.

In den 1990er Jahren begannen Patienten und Patientensurrogate, Behandlungen zu fordern, von denen Ärzte glaubten, dass sie nicht im besten Interesse des Patienten waren, weil sie medizinisch sinnlos waren und eine unverantwortliche Verwaltung der Gesundheitsressourcen darstellten. In Rechtsfällen wie Wanglie im Jahr 1991 und Baby K im Jahr 1994 entschieden die Gerichte zugunsten des Rechts von Patienten oder ihren Leihmüttern, selbst solche medizinischen Behandlungen zu beantragen, von denen Ärzte glaubten, dass sie keinen medizinischen Nutzen erhalten würden . Was für die Richter in diesen Fällen problematisch war, war der Mangel an beruflichen oder institutionellen Richtlinien zur medizinischen Sinnlosigkeit, anhand derer sie die Einhaltung oder Nichteinhaltung durch Ärzte und Krankenhäuser beurteilen konnten . Diese komplexen Fälle haben die Bühne für die gegenwärtige Debatte über medizinische Sinnlosigkeit bereitet, in der Patientenautonomie gegen ärztlichen Nutzen und die Zuweisung sozialer Ressourcen gestellt wird.

Patienten und Leihmütter führen das ethische Argument an, dass sie, wenn sie das Recht haben, bestimmte medizinische Behandlungen aufgrund ihres besten Interesses abzulehnen oder einzustellen, das Recht haben, bestimmte medizinische Behandlungen auf derselben Grundlage zu beantragen. Ärzte argumentieren, dass viele der angeforderten Interventionen sowohl für den Patienten belastend als auch medizinisch unangemessen sind, da sie nicht die gewünschte physiologische Wirkung erzielen und zu einer Fehlallokation medizinischer Ressourcen führen. Obwohl die Bereitstellung dieser Behandlungen die berufliche Integrität der Ärzte beeinträchtigen kann, fühlen sich viele gezwungen, den Wünschen des Patienten oder der Leihmutter nachzukommen, weil sie glauben, dass die Gesellschaft die Bereitstellung solcher Interventionen vorgeschrieben hat, es sei denn, es besteht eine Vereinbarung, sie zurückzuhalten . Die allgegenwärtige Angst vor Rechtsstreitigkeiten hat diese Debatte nicht nur angeheizt, sondern auch das Fundament der Beziehung zwischen Patient und Arzt in Gefahr gebracht.

Die Position der absoluten Patientenautonomie ignoriert die Tatsache, dass ein etablierter „Best Interest“ -Standard sowohl eine Verbundenheit des Patienten mit Familie und Arzt als auch einen Kommunikationsprozess voraussetzt, der es Surrogaten ermöglicht, objektive, gemeinschaftsbasierte Best Interest-Standards zu berücksichtigen . Eine Lösung dieser Bedenken muss sowohl die traditionelle arztgesteuerte Überbehandlung als auch die jüngste Patienten- und Patientensurrogatgesteuerte Überbehandlung vermeiden, indem Patienten- / Ersatzrechte mit ärztlichen / gesellschaftlichen Rechten in Einklang gebracht werden . Aus ethischer und rechtlicher Sicht besteht eine Möglichkeit, dieses Gleichgewicht zu fördern, darin, von Fall zu Fall einen prozessbasierten Ansatz auf Vergeblichkeitsbestimmungen anzuwenden. Das Ziel eines prozessorientierten Ansatzes wäre eine medizinische Vergeblichkeitspolitik, die das Selbstbestimmungsrecht des Patienten, das Recht des Arztes auf berufliche Integrität und das Interesse der Gesellschaft an einer gerechten Verteilung der medizinischen Ressourcen schützt und in der moralischen Tradition der Förderung und Verteidigung der Menschenwürde fest verwurzelt ist.

Rechtliche Implikationen

Vielleicht ist eine der größten Herausforderungen bei der Umsetzung einer Vergeblichkeitspolitik die Anerkennung durch Ärzte und Gesundheitseinrichtungen, dass die Annahme einer solchen Politik die Gefahr von Rechtsstreitigkeiten mit sich bringt. Texas übernahm die Führung bei der Behandlung des Problems der medizinischen Sinnlosigkeit sowohl aus medizinischer als auch aus rechtlicher Sicht.

