Ambulant erworbene Lungenentzündung bei Rauchern / Archivos de Bronconeumología

Die nachteiligen Auswirkungen des Tabakrauchens machen es zu einem der wichtigsten Risikofaktoren für schwere chronische Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen. In einigen von ihnen kann der Tabakkonsum die Prognose verschlechtern, während für andere ein klarer kausaler Zusammenhang besteht.

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und Lungenkrebs gehören zu den häufigsten rauchbedingten Erkrankungen, aber es gibt auch Hinweise darauf, dass Rauchen mit Krankheiten wie Asthma, interstitiellen und allergischen Erkrankungen und Lungeninfektionen in Verbindung gebracht wird.1 In der Tat sind die Atemwege ständig Mikroorganismen ausgesetzt, aber die gesunde Lunge verfügt über ausreichende Abwehrmechanismen, um eine mikrobielle Invasion zu verhindern (effektive mukoziliäre Clearance, Integrität der Epithelbarriere, Alveolarmakrophagen, die eindringende Mikroorganismen erkennen und phagozytieren). Jedes Versagen dieser Mechanismen kann dazu führen, dass sich Mikroorganismen auf den Bronchialbaum ausbreiten und eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP) auslösen, die in Industrieländern nach wie vor eine Hauptursache für Morbidität und Mortalität darstellt. In der allgemeinen erwachsenen Bevölkerung variiert die jährliche Inzidenz von CAP zwischen 1, 6 und 13, 4 Fällen pro 1000 Einwohner mit einer Krankenhausaufenthaltsrate zwischen 22 und 51% und einer Sterblichkeitsrate von 3% -24%2-4 Das hat sich in den letzten Jahren trotz der ergriffenen Präventionsmaßnahmen nicht geändert.5

Rauchen und Lungenentzündung

Der wichtigste Risikofaktor für CAP ist das Alter. So sehr, dass sich die Inzidenz verdreifacht oder vervierfacht, wenn das Alter >65 Jahre beträgt.2 Der Grund ist unklar, es können jedoch mehrere Faktoren eine Rolle spielen, die mit der Immunseneszenz aufgrund einer (angeborenen und adaptiven) Schwäche des Immunsystems, einem erhöhten asymptomatischen Risiko in dieser Altersgruppe6 oder der Konvergenz anderer Risikofaktoren zusammenhängen (RF), die bei jüngeren Menschen keine statistische Signifikanz erlangen, aber in älteren Altersgruppen im Mittelpunkt stehen, möglicherweise aufgrund eines additiven Effekts. Einer dieser Faktoren kann das Tabakrauchen sein, die Hauptursache für COPD, die wiederum eine der Hauptursachen für CAP ist. Daher ist es oft schwierig, das spezifische Gewicht des Rauchens bei der Entwicklung von CAP zu bestimmen, insbesondere wenn man bedenkt, dass Rauchen mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status, schlechter Ernährung, erhöhtem Alkoholkonsum und verminderter körperlicher Aktivität verbunden ist, die auch RFs für Atemwegsinfektionen sind.7 Dennoch sind jetzt genügend Studien verfügbar, die statistische Analysen mit logistischen Regressionsmodellen verwenden, um die Differenzierung von Störfaktoren zu ermöglichen, was zeigt, dass Tabakrauchen an sich das Risiko einer Lungenentzündung erhöht. In diesem Zusammenhang wurde eine bevölkerungsbasierte Studie2,3 veröffentlicht, die ein erhöhtes CAP-Risiko bei Rauchern nachwies, das auch in direktem Zusammenhang mit der Dauer des Tabakkonsums und der Anzahl der konsumierten Zigaretten stand. Gleichzeitig wurde gezeigt, dass dieses Risiko verschwindet, wenn Raucher aufhören. Tatsächlich sinkt das Risiko nach 5 Jahren um 50%.3 Wenn wir außerdem bedenken, dass eines der Kriterien für die Kausalität zwischen zwei Faktoren die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist, verstärkt der Anstieg des Risikos, der mit einer Zunahme der Intensität des Konsums und der Gesamtmenge des konsumierten Tabaks verbunden ist, die Vorstellung, dass Tabakrauchen ein direkter Verursacher von CAP ist. Andererseits wissen wir, dass Tabakrauchen morphologische Veränderungen im Epithel der Bronchialschleimhaut mit Verlust von Zilien, Hypertrophie der Schleimdrüsen und vermehrten Becherzellen verursacht, die das Vorhandensein und die Ausbreitung von Mikroben im Bronchialbaum begünstigen können. In den Atemwegen wird eine Entzündungsreaktion ausgelöst, die eine Aktivierung von Makrophagen und Neutrophilen verursacht, die Proteasen freisetzt. Oxidativer Stress und Zytokinfreisetzung werden ausgelöst, was sowohl zu einer angeborenen als auch zu einer adaptiven Immunantwort führt.8-14 Dies kann wiederum das Bronchialschleimhautepithel empfindlicher für die entzündliche Aggression der Infektion selbst machen.15-17 Darüber hinaus ist jetzt bekannt, dass Tabakrauchen einige der Schlüsselfunktionen der angeborenen und adaptiven Reaktion hemmt, einschließlich der Reaktion von zwei Toll-like-Rezeptoren (TLR2),18 Kernfaktor kappaB (NF-kB),8 CD4-Lymphozytenproliferation (LTCD4),12,19 Reifung von dendritischen Zellen,10 und Opsonisierungs- und Phagozytosekapazitäten.20 Somit kann Tabakrauchen die Immunität gegen Infektionen verändern, die Modulation der intra- und interzellulären Signalisierung von Epithel- und Immunzellen beeinflussen und die Aktivierung wichtiger Elemente der angeborenen und adaptiven Immunantwort unterdrücken.17,21 Die Tatsache, dass Tabakrauchen die Anfälligkeit für bakterielle Infektionen erhöht, ist gut belegt.22,23

