Atopische Keratokonjunktivitis

Austin Strohbehn, M3; Matthew Ward, MD; Anna Kitzmann, MD

8. März 2013

Hauptbeschwerde: Sehschwäche und starker Augenjucken.

Geschichte der gegenwärtigen Krankheit: Ein 52-jähriger kaukasischer Mann präsentiert sich der Hornhautklinik mit einer Hauptbeschwerde über Sehverlust. Zusätzlich zu seinem Sehverlust klagt er über juckende Augen und Schleimhautausfluss. Er berichtet auch über eine Geschichte von wachsenden und abnehmenden Ekzemen in den letzten zehn Jahren. Zwei Jahre vor diesem Besuch zeigte er ähnliche Symptome und wurde dreimal täglich in beiden Augen mit Medroxyprogesteron und Fluormethalon (FML) behandelt. Dieses medizinische Regime verbesserte seine Symptome. Leider setzte der Patient seine Augenverschreibung ab und ging nach dem ersten Besuch zur Nachsorge verloren.

Vergangene Augengeschichte: Unauffällig für Operationen oder Traumata.

Medizinische Geschichte: Geschichte des unkontrollierten Ekzems für das letzte Jahrzehnt.

Medikamente: Er verwendet künstliche Tränen nach Bedarf. Ansonsten nimmt er keine Medikamente oder andere Augentropfen ein.

Familiengeschichte: Vater mit Katarakt. Keine andere relevante Familiengeschichte.

Sozialgeschichte: Der Patient ist ein gewohnheitsmäßiger Raucher (1 Packung pro Tag).

Augenuntersuchung:

• Sehschärfe, mit Korrektur:
• Rechtes Auge (OD): 20/60-1
• Linkes Auge (OS): 20/70-1
• Extraokulare Motilität: Voll, beide Augen (OU)
• Pupillen: Zügige Verengung von 5 mm im Dunkeln auf 3 mm im Licht. Kein relativer afferenter Pupillendefekt.
• >Gesichtsfelder: Voll OU.
• Augeninnendruck: OD – 13 mmHg; OS – 12 mmHg
• Spaltlampenuntersuchung:
• Deckel: Hypertrophie, Hyperpigmentierung und Erythem der Deckelhaut. Narbiges Ektropium des unteren Lides. Nahe gesamte Unterlidmadarose mit gerolltem vernarbtem Lidrand (Abbildungen 1C und D).
• Bindehaut / Sklera: Fornix-Verkürzung und Symblepharon der Bindehaut mit 2 + diffuser Injektion, deutlicher sichtbar (Abbildung 1E).
• Hornhaut: Nahezu vollständige Konjunktivalisierung der Hornhaut mit Trübung, die inferonasal in die Sehachse eintritt (Abbildungen 1C und D).
• Vorderkammer: Tief und ruhig.
• Iris: Normal
• Linse: 2 + Kernsklerose und 2+ posteriorer subkapsulärer Katarakt OU (Abbildung 1F).
• Untersuchung des erweiterten Fundus:
• Trübe Sicht auf den hinteren Pol aufgrund von Konjunktivalisierung und posteriorem subkapsulärem Katarakt, erscheint aber normal OU.

Abbildung 1. Klinische Anzeichen einer atopischen Keratokonjunktivitis.
A und B: Rechtes bzw. linkes Auge im Jahr 2010 mit periokulärem Ekzem und Hornhauttrübung. C und D: Rechtes bzw. linkes Auge im Jahr 2012 mit Fortschreiten der Krankheit; dichter Pannus, der in die Sichtachse eintritt. In: symblepharon. F: posteriorer subkapsulärer Katarakt, der mit atopischer Keratokonjunktivitis assoziiert sein kann.

Verlauf

Die Symptome von Juckreiz und Befunden von chronischer Konjunktivitis, Ekzem, Symblepharon, Pannus und posteriorem subkapsulärem Katarakt stimmen mit einer Diagnose einer atopischen Keratokonjunktivitis überein. Beim ersten Besuch des Patienten zwei Jahre zuvor war sein Zustand mäßig schwerwiegend (Abbildungen 1A und B). Er wurde mit niedrigpotenten topischen Kortikosteroiden (FML und Medroxyprogesteron) behandelt, was zu einer Verbesserung seiner Symptome führte. Er setzte diese Medikamente jedoch irgendwann ab, nachdem er zur Nachsorge verloren gegangen war. Leider ging seine Krankheit in den nächsten zwei Jahren rasant voran. Seine Symptome wurden so stark, dass er beschloss, zu einer Untersuchung zurückzukehren. Bei der Untersuchung zu diesem Zeitpunkt war die Bindehaut in die Sehachse eingetreten und seine Sehschärfe hatte signifikant abgenommen (Abbildungen 1C und D).