Im Jahr 1999 kombinierte die texanische Gesetzgebung drei bereits bestehende Gesetze, die die Behandlung am Lebensende regeln, zu einem einzigen Gesetz, dem Texas ‚Advance Directives Act. Mit diesem Gesetz wurde ein rechtlich sanktioniertes außergerichtliches Verfahren zur Beilegung von Streitigkeiten über Entscheidungen am Lebensende eingeführt. Dieser Mechanismus zur Streitbeilegung kann als Reaktion auf eine Ersatz-, Patientenverfügungs- oder ärztliche Vollmachtsanfrage verwendet werden, um entweder „alles zu tun“ oder „die gesamte Behandlung abzubrechen“, wenn der Arzt sich ethisch nicht in der Lage fühlt, einer der beiden Anfragen zuzustimmen .

Das texanische Gesetz wurde zu einem Modell für andere Staaten und für einzelne Krankenhäuser, die Änderungen der gesetzlichen Vorschriften und der institutionellen Richtlinien in Bezug auf Behandlungsentscheidungen am Lebensende vornehmen wollten. Vergeblichkeitspolitik ist eine relativ neue Initiative im Gesundheitswesen, und es bestand Unsicherheit darüber, wie die Gerichte reagieren würden, wenn sie mit einem Fall „vergeblicher Behandlung“ konfrontiert würden.

Das texanische Gesetz wurde im März 2005 getestet, als Sun Hudson, geboren mit thanatophorischer Dysplasie, einer typisch tödlichen Form von angeborenem Zwergwuchs, gegen den Willen seiner Mutter Wanda Hudson aus einem Atemschlauch entfernt wurde. Der Atemschlauch wurde gemäß Kapitel 166 des Texas Health and Safety Code, dem Advance Directive Act, entfernt . Nach diesem Gesetz wurde die Empfehlung des Arztes, die Unterstützung zurückzuziehen, von der Ethikkommission des Texas Children’s Hospital bestätigt. Obwohl es nach dem Gesetz nicht erforderlich ist, hat das Texas Children’s Hospital den zusätzlichen Schritt unternommen, einen Richter dazu zu bringen, über seine Entscheidung zu entscheiden. Der Richter stellte fest, dass das Gesetz das Krankenhaus ermächtigte, die Lebenserhaltung wegen des Einspruchs der Mutter des Babys zurückzuziehen.

Wanda Hudson erhielt 10 Tage nach Erhalt der schriftlichen Mitteilung Zeit, um eine neue Einrichtung für Sun zu finden, wenn sie mit der Krankenhausentscheidung nicht einverstanden war, aber keine andere Einrichtung finden konnte. Das Texas Children’s Hospital erklärte, es habe versucht, Kontakt aufzunehmen 40 Einrichtungen, aber es, auch, konnte keine finden, die bereit war, den Jungen aufzunehmen.

Am 15.März 2005 sedierten Ärzte des Texas Children’s Hospital Sun zu Palliationszwecken und entfernten den Atemschlauch; er starb innerhalb einer Minute . Dies war das erste Mal, dass ein Krankenhaus in den Vereinigten Staaten die Entfernung der lebenserhaltenden Unterstützung gegen den Willen des gesetzlichen Vormunds erlaubt hatte, und es wurde zu einem Präzedenzfall, der dazu beitragen sollte, die Angst von Ärzten und Krankenhausverwaltern vor der Berufung auf eine medizinische Sinnlosigkeit zu lindern Politik in zukünftigen Fällen. Es scheint, dass das Gericht im besten Interesse des Patienten gehandelt hat — von dem die Ärzte sagten, er würde mit Sicherheit sterben und höchstwahrscheinlich vorher leiden —, indem es einen prozessbasierten Ansatz verfolgte.

Eines der Ziele bei der Umsetzung einer Vergeblichkeitspolitik besteht darin, die Kommunikation zwischen dem Patienten oder der Leihmutter und dem Gesundheitspersonal zu erleichtern, damit alle Parteien eine akzeptable Einigung über die vorgeschlagene Behandlung erzielen können. Wenn zwischen dem Arzt oder dem Krankenhaus und dem Patienten oder der Leihmutter keine Einigung erzielt wird, kann jede Partei eine einstweilige Verfügung bei den Gerichten beantragen, oder der Patient / die Leihmutter kann eine Klage wegen Behandlungsfehlers einreichen.

Ärzte sind besonders gegen Rechtsstreitigkeiten. Der Arzt, der einen Kunstfehleranspruch verliert, riskiert eine Schädigung seines beruflichen Rufs und die Möglichkeit einer Erhöhung der Prämien für die Zahlung von Kunstfehlern. Vielleicht noch gefürchteter ist jedoch der Bericht, der bei der National Practitioner Data Bank eingereicht wird und bestätigt, dass der Arzt eine Klage wegen medizinischen Fehlverhaltens verloren hat . Ein Datenbankbericht folgt dem Arzt für den Rest seiner Karriere, da alle Krankenhäuser beauftragt sind, die Datenbank regelmäßig abzufragen. Selbst der Arzt, der sich in einer beruflichen Fehlverhaltenshandlung durchsetzt, verbringt viel Zeit damit, sich zu verteidigen, indem er sich mit Anwälten trifft, Vernehmungen beantwortet, zur Ablagerung erscheint und vor Gericht aussagt. Offensichtlich wird dann allein die Androhung von Rechtsstreitigkeiten einige Ärzte davon abhalten, sich jemals auf eine Vergeblichkeitspolitik zu berufen.

Für diejenigen Ärzte, die bereit sind, Rechtsstreitigkeiten zu riskieren, um ihre berufliche Integrität zu wahren, bietet eine Vergeblichkeitspolitik rechtliche Vorteile. Obwohl eine Vergeblichkeitspolitik einen Arzt nicht von Rechtsstreitigkeiten isolieren wird, sollte es ihm oder ihr ermöglichen, eine starke Verteidigung in einem medizinischen Kunstfehler Anspruch zu bilden. In der Regel muss der Kläger, um sich in einer beruflichen Fehlverhaltensklage durchzusetzen, nachweisen, dass der Schaden, den er erlitten hat, darauf zurückzuführen ist, dass der Arzt gegen den Versorgungsstandard verstoßen hat. Die Umsetzung einer Vergeblichkeitspolitik erfordert den Konsens anderer Ärzte und anderer interdisziplinärer Ausschüsse innerhalb der Einrichtung, dass die vorgeschlagene Behandlung für den Patienten nicht vorteilhaft ist. Ein solcher Konsens unter den Ärzten kann dann als Beweismittel in Gerichtsverfahren vorgelegt werden, um nachzuweisen, dass der Versorgungsstandard nicht verletzt wurde.

Die Umsetzung einer Vergeblichkeitspolitik kann auch zu Unterlassungsansprüchen führen. Der Patient oder der Ersatz kann eine Klage einreichen, in der er ein Gericht auffordert, die „vergebliche“ Behandlung anzuordnen. Ebenso kann ein Arzt oder eine Institution das Gericht um eine Anordnung ersuchen, dass eine vergebliche Behandlung nicht eingeleitet oder, falls bereits eingeleitet, abgebrochen wird, wie im Fall Wanglie . Wenn der Arzt die Behandlung gemäß der Vergeblichkeitspolitik der Einrichtung zurückgehalten oder abgebrochen hat, kann das Gericht eher zu dem Schluss kommen, dass die Behandlung tatsächlich unangemessen ist.

Ethische Implikationen

Sinnlosigkeit ist definiert als „Unzulänglichkeit, ein Ergebnis zu erzielen oder ein erforderliches Ende herbeizuführen; Unwirksamkeit“ . Medizinisch kann das Konzept der „Sinnlosigkeit“ laut der American Medical Association „nicht sinnvoll definiert werden“ . Im Wesentlichen ist Sinnlosigkeit ein subjektives Urteil, aber eines, das realistisch unverzichtbar ist . Innerhalb der medizinischen Gemeinschaft besteht Konsens darüber, dass zu bestimmten Zeiten im Verlauf einer Krankheit einige Behandlungen medizinisch sinnlos sind; Der Konsens endet jedoch, wenn versucht wird, eine vollständig objektive und konkrete Definition zu formulieren. Infolgedessen wurde Sinnlosigkeit mit Interventionen verwechselt, die schädlich, unmöglich und ineffektiv sind. Die Unterscheidung der Sinnlosigkeit vom Konzept schädlicher und ineffektiver Interventionen hat zu einer gewissen Klarheit geführt. Im Allgemeinen ist eine medizinisch vergebliche Behandlung

eine Handlung, Intervention oder Prozedur, die in einem bestimmten Fall physiologisch wirksam sein könnte, aber dem Patienten nicht nützen kann, egal wie oft sie wiederholt wird. Eine vergebliche Behandlung ist nicht unbedingt unwirksam, aber wertlos, entweder weil die medizinische Maßnahme selbst vergeblich ist (unabhängig vom Zustand des Patienten) oder weil der Zustand des Patienten sie zwecklos macht .

Aber bis wir ein klareres Verständnis davon haben, was medizinische Sinnlosigkeit am Krankenbett bedeutet, wird es keine breite Übereinstimmung über Definitionen und Implikationen von Sinnlosigkeit im Allgemeinen geben .

Die Ethiker Baruch Brody und Amir Halevy haben vier Kategorien medizinischer Sinnlosigkeit unterschieden, die die Parameter für diese Debatte festlegen. Erstens gilt physiologische Sinnlosigkeit, auch bekannt als quantitative Sinnlosigkeit, für Behandlungen, die ihre beabsichtigte physiologische Wirkung nicht erreichen. Diese Bestimmungen basieren nicht auf vagen klinischen Eindrücken, sondern auf substanziellen Informationen über die Ergebnisse spezifischer Interventionen für verschiedene Kategorien von Krankheitszuständen. Die zweite Kategorie, imminent-demise Sinnlosigkeit, bezieht sich auf jene Fälle, in denen trotz der vorgeschlagenen Intervention, wird der Patient in sehr naher Zukunft sterben. (Dies wird manchmal ausgedrückt als „der Patient wird die Entlassung nicht überleben“, obwohl dies nicht wirklich dem Sterben in naher Zukunft entspricht.)

Brody und Halevy verwenden den dritten Begriff, lethal-condition futility, um jene Fälle zu beschreiben, in denen der Patient eine unheilbare Krankheit hat, die die Intervention nicht beeinflusst und die in nicht allzu ferner Zukunft (Wochen, vielleicht Monate, aber nicht Jahre) zum Tod führen wird, selbst wenn die Intervention eingesetzt wird. Die vierte Kategorie, qualitative Sinnlosigkeit, bezieht sich auf Fälle, in denen ein Eingriff nicht zu einer akzeptablen Lebensqualität für den Patienten führt . Wenn eine Behandlung als qualitativ vergeblich beurteilt wird, wird behauptet, dass die Behandlung zwar eine Wirkung erzielen kann, die Wirkung sich jedoch aus Sicht des Patienten nicht lohnt .

Medizinisch bleibt ein Konsens über die klinischen Merkmale der medizinischen Sinnlosigkeit schwer fassbar. Ronald Cranfords Schlussfolgerung ist repräsentativ: „Was auch immer Vergeblichkeit bedeutet, es scheint offensichtlich, dass dies kein diskretes klinisches Konzept mit einer scharfen Abgrenzung zwischen vergeblicher und nicht vergeblicher Behandlung ist“ . Die vier Kategorien von Brody und Halevy betonen, dass Entscheidungen über medizinische Sinnlosigkeit von Fall zu Fall getroffen werden müssen und sowohl eine inhaltliche Komponente als auch eine Rolle für Patienten- und Ersatzeingaben umfassen müssen. Die Bestimmung, ob eine medizinische Behandlung sinnlos ist, hängt im Wesentlichen davon ab, ob sie den Test des Nutzens besteht; Das heißt, wird diese Behandlung im „besten Interesse“ des Patienten sein? Der Benefiztest ist komplex, da die Bestimmung, ob eine medizinische Behandlung vorteilhaft oder belastend, verhältnismäßig oder unverhältnismäßig, angemessen oder unangemessen ist, Werturteile sowohl des Patienten als auch des Arztes beinhaltet.

Die katholische Perspektive

Die Debatte um die medizinische Sinnlosigkeit ist im Grunde ein Konflikt zwischen der Achtung der Patientenautonomie einerseits und der ärztlichen Wohltätigkeit und Verteilungsgerechtigkeit andererseits. Bei der Suche nach einem Gleichgewicht zwischen den Werten und Zielen des Patienten und den Werten und Zielen der Medizin kann die individuelle Autonomie nicht so wichtig sein, dass das Prinzip der Wohltätigkeit zerstört und die gerechte Verteilung der medizinischen Ressourcen in der Gesellschaft übersehen wird. Um das Gleichgewicht zu finden, müssen Ärzte einen Konsens darüber erzielen, was eine angemessene medizinische Behandlung darstellt, und Patienten und Leihmütter müssen ihre Selbstvertretung auf das beschränken, was für alle fair und gerecht ist . Die vernünftige Behandlungsentscheidung muss sich auf das Wohl des Patienten konzentrieren, ohne zu übersehen, dass jeder Einzelne auch Mitglied der Gesellschaft ist. Wenn ein Arzt nach sorgfältiger Prüfung des medizinischen Status, der Werte und Ziele des Patienten der Ansicht ist, dass eine bestimmte medizinische Behandlung sinnlos ist, weil sie gegen die Grundsätze der Wohltätigkeit und Gerechtigkeit verstößt, ist der Arzt ethisch und beruflich verpflichtet, sich der Verabreichung dieser Behandlung zu widersetzen. Die Rechtfertigung medizinischer Behandlungen auf der Grundlage der Abwägung von Nutzen und Lasten und der angemessenen Verwendung medizinischer Ressourcen ist fest in der katholischen moralischen Tradition der Unterscheidung zwischen ordentlichen und außerordentlichen Mitteln verwurzelt.

Verschiedene kirchliche Dokumente von Veritatis Splendor über die Achtung der Würde des Sterbenden durch die Päpstliche Akademie des Lebens bis hin zu Evangelium Vita machen deutlich, dass die individuelle Autonomie kein absolutes ist. Papst Johannes Paul II. wandte dieses Prinzip in Evangelium Vita auf medizinische Behandlungen an, als er erklärte: „Sicherlich gibt es eine moralische Verpflichtung, für sich selbst zu sorgen und sich pflegen zu lassen, aber diese Pflicht muss die konkreten Umstände berücksichtigen. Es muss festgestellt werden, ob die verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten objektiv in einem angemessenen Verhältnis zu den Aussichten auf Besserung stehen“ .

Die katholische Tradition behauptet, dass eine medizinische Intervention, wenn sie als gewöhnlich beurteilt wird, als moralisch obligatorisch angesehen wird. Wenn außergewöhnlich, ist es moralisch optional. Es gilt als gewöhnlich, wenn es eine vernünftige Hoffnung auf Nutzen für den Patienten bietet und ohne übermäßige Unannehmlichkeiten, einschließlich Risiko, Schmerzen und Kosten, verwendet werden kann. Wenn es keine vernünftige Hoffnung oder keinen vernünftigen Nutzen bietet oder übermäßig belastend ist, ist es außergewöhnlich .

Pius XII. hat die Unterscheidung zwischen gewöhnlichen und außergewöhnlichen Mitteln weiter präzisiert, als er erklärte, dass „wir moralisch verpflichtet sind, nur gewöhnliche Mittel einzusetzen, um Leben und Gesundheit zu erhalten — je nach den Umständen von Personen, Orten, Zeiten und Kultur —, dh Mittel, die keine schwere Belastung für sich selbst oder einen anderen darstellen“ . Pius XII. stützt die Unterscheidung zwischen gewöhnlichen und außergewöhnlichen Mitteln auf die Idee, dass das menschliche Leben ein grundlegendes Gut ist, aber ein Gut, das genau als notwendige Voraussetzung für die Existenz anderer Werte bewahrt werden muss. Man muss die Umstände einer bestimmten Situation untersuchen, zu denen Kostenfaktoren und die Zuweisung von Ressourcen gehören, da diese Umstände das Gleichgewicht zwischen dem Leben und diesen anderen Werten bestimmen. Aufgrund der Ungenauigkeit der Begriffe gewöhnlich und außergewöhnlich und der raschen Fortschritte in Medizin und Technologie spricht die katholische Kirche jetzt von verhältnismäßigen und unverhältnismäßigen Mitteln. Bei der Feststellung, ob eine medizinische Behandlung nützlich und verhältnismäßig ist, kommt die Kongregation für die Glaubenslehre in der Erklärung zur Euthanasie zu dem Schluss, dass,

… es wird möglich sein, ein richtiges Urteil über die Mittel zu fällen, indem man die Art der verwendeten Behandlung, ihren Grad an Komplexität oder Risiko, ihre Kosten und Verwendungsmöglichkeiten untersucht und diese Elemente mit dem zu erwartenden Ergebnis vergleicht, wobei der Zustand des Kranken und seine physischen und moralischen Ressourcen berücksichtigt werden .

Diese Aussage, die in der katholischen Tradition verwurzelt ist, gibt Ärzten die ethische Rechtfertigung, medizinische Behandlungen abzulehnen, wenn sie für den Patienten entweder schwer belastend oder medizinisch sinnlos sind.

Katholische Krankenhäuser sind aufgerufen, die Heilmission Christi anzunehmen, was bedeutet, dass sie den Patienten die Behandlungen anbieten müssen, die für sie von Vorteil sind. Diese Behandlungen sollten ihre Gesundheit wiederherstellen, sie heilen, wenn möglich, Schmerzen und Leiden lindern, Komfortpflege bieten und die Lebensqualität verbessern. Der Test der Wohltätigkeit ist, ob Ärzte diese Ziele erreichen können oder nicht, nicht nur irgendwelche Ziele oder Interessen . Eine prozessbasierte Vergeblichkeitspolitik wird Ärzten dabei helfen, Patienten medizinische Behandlungen anzubieten, die in ihrem besten Interesse sind, eine verantwortungsvolle Verwaltung der Gesundheitsressourcen fördern und den Gerichten einen fairen Standard für die Beurteilung dieser Fälle bieten.