Passivrauchen und Lungenentzündung

Passivrauchen gilt als großes epidemiologisches Problem. Im Jahr 2004 ergab eine internationale Studie mit 192 Ländern, dass 40% der Kinder, 33% der männlichen Nichtraucher und 35% der weiblichen Nichtraucher Passivraucher waren.24 Es gab große geografische Unterschiede, die durch die verschiedenen Stadien der Tabakrauchepidemie im untersuchten Land erklärt werden konnten, da das Passivrauchen in direktem Zusammenhang mit den Raten des aktiven Rauchens steht. Im Jahr 2005 schätzten Prävalenzdaten in Spanien, dass etwa 50% der Erwachsenen Passivrauch ausgesetzt waren.25 Später wurden, wie in den meisten Industrieländern, Gesetze zur Regulierung des Tabakrauchens an öffentlichen Orten eingeführt. Dies hat die Exposition gegenüber Tabakrauch um etwa 20% bis 25% reduziert, da der Konsum an öffentlichen Orten und am Arbeitsplatz, jedoch nicht zu Hause, zurückgegangen ist. Dementsprechend hat in den letzten Jahren das Interesse am Verständnis der Auswirkungen des passiven Tabakrauchens zugenommen, und einige Studien legen nahe, dass dies auch ein höheres Risiko für Atemwegsinfektionen sowohl bei Kindern rauchender Eltern als auch bei Erwachsenen mit sich bringen könnte(26,27).28,29 Es hat sich auch gezeigt, dass das Rauchen zu Hause ein wichtiger Prädiktor für den Gesundheitsverlust bei älteren Menschen mit CAP ist.30 Tatsächlich können durch Tabakrauch verursachte Läsionen im respiratorischen Epithel, im Bindegewebe und im vaskulären Endothel der Lunge bereits bei niedrigen Rauchkonzentrationen auftreten,31 was die Annahme stützt, dass die Exposition gegenüber Tabakrauch ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von CAP bei Passivrauchern sein könnte.

Zwei separate fallkontrollierte, 32 populationsbasierte Studien haben auch gezeigt, dass Passivrauchen ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Pneumokokken-Bakteriämie bei immunkompetenten Erwachsenen ist, was zu einer Odds Ratio (OR) von 2 führt.6 und zurechenbares Risiko (AR) von 31% bei Probanden im Alter von 28,33 und ODER 2,2 und AR 13% bei Personen über 65 Jahren.28,32

Rauchen und Pneumokokken-Pneumonie

Der häufigste Erreger von CAP, unabhängig von Pflegegrad und Schweregrad, ist Streptococcus pneumoniae. Es hat sich auch gezeigt, dass dies der Wirkstoff ist, der am häufigsten mit dem Rauchen in Verbindung gebracht wird, insbesondere bei Patienten mit COPD. Eine In-vitro-Studie hat eine erhöhte Adhärenz von S. pneumoniae an die Epithelzellen in der Mundhöhle von Rauchern gezeigt,34 die bis zu drei Jahre nach Raucherentwöhnung bestehen bleiben. Dies kann zu einer stärkeren oropharyngealen Kolonisation führen und zu einer größeren Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von CAP führen.