Diskussion

Die atopische Keratokonjunktivitis (AKC) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung des Auges, die vorwiegend zwischen den späten Teenagerjahren und dem fünften Lebensjahrzehnt auftritt. Es handelt sich um eine chronische, bilaterale Erkrankung, die mit geringer bis keiner saisonalen Korrelation (im Gegensatz zur Frühlingskeratokonjunktivitis) zurückfällt und zurückgeht. Atopische Dermatitis ist in 95% der Fälle und Asthma in 87% der Fälle vorhanden. Die Inzidenz von AKC steigt mit einer Familienanamnese atopischer Erkrankungen. Das Hauptsymptom ist Augenjucken. Schleimhautausfluss und Reißen sind weitere häufige Symptome. Periokuläres Ekzem ist fast immer vorhanden. Diese Manifestationen umfassen Hypertrophie, Krustenbildung, Vernarbung, Ektropium und Madarose. Konjunktivitis der palpebralen, bulbären und limbalen Bindehaut ist in unterschiedlichem Maße vorhanden. Die palpebrale Konjunktivitis ist durch Mikropapillen der tarsalen Bindehaut gekennzeichnet – hauptsächlich des unteren Augenlids. Bulbäre Konjunktivitis umfasst Hypertrophie der Bindehaut mit überschüssigem Schleim. Symblepharon, Adhäsion der palpebralen Bindehaut an der bulbären Bindehaut, tritt in etwa 20% der Fälle auf. Eine Hornhautneovaskularisation im Zusammenhang mit einem Stammzellmangel tritt in etwa 60% der Fälle auf. Hornhautgeschwüre und -erosionen sind aufgrund der schlechten Epitheladhäsion häufiger und prädisponieren für eine infektiöse Keratitis, die das Hornhautstroma dauerhaft vernarben und / oder zu einer Hornhautperforation führen kann. Posteriore subkapsuläre Katarakte sind bei diesen Patienten ebenfalls häufig.

Die Pathogenese der atopischen Keratokonjunktivitis ist nicht vollständig geklärt. In einfachen Worten, die Krankheit entsteht durch eine Störung des adaptiven Immunsystems bei prädisponierten Personen. Bei der Biopsie des Bindehautepithels liegt eine Beimischung von Mastzellen, Th1-T-Zellen, Th2-T-Zellen und Eosinophilen vor. Dies hilft bei der Diagnose. Die Diagnose von AKC wird jedoch klinisch gestellt, basierend auf einer Vorgeschichte von Atopie und der Augenuntersuchung.

Behandlung

Die Behandlung der atopischen Keratokonjunktivitis zielt darauf ab, die Entzündungsreaktion zu verringern und die Symptome zu kontrollieren. Die Mehrzahl der Fälle wird gemeinsam mit einem Allergologen oder Dermatologen behandelt, um die systemische Therapie zu beraten und zu verfolgen. Bei frühen Erkrankungen kann eine konservative Behandlung mit kombinierten topischen Mastzellstabilisatoren und Antihistamintropfen, Gleitmitteln, kalten Kompressen und oralen Antihistaminika die Augenerkrankung unter Kontrolle halten. In fortgeschrittenen Fällen ist jedoch eine zusätzliche pharmakologische Therapie erforderlich. Die pharmakologische Therapie für diese Fälle umfasst topische Kortikosteroid-Tropfen, Cyclosporin-Tropfen oder Tacrolimus-Salbe auf die Augenlidhaut. Wenn topische Behandlungen keine Remission hervorrufen, sind orales Prednison, Tacrolimus oder Cyclosporin die nächsten Behandlungsoptionen. Diese sind auch nützlich für dermatologische Manifestationen der Krankheit. Da T-Zellen eine zentrale Rolle bei der Pathogenese dieser Krankheit spielen, sind Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus und Cyclosporin ein wirksamer Weg für eine steroidsparende Therapie sowohl bei topischen als auch bei systemischen Anwendungen. In den Endstadien der atopischen Keratokonjunktivitis, bei der ein Sehverlust aufgrund einer Hornhauttrübung aufgrund eines Stammzellmangels aufgetreten ist, kann die Boston-Keratoprothese zur visuellen Rehabilitation bei motivierten Patienten verwendet werden.

Diagnose: Atopische Keratokonjunktivitis

Differentialdiagnosen:

• Vernal keratoconjunctivitis
• Seasonal allergic conjunctivitis
• Perennial allergic conjunctivitis
• Giant papillary conjunctivitis
• Phlyctenular keratoconjunctivitis
• Toxic conjunctivitis

Vorgeschlagenes Zitierformat: Strobehn A, Ward M, Kitzmann A. Atopische Keratokonjunktivitis. EyeRounds.org . März 8, 2013; verfügbar von: http://www.EyeRounds.org/cases/167-atopic-keratoconjunctivitis.htm