Rauchen wurde auch mit einer invasiven Pneumokokkenerkrankung (IPD) in Verbindung gebracht, die in etwa 80% der Fälle auf eine Lungenentzündung zurückzuführen ist.35 Dieser Zusammenhang wurde in einer Studie von Pastor et al. 1995 mit einem OR von 2, 6 bei Rauchern zwischen 24 und 64 Jahren und einem OR von 2, 2 bei Rauchern über 65 Jahren. Das zurechenbare Risiko (AR) betrug in der ersten Gruppe 31% und in der zweiten Gruppe 13%.3 Eine weitere populationsbasierte, fallkontrollierte Studie28 hob auch hervor, dass Rauchen die größte unabhängige Ursache für IPD bei immunkompetenten Erwachsenen ist, mit einem OR = 4,1 bei aktuellen Rauchern (AR 51%). Darüber hinaus gibt es einen Dosis-Wirkungs-Effekt, und die Raucherentwöhnung reduziert das Risiko nach 10 Jahren dramatisch, wenn es dem von Nichtrauchern entspricht.

Die besondere Beziehung des aktiven Rauchens mit Pneumokokken wurde durch einige Studien gezeigt, die tabakinduzierte Veränderungen der Clearance und Phagozytose von S gezeigt haben. pneumoniae in der Lunge,36 und Hemmung der Antipneumokokkenaktivität einiger antimikrobieller Peptide der angeborenen Immunität.37,38 Daher beeinträchtigt das Rauchen die Immunität gegen Infektionen, insbesondere gegen einige Mikroorganismen, einschließlich S. pneumoniae, und es scheint allgemein bekannt zu sein, dass aktives Rauchen das Risiko einer Lungenentzündung erhöht.

Die Information, ob aktive Raucher eine schlechtere CAP-Prognose haben, ist jedoch nicht so klar. Drei Längsschnittstudien39–41 mit großen Patientenkohorten ergaben eine höhere Mortalität bei Rauchern mit Lungenentzündung, während zwei Metaanalysen42,43 feststellten, dass Tabakrauchen die Prognose nicht beeinflusste. Zwei große retrospektive Serien, die die CAP-Mortalität in Bezug auf Tabakrauchen untersuchten, zeigten widersprüchliche Ergebnisse.44,45 Schließlich zeigte eine kürzlich durchgeführte Studie, dass Tabakrauchen ein unabhängiger Risikofaktor für einen septischen Schock bei Pneumokokken-Pneumonie ist,46 und eine andere epidemiologische Studie kam zu dem Schluss, dass Rauchen eine unabhängige Determinante für die Mortalität bei bakteriämischen Infektionen durch S. pneumoniae ist.47 In Anbetracht all dieser Daten können wir den Schluss ziehen, dass es Hinweise auf eine schlechtere Prognose der Pneumokokken-Pneumonie bei aktiven Rauchern gibt, während das Bild nicht so klar ist, wenn wir die Gesamtprognose unabhängig von der Ätiologie betrachten.

Rauchen und Legionella pneumophila Pneumonie

Weniger häufig, aber nicht weniger wichtig, ist CAP aufgrund von Legionella pneumophila. Die Inzidenz variiert je nach veröffentlichter Serie: Einige berichten über sporadische Fälle, während es in anderen Fällen der zweit- oder dritthäufigste Erreger ist. Dies hängt unter anderem von epidemiologischen Faktoren, der Vollständigkeit der verwendeten Diagnosemethode und dem Schweregrad der CAP ab. In populationsbasierten Studien repräsentiert L. pneumophila 1% -3% der diagnostizierten Mikroorganismen.48 Diese Art von CAP betrifft in der Regel junge Menschen, oft ohne Grunderkrankung.49 Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor bei diesen Probanden, da das Risiko für jede täglich konsumierte Zigarettenpackung um 121% erhöht werden kann, mit ODER von 3, 48,50 und bis zu 7, 49, wenn es bei Personen ohne Komorbiditäten analysiert wird. Dieses erhöhte Risiko wird auf die Schwierigkeit zurückgeführt, den Mikroorganismus aus dem Bronchialbaum auszurotten, aufgrund der Verschlechterung der Atemwegsschleimhaut und der durch Tabakrauchen verursachten beeinträchtigten Zilien, die je nach Immunstatus des Individuums den Eintritt und die anschließende Invasion der Alveolarmakrophagen erleichtern.

Rauchen und andere Risikofaktoren für eine in der Gemeinschaft erworbene Lungenentzündung

Tabakrauchen kann auch das Vorhandensein von Krankheiten begünstigen, die wiederum bekannte Risikofaktoren für eine Lungenentzündung sind, einschließlich:

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  Parodontalerkrankungen, die in direktem Zusammenhang mit der Entwicklung von CAP stehen.51 Es hat sich gezeigt, dass eine schlechtere Mundhygiene möglicherweise zu einer erhöhten Infektion der Atemwege führt.52,53 Darüber hinaus zeigen Raucher eine höhere subgingivale Bakterienbesiedlung als Nichtraucher, was in direktem Zusammenhang mit der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten steht. Dementsprechend weisen Raucher mit weniger als 10 Zigaretten / Tag eine Parodontitis zwischen 2, 5 und 6-mal häufiger auf als Nichtraucher (ODER 2, 79), während OR 5, 88 für Raucher >30 Zigaretten / Tag beträgt; ODER nimmt dramatisch ab, wenn die Gewohnheit beendet wird und nach 11 Jahren OR 1,15 erreichen kann.54

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  Virale Infektionen der oberen Atemwege. Infektionen der oberen Atemwege (URTI) sind ein Risikofaktor für CAP, unabhängig von anderen verwandten Faktoren,2,7 und Rauchen beeinflusst unabhängig das Vorhandensein einer früheren Virusinfektion. Blake et al.55 beobachteten in einer Kohorte von Soldaten, bei denen URTI diagnostiziert wurde, dass 22, 7% Raucher waren, gegenüber 16% Nichtrauchern (RR: 1, 5). Eine erhöhte Anfälligkeit für experimentelle Virusinfektionen wurde auch bei Rauchern beobachtet.56

Prävention

Gegenwärtig gibt es genügend wissenschaftliche Beweise dafür, dass aktives Tabakrauchen ein wichtiger Risikofaktor für CAP IST26,28,29,33; Es wirkt sich direkt und unabhängig auf das CAP-Risiko aus, kann aber auch indirekt chronische Bronchitis oder COPD verursachen, die wiederum anerkannte Risikofaktoren für CAP sind.7,33 Daher besteht eine der wichtigsten Möglichkeiten zur Verhinderung von GAP darin, in die Rauchgewohnheit einzugreifen und deren Beendigung zu empfehlen, wodurch das Risiko einer GAP nach fünf Jahren um 50% verringert werden kann.3 Darüber hinaus wurde jedes Jahr eine Verringerung der IPD um 14% beobachtet28, und nach 10 Jahren kann das IPD-Risiko das gleiche Niveau erreichen wie das von Nichtrauchern.

Andererseits wird gleichzeitig ein Pneumokokken-Impfstoff empfohlen. Tatsächlich schlagen die amerikanischen wissenschaftlichen Gesellschaften die Tabakentwöhnung in Kombination mit einem Pneumokokken-Impfstoff bei Patienten vor, die wegen CAP ins Krankenhaus eingeliefert wurden,57, und empfehlen den Pneumokokken-Impfstoff für aktive Raucher in der Bevölkerung im Alter zwischen 19 und 64 Jahren, unabhängig vom Vorhandensein von Begleiterkrankungen.58 Diese Empfehlung ist noch relevanter für aktive Raucher, bei denen im Vergleich zu ehemaligen Rauchern und Nichtrauchern geringere Influenza- und Pneumokokken-Immunisierungsraten beobachtet wurden.59

Derzeit sind zwei Arten von Impfstoffen verfügbar: der 23-wertige Polysaccharidimpfstoff und der 13-wertige konjugierte Impfstoff. Ersteres wird in Spanien seit 1999 angewendet, und in Studien, die nicht zur Beurteilung seiner Wirksamkeit entwickelt wurden, wurde eine Schutzwirkung festgestellt7,60 während klinische Studien zur Prüfung seiner Wirksamkeit gegen IPD keine solche Wirkung nachweisen und die Wirksamkeit gegen CAP im Allgemeinen nicht geschätzt werden kann.61 Daher wurde kürzlich eine Pneumokokken-Immunisierung mit dem 13-Valente-Konjugatimpfstoff empfohlen, der seit Oktober 2011 für Erwachsene in Europa und seit Juli 2012 in Spanien zugelassen ist.62 Der Hauptvorteil gegenüber ersterem besteht darin, dass es konjugiert eine T-abhängige Immunantwort induzieren kann, die eine bessere Immunantwort liefert und ein Immungedächtnis erzeugt.63 Darüber hinaus wurde beschrieben, dass es IgA-Reaktionen in der Schleimhaut erzeugt, wodurch die nasopharyngeale Kolonisation durch im Impfstoff dargestellte Serotypen verringert wird, wodurch der Infektionszyklus unterbrochen und eine Gruppenimmunität erzeugt wird.64 Darüber hinaus erreicht die Serotypabdeckung des 13-valenten Konjugatimpfstoffs bei gesunden Erwachsenen bis zu 82% der CAP-produzierenden Wirkstoffe.65 Daher scheint es klar zu sein, dass die Raucherpopulation als Ziel für Pneumokokken-Impfstrategien in Betracht gezogen werden sollte.66

